1、高血压病的治疗进展,据世界心脏联盟统计，在全世界范围内，每死亡3人，就有1个人的死因是心血管病症。80%死于心血管疾病的人来自于中低收入的国家和地区，而且这些国家和地区心血管疾病的死亡率随着肥胖症患者和吸烟人数的增加呈上升趋势。心血管疾病的死亡率显著高于包括癌症、艾滋病在内的其他疾病，其危害不受年龄、身份、地域的限制，并且已经逐渐升至为威胁人类健康的“第一杀手”。,在中国，每年大约有300万人死于心脑血管疾病，每天大约有7千人死于心脑血管疾病，每12秒就有1人死于心脑血管疾病。心脑血管疾病最重要的危险因素是血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病和肥胖。,一、概况,高血压病是一种独立的慢性病，是导致脑卒
2、中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏疾病的主要危险因素。根据新近结束的我国部分省份的流行病学调查资料，目前我国高血压的患病人数达2.0亿左右。患病率高达18.8%。随着我国经济的持续快速增长所出现的不健康生活方式（特别是饮食热量过剩、缺乏运动与超重或肥胖）可能是其主要原因之一。我国居民高血压的知晓率30.2%，治疗率24.7%和满意控制率6.1%，均非常低。,ESH/ESC血压分级,JNC 7 中血压的分类,血压分类 SBP mmHg DBP mmHg 正常 160 or 100,中国血压的分类,血压分类 SBP mmHg DBP mmHg 正常血压 180 or 110 单纯收缩期高血压 140
3、 and 90当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 以上标准适用于男、女任何年龄的成人。,ESH/ESC指南用于量化判断预后的危险分层 （10年心血管病绝对危险：Framingham标准低度30%）,二、治疗原则及进展：规范化 个体化,不治疗（1945年以前）限盐治疗 联合治疗阶梯治疗序贯治疗优化联合治疗,（一）降压治疗时机的选择和降压治疗的目标：,1、2007年ESHESC高血压指南强调，根据患者的危险分层来确定降压治疗的时机。高危患者血压处于正常高值（130-139/85-89 mmHg）也应该在生活方式改变的基础上进行药物治疗；而极高危患者血压在正常水平（120-12
4、9/80-84 mmHg）即应立即开始药物治疗。,2、降压治疗的目标：,降压治疗的主要目标是最大限度地降低患者远期心血管疾病的总体风险和死亡风险。因此新指南更新了血压达标值，强调采用灵活的血压阈值。所有高血压患者Bp140/90 mmHg，如能耐受，还应该降至更低。对于高危和极高危患者，推荐的降压治疗目标130/80 mmHg.,（1）DM患者血压应控制更低：,AHA/ADA发布的糖尿病患者心血管疾病预防指导中指出，糖尿病患者每次接诊时均应常规测量Bp，一旦发现患者SBp130 mmHg或DBp80 mmHg，应于另一天再次测量；DM患者Bp控制目标为SBp130 mmHg，DBp80 mmH
5、g；SBp为130-139 mmHg或DBp为80-89 mmHg的患者应开始调整生活方式，3个月后若仍未达标，应开始进行药物治疗。,（2）冠心病患者降压时应考虑冠状动脉灌注：,该类高危患者降压的获益显而易见，在140/90 mmHg以下继续降低血压仍有明显的获益空间。但是Bp不应低于115-120/70-75 mmHg。冠脉血流灌注主要完成于心脏舒张期，因而，适当的舒张压水平决定有效的心肌供血。,（3）单纯收缩期高血压治疗中应防止舒张压过低：,中国高血压防治指南建议老年人SBp的目标是150 mmHg以下，因此SBp150mmHg的患者应该给予降压治疗；大于80岁合并DBp过低的患者，是否进
6、行积极降压治疗尚无定论。对于老年单纯收缩期高血压患者首先进行动态Bp监测除外白大衣高血压。目标值为SBp150mmHg，DBp保持在60-65mmHg以上。,（4）脑卒中患者降压目标稳定期和急性期不同：,目前国际上脑梗死急性期启动降压治疗的血压标准不太一致，2007年美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）联合发布成人缺血性脑卒中早期治疗指南中，血压急剧升高者应积极治疗，目标为24小时内Bp降低15%，但不能超过25%。一般认为，当SBp220mmHg或平均Bp120mmHg时应给予降压治疗。因此，对于卒中急性期的患者应该充分认识维持脑灌注压的重要性，既往有高血压者Bp应维持160-18
