1、高血压社区随访管理,唐新华 浙江省心脑血管病防治研究中心 2009年3月,高血压的社区管理实施步骤,一般分为5个步骤： 确定管理的目标人群 设定管理目标（包括近、中、远期目标） 制定切实可行的管理计划和实施方案 长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制） 阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差） 最终达到管理目标,内 容,随访管理的目的和意义 不同人群随访管理 随访的方式和技巧,随访管理的定义,随访俗称随诊，是医疗卫生部门为定期或不定期了解门诊或出院病人在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。 高血压社区防治成功的关键-规范化的随访,在于监测血压、心血管疾病危险因素及并存
2、的相关疾病的变化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下患者自我管理教育，不断鼓励患者改善生活方式，坚持降压治疗，提高患者生活质量，延长寿命,高血压社区随访管理的目的,高血压社区随访管理的意义,提高社区医生的专业水平和管理能力 提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展 提升社区卫生服务的内涵 降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。,内 容,随访管理的目的和意义 不同人群的随访管理 随访的方式和技巧,高血压社区随访管理对象,全人群管理（管理率要求达到80%）社区35岁（有条件的可15岁）及以上并常住半年以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群
3、患病人群管理（管理率要求达到80%）本社区全部或部分高血压患者。按照本地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数 管理的人群赿多，高血压社区防治的效果赿好！,高血压社区人群分类管理,一般人群 以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减少危险因素为主 。每年测量血压1次、接受健康教育1次 高危人群 以危险因素干预为主，掌握非药物干预的方法和技能。降低发生高血压的危险。每半年测量血压1次，接受面对面健康教育1次， 高血压人群 进行分级管理,不同人群健康教育内容,血压控制目标值,一般人群、高危人群 140/90 mmHg理想血压 120/80 mmHg 中青年高血压 140/90 mmHg
4、糖尿病或肾病患者 130/80 mmHg 肾功能不全伴蛋白尿 125/75 mmHg 老年高血压患者 150/90 mmHg,高血压的分级管理,1级高血压- 50%60% 2级高血压-15%20% 3级高血压-5%10% 为达到更大的高血压社区防治成本效益， 应对社区中高血压患者进行分级管理,高血压患者分级随访管理,随访内容 一级管理 二级管理 三级管理血压测量间隔时间 至少3个月 至少2个月 至少1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非物治疗和健康教育 全程 全程 全程 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高体重，计算BMI 6个月 3个月 3个月 检查血
5、脂 12年 1年 1年 检查空腹血糖 12年 1年 1年 检查尿常规 12年 1年 发现靶器官损害与 检查心电图 1-2年 1年 并存相关疾病视病 检查肾功能 12年 1年 性决定检查频度， 检查眼底 12年 2年 及时转诊 超声心动图检查 2年,高血压患者分级随访内容,高血压社区分级随访管理级别调整,每年根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级别进行管理。若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。,内 容,随访管理的目的和意义 不同人群随访的
6、内容和要求 随访的方式和技巧,随访管理方式（一）,门诊随访：利用患者就诊时实施个体化干预，并将随访内容及时填写高血压管理随访卡。 站点随访：通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等形式进行群体随访管理。 入户随访：对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的，可通过上门随访服务。 电话随访：电话询问方式进行随访。 网络随访：可通过管理网站，患者将自己的疾病信息录入，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。,随访管理方式（二）,- 随访干预方式 经费 效果 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 低 低-中 或上网阅读门诊或家访 高 高 ,随访管理的技巧,信息化管理的技巧 电话随访的技巧 个体化