7、0/100-105 mmHg。,（5）肾功能不全患者严格达标但降压不应过低：,目前包括JNC7、2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血压诊疗指南在内的多个指南，公认慢性肾脏病的Bp应该控制在130/80 mmHg以下。如果尿蛋白1g/d时，则应控制在125/75mmHg以下，并尽可能减少蛋白尿到最低水平。然而慢性肾病降压治疗时也应该考虑到，过低的血压可能导致肾小球滤过压过低肾功能恶化。IDNT试验的再分析结果显示，对于肾功能减退的2型糖尿病伴高血压患者，当SBp降至120-130 mmHg时，肾脏保护作用已达极限；当SBp继续下降而小于120 mmHg时，则导致死亡增加。,（二）强调
8、改善生活方式的基石地位：,改善不良生活方式是最安全、有效、经济的干预手段，是降压治疗的基石。,1、减轻体重：体重指数（BMI）25. 14065430268 2、减少钠盐摄入：食盐每日摄入量应控制于6g以内，应作为目前防控高血压的首要目标。 3、补充钙和钾盐：新鲜蔬菜、牛奶。 4、减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。 5、戒烟、限酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。 6、增加运动。,大量流行病学及临床研究证实：A.超重、B.高盐膳食、C.中度以上饮酒是高血压发病的三大危险因素。,（三）抗高血压药物评价：,1、六大类降压药物,目前临床常用的六大类降压药物仍是治疗高血压的
9、一线药物 。,（1）利尿剂,欧美诸多临床试验如EWPHE、SHEP、STOP、MRC等通过应用小剂量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，对糖、脂质代谢无不良作用，为一长效理想降压药。,（2）阻滞剂,大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者预防MI的发生是否优于利尿剂，与利尿剂、钙拮抗剂合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效。CIBSI试验证实比索洛尔治疗心力衰竭患
10、者，若谨慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改善，但不提高总生存率。,（3） 钙拮抗剂(CCB),主要有三类，其中以血管选择性最强的二氢吡啶类应用最多，用于治疗高血压和冠心病，取得了良好效果。中国老年收缩期高血压临床试验(SystChina)与欧洲老年收缩期高血压临床试验 (SystEur)两项研究得出相似的研究结果，服用尼群地平2 a3 a后，对心血管系统具有保护效应，脑卒中的发生率较对照组降低40%，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加。1999年国际高血压学会(WHOISH)公布的高血压治疗指南指出对所有高血压各亚组患者钙拮抗剂均能有效降压，且耐受性好，在老年高血压病
11、患者中有预防脑卒中的益处，最好使用长效钙拮抗剂而避免使用短效制剂。,（4）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪等代谢无不良作用，其抗高血压机制除减少血管紧张素生成，减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成外，还与血管内皮功能恢复，内皮舒张因子(EDRF)生成增加有关。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善患者的预后。CAPPP临床试验提示ACEI能有效降低心力衰竭患者的病残率和病死率。,（5）血管紧张素受体阻滞剂,近年推出
12、的血管紧张素受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACEI较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证，这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。,（6）阻滞剂,降压确切，对高脂血症和糖耐量异常者可能有利，能逆转左室肥厚，改善胰岛素抵抗，明显改善前列腺肥大患者的排尿困难，至今临床试验尚未证明长期应用能降低心血管并发症发生与病死率。,2003 ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗 -blockers+ACEI Diuretices+CCB （-blockers 的试验：ALLHAT试验的多沙唑嗪组） 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合,强适应症的