7、目标管理技巧,人群分类管理 高血压分级、危险分层管理（年调整） 随访提醒 指导个体化危险因素干预 疾病干预质量监控 急性事件监控 及时查看工作信息（人群管理率、随访率）,信息化随访管理,电话随访技巧（一）- 电话干预的时间分配,谈话内容 预定时间 介绍与问候语 2分钟 确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟 确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟 完成评价 5分钟 设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟 预约下一次电话时间，说再见 2分钟总计 20分钟,电话随访干预的技巧（二）,电话随访前应设定好电话内容 第一次沟通最重要，不能只限20分钟，可达30分钟 熟练以后可以10-
8、15分钟完成 电话干预的好处：提高管理效率， 激发病人自我改善的欲望,高血压患者个体化目标管理,根据患者的现有疾病状况及并存疾病，设定疾病控制总目标。 把总目标分解成多个小目标，并逐步实施，最终达到总目标。,半年内使所管理的高血压人群血压达标,阶段性目标 :时间 知晓内容 服药率 控制率 第一个月 健康血压水平、个人理想血压值 第二个月 自身存在的高血压危险因素 60% 第三个月 所服用的药物是否属于降压药所服用降压药的种类， 80% 20% 第四个月 能够尝试对自身存在的至少1项危险因素进行行为或生活习惯调整知道所服降压药物的主要副作用 90% 40% 第五个月 至少1项危险因素程度正在下降
9、 90% 60% 第六个月 至少1项危险因素程度继续下降 90% 60%,高血压服药率的变化,n=867,%,随访例1,(N=867),DMaP后血压达标率从37%提升到77% 高血压三级患者基本没有,随访例2,药物服用对高血压患者血压的影响,经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况,经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况,随访例3,随访管理的成功关键,建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随访制度； 随访信息准确、及时收集及录入； 严格随访的质量管理； 及时总结随访干预的情况和结果，尽早纠正偏差；,谢谢大家,内 容,随访管理的目的和意义 不同人群随访的内容和要求 随访的方式和技巧 高
10、血压双向转诊的要求,处于 低危险 状态,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不同 的预 后,疾 病,高血压的发展过程,康 复,社区,社区,三级医院,高血压双向转诊的要求,基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以便有转诊需要的患者及时得到应有的转科医疗服务，避免延误病情 同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层医院，从而减轻患者的就医负担。,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者经济负担 最大限度地发挥基层医生和转科医生各自的优势和协同作用,由基层医院向上级医院转诊（一）,对于初诊高血压患者，有下列情况之一
11、者须考虑向 上级医院转诊： 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级以上 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况,由基层医院向上级医院转诊（二）,对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向 上级医院转诊：双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断 其他难以处理的情况,由基层医院向上级医院转诊（三）,对于随诊患者，有下列情况之一者向上级医院
12、转诊：规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意 血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制 血压波动很大，临床处理困难者 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应,由基层医院向上级医院转诊（四）,高血压急症和亚急症此类患者须就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%25%后尽快转诊。,由上级医院向基层医院转诊,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定,随访管理的定义,随访从