13、药物选择,强适应症 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ,2、药物治疗新进展：,新的作用靶点研发新型降压药物（1）肾素抑制剂 （2）高血压疫苗 （3）基因治疗等,（四）降压治疗不合理用药分析：,1、药物选用不恰当：,典型病例1,男性患者，65岁，就诊时血压180/115毫米汞柱，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8毫摩尔/升，尿常规蛋白(+)，尿酸410微摩尔/升，低密度脂蛋白3.1毫摩尔/升。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50千克/米2。医生开具处方：美托洛尔25毫克，口服，每日两次；氢氯噻嗪25毫克，口服，每
14、日两次。 用药后患者血压控制不理想，仍在150/100毫米汞柱左右；1周后查空腹血糖6.8毫摩尔/升，尿酸460毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.40毫摩尔/升，均有升高。,用药分析,(1)-受体阻滞剂美托洛尔、利尿剂氢氯噻嗪，两者均能影响糖、脂代射以及诱发高尿酸血症，联用后会引起血糖、血脂升高及高尿酸血症、肾脏病变，且降低人体对胰岛素敏感性，增加体重。尤其对老年人以及合并上述症状时，应慎用受体阻滞剂与利尿剂。受体阻滞剂对老年高血压疗效较差，在2009年版加拿大高血压指南中明确指出，若无强制性适应证，受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗。在此应停用受体阻滞剂，首先选择噻嗪类利尿剂、血管紧
15、张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、长效钙离子拮抗剂（CCB）。,(2)对于此类高危患者，应针对性应用耐受性较好的长效ARB类药物，疗效可维持24小时。它既可减轻左心室肥厚，保护心、肾和减少蛋白尿，不影响对糖、脂代谢，同时又能改善胰岛素敏感性，延缓糖耐量异常向糖尿病发展。对此患者，宜首选该类药物中的氯沙坦50毫克，每日1次，可一举多得，即降血压、降尿酸、护心、改善左室重构、减少蛋白尿。,(3)噻嗪类利尿剂对老年高血压患者可以大幅降低其心血管事件发生率与死亡率，但应严格掌握使用剂量。在此，氢氯噻嗪应改用小剂量12.5毫克/天。小剂量（小于25毫克/天），对糖脂代谢无
16、影响。由于氯沙坦降压作用起效缓慢，与其联用为最佳搭配，降压效果可翻倍。 (4)可合用钙离子拮抗药硝苯地平缓释片20毫克，口服，每天两次。3药联合使用，将血压控制在130/80毫米汞柱。,(5)极高危患者可合用阿司匹林，以协同预防心脑血管病。 (6)还应该应用他汀类药物辛代他汀10毫克，每晚1次，以降低血脂。 (7)同时控制血糖，戒烟限酒，低盐饮食，减肥控制体重到达标状态。,2、药物联用不恰当：,（1） 联用导致疗效降低,典型病例2,女性患者，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100毫米汞柱。诊断为风湿性关节炎，高血压。 医嘱：卡托普利25毫克，口服，每天3次，用以降压；
17、布洛芬缓释胶囊300毫克，口服，每日两次，用以抗风湿。治疗1天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,用药分析,布洛芬为非甾体解热镇痛药，通过抑制前列腺素的合成，达到镇痛作用，但它同时也会影响血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物扩血管活性物质前列腺素的合成与释放，从而削弱或完全消除此类药物如卡托普利的降压作用。 其他降压药，受体阻滞剂、利尿药与非甾体解热镇痛药联用也会受到类似影响，而钙拮抗剂则不会。 此时宜停用卡托普利，改用硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；或用风湿骨痛胶囊代替布洛芬，仍用以前的降压药。,（2）联用导致药物副作用增加,典型病例3,女性患者，38岁，慢性肾炎，高血