13、广义上讲是为达到某个目的或目标，对某种现象和事物的连续观察，在此过程中不断纠正偏差，最终实现某个目的或目标。,高血压社区人群分类管理,指血压140/90mmHg ，不伴有任何危险因素者 随访重点: 以健康教育为主，提高自我保护意识状况有否主动接受血压测量有否改变不良生活方式，如膳食合理、戒烟限酒、适量 运动、心理健康等有否收听广播、收视电视、阅读报纸等有关健康教育的专题信息 要求：血压每二年至少测量1次、接受面对面健康教育1次,高危人群,高危人群是指血压在正常高值（120-139/80-89mmHg）伴有危险因素1项及以上者。 随访内容重点: 危险因素下降的比例，如酗酒、血压偏高、超重、戒烟率
14、高脂肪高盐膳食等等 健康生活方式建立的状况,如运动、清淡膳食等 降低高血压的危险程度，如肥胖、血压等 要求：除一般人群的措施外，每1年至少测量血压1次、接受面对面健康教育1次,高血压人群,指血压140/90mmHg，包括原有高血压病史，近两周内仍服降压药，血压正常者根据高血压患者不同级别和伴有危险因素的多少，随访血压管理的内容、重点要求及目标有所不同。,高血压危险分层及处理原则,血压(mmHg)1 级 2 级 3 级SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或DBP 90-99 DBP100-109 DBP110,I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素,III
15、3个CVD危险因 素或靶器官损害 IV 并存相关疾病,其他CVD *危险因素和病史,低 危,*CVD: 心血管病,高血压患者分级随访内容（一）,初级要求,中级要求,高级要求,高血压患者分级随访内容（二）,血脂谱：包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇, 检测血脂：无血脂异常者每年一次，已存在血脂异常者参照血脂异常防治建议处理 检测空腹血糖：无空腹血糖异常者每年一次，已存在血糖异常者参照糖尿病防治建议处理,随访方式（一）,建立人群随访管理库：将基线调查获得数据录入http:，自动生成随访管理库，随时提示被随访对象进行随访的信息按人群分类随访的原则和随访内容定期随访，并将随
16、访所得的资料及时、准确录入数据库。,随访管理方式（三）,将随访结果，登记并及时录入随访数据库。让患者自己明白：建立保健手册，把手册交给患者，将每次测得血压、个体的危险因素、接受健康教育情况记录在册,直接观察（一）,直接观察是对被随访者进行观察、测量等，并记录客观数据。在随访中测量指标（BP、H、W）一般只要遵循操作规范，是不难实现其真实性的。 对于难以量化的信息又不适合进行定量研究的指标，只能进行分度或分级。如危险因素干预前后比较，食盐、吸烟、饮酒、脂肪摄入、运动量等，则要作相应量的示范比较（或以模具方式），然后认定减少与否再作记录。,直接观察（二）,模糊指标及量化指标认定的方法（主要与基线调
17、查时比较）： 吸烟：不吸/增加/减少/不变/戒烟/不清楚 _%，_支 饮酒：不饮/增加/减少/不变/戒酒/不清楚/白酒_两/d 啤酒_两/d 摄盐：增加/减少/不变/不清楚 小于6g _g/d 脂肪：增加/减少/不变/不清楚 _% 运动：一周_次/共_小时。 健康：听健康教育_次/阅读资料:有/无,直接观察（三）,危险因子分度或级别界定方法： 吸烟：指一生中至少吸过20包，或每日至少吸1支且连续至少3个月即“有”。“否”表示不吸或偶吸，也包括戒烟半年以上者 饮酒：“有”指每周至少喝1次酒。“否”表示不饮或戒酒半年以上者。如果偶尔在节假日喝少量酒均属“否” 吃盐多：指每日摄入量10g或常吃腌制品
18、或口味偏咸者（随访时需放有3g和5g盐的样本或啤酒瓶盖6g） 体育锻炼：“有”指每周至少3次运动，以每天参加运动30分钟计算1次，“运动”指快走、慢跑、骑车、游泳、打太极拳、跳舞、登山等有氧运动,面对面访视（一）,面对面访视是与被随访者直接交谈，围绕随访内容交谈愈详细，获得资料愈丰富 随访信息的正确性，则和随访者的认真程度、随访技术、学术视野以及被随访者的合作与否有关，交谈内容绝大部分是定性信息,面对面访视（二）,当面对面访视在没有控制环境的情况下, 被随访者的言行往往不完全按社区医生的思路来表达,所得信息比较零乱或存在大量无关信息,这就要靠随访者的业务素质来控制和把握 在随访中只能是启发性的交谈，不可掺入主观暗示或诱导的言行 有的被随访者也会主动迎合；还有被随访者存在感激情绪而不愿提供真实情况（面子效果），则往往会得出假象信息，是随访中的大忌,两种随访技巧的特点,直接观察和面对面访视获得的信息接近实际、真实、可靠， 其特点： 客观性-被随访者的言行较少掩饰，其心理活动的反映是真实的，较少出于礼貌做不真实的回答或由于紧张而反应不自然。 直观性-信息能够直接利用的。但有时可受被随访者表达能力和随访者的理解能力影响而使信息扭曲或损耗，应尽量消除。 广泛性-可以得到其他渠道难以获取的一些信息，如被随访者环境信息, 包括社区卫生服务水平等等。这些信息可以作为其他渠道的一种重要补充。,