18、压。 医嘱：卡托普利25毫克，口服，每日3次；螺内酯20毫克，口服，每日两次。用药5天后，患者出现下肢软弱无力，心悸。检查血钾为5.8毫摩尔/升（正常值为3.55.5毫摩尔/升）。,用药分析,ACEI卡托普利因对肾有保护作用，优先用于肾病患者高血压的治疗，但其在应用中会使血钾升高。 螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，特别是在肾功能不好的情况下联用易使患者出现严重高血钾，应引起高度注意。 建议停用螺内酯，改用排钾利尿药，根据肾功能情况可选用噻嗪类或袢利尿剂。,（3）不合理的中西药物联用,典型病例4,男性患者，71岁，因患高血压，一直用卡托普利25毫克，口服，每日3次；吲达帕胺2.5毫克，口服，
19、每天1次。用药能平稳控制血压。此次因感冒咳嗽入院，医嘱予以康泰克1粒，口服，每天两次；克咳胶囊两粒，每天3次。用药后，患者出现头昏头痛，测血压为180/105毫米汞柱。,用药分析,克咳胶囊中含麻黄、甘草；康泰克胶囊中含麻黄碱。麻黄、麻黄碱具拟肾上腺作用，甘草具类固醇激素样作用，两药联用使肾上腺素内分泌活性增强、血管收缩、血压升高。 建议立即停用康泰克、克咳胶囊，服用不含麻黄、甘草制剂的急支糖浆或肺力咳合剂止咳。,3、用药方法不当,（1）重复给药,典型病例 5,男性患者，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。 医嘱：硝苯地平缓释片20毫克，口服，每日两次；卡托普利25毫克，口服，每日3次
20、；缬沙坦80毫克，口服，每日1次。,用药分析,在上述用药中，硝苯地平缓释片属于钙离子拮抗剂，降压作用强，发挥作用快，与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物卡托普利/血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类药物缬沙坦联用，能弥补后者降压温和、起效缓慢的弱点，可作为高血压合并糖尿病时基础治疗及联合药物治疗时使用。另外，钙离子拮抗剂还具有抗动脉粥样硬化作用。 ACEI和ARB联合应用，在降低蛋白尿或延缓肾功能损害进展方面具有优势。以药物作用在肾素-血管紧张素系统(RAS)的环节上看，两者可能具有互补作用。,对于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，ACEI与ARB具有相似的靶器官保护作用。但是，ONT
21、ARGET研究显示，与单独应用ACEI相比，联合应用ACEI与ARB虽可使血压进一步降低，但并不能进一步减少其终点事件的发生，反而明显增加不良反应事件（低血压、高血钾以及肾脏损害）。因此，基于现有的循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，且需密切监视其不良事件的发生。,该患者无糖尿病肾病，蛋白尿仅(+)，因此，卡托普利和缬纱坦联用没必要，用其一即可。,（2）用药方法不正确,典型病例6,男性患者，49岁，高血压。 医嘱：将20毫克硝苯地平缓释片掰开，分成10毫克，口服，3次/日。,用药分析,硝苯地平缓释制剂掰开给药，会破坏药物的缓释结构，使药物失去缓释
22、作用，造成瞬间药物浓度增高，作用时间缩短，从而导致血压波动，对治疗不利。 缓释制剂为长效制剂，作用维持有效血药浓度可达12小时，每天两次给药即可；同时应告知患者可以选用10毫克的缓释片。,（3）特殊人群使用不当,典型病例7,女性患者，29岁，妊娠4+月时，出现高血压。 医嘱：贝那普利5毫克，口服，每日1次；氢氯噻嗪12.5毫克，口服，每日1次。,用药分析,对妊娠高血压，使用ACEI/ARB类药物，有可能造成胎儿发育受损、畸胎甚至死亡。噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。这两类药在妊娠期禁用。 2007年欧洲高血压指南提出，对妊娠妇女高血压，推荐使用长效钙通道阻滞剂治疗，此患者可使用左旋氨氯地
23、平2.5毫克，口服，每日1次。,高血压患者需终生治疗，但病人的血压若已长期控制，可以试图小心逐步地减少服药次数和剂量。但在试行逐步减药时，应仔细监测血压。 应强调的是，高血压患者具有心血管病的危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的综合治疗，如抗血小板治疗、降脂治疗。控制糖尿病以及改善日常生活方式等。,抗血小板治疗,小剂量阿司匹林对高血压病人是否有益的证据来自HOT研究,该研究表明,小剂量阿司匹林可使高血压病人的主要心血管事件显著降低15%，急性心肌梗死减少36%. 因此有心血管事件病史的患者应当接受抗血小板治疗。HOT研究中高血压亚组分析显示，使用阿司匹林利大于弊。只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林。,谢谢,
