1、高血压治疗新纪元,优化降压联合治疗,南方医科大学南方医院心血管内科 许 顶 立,高血压治疗的发展,有效但是难以忍受,有效且比较容易接受,有效且更容易接受,对于收缩压更有效？,直接扩张血管,ACEI -受体阻滞剂,ARBs,直接肾素抑制剂 ETa 受体阻滞剂 VPIs 其它,外周抗交感 Ganglion 阻滞剂 藜芦生物碱,中心 2 收缩剂 钙离子拮抗剂non DHPs -受体阻滞剂,噻嗪类利尿剂,钙离子拮抗剂DHPs,1940s 1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001 2006,单药治疗和联合治疗策略,Mancia G et al. Journal of
2、Hypertension 2007; 25:1105-1187,美国医学会 经典高血压阶梯治疗方案(1973年),开始用利尿剂,若需要: 第一步: 加甲基多巴,然后用肼苯哒嗪 第二步: 加利血平,然后用甲基多巴和肼苯哒嗪 第三步: 加胍乙啶,然后用甲基多巴和肼苯哒嗪 第四步: 加心得安,然后用甲基多巴和肼苯哒嗪,1978年WHO阶梯方案,1988年美国JNC IV 个体化阶梯治疗方案,高血压相关临床研究,HR Black, 2003.,1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2000-03 2004-08,舒张期高血压是否需要治疗?,治疗高血压的最
3、佳方法?,是否应该纠正年龄较大患者的 DBP?,治疗的目标?,是否需要治疗年龄较大患者的 ISH?,能否预防高血压?,TROPHY,2005年中国高血压防治指南 专家共识,高血压防治应符合循证医学原则 治疗决策应着眼于患者整体危险度而非仅仅血压本身 高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键 至少将血压降至:普通患者：SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg，如能够耐受，还应该进一步降低；糖尿病和高危/极高危以及伴其他临床情况（卒中, 心梗, 肾功能不全, 蛋白尿）患者：SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg,Chin J hyper vol 12 No.6 487-48
4、9,流行病学现状,我国2、3期高血压患者近75%,刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294,Average no. of antihypertensive medications,1,2,3,4,Trial (SBP achieved),Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806,ASCOT-BPLA (136.9 mmHg),ALLHAT (138 mmHg),IDNT (
5、138 mmHg),RENAAL (141 mmHg),UKPDS (144 mmHg),ABCD (132 mmHg),MDRD (132 mmHg),HOT (138 mmHg),AASK (128 mmHg),ACCOMPLISH* (132 mmHg),Initial 2-drug combination therapy,*Interim 6-month data,多数试验证实高血压需要用多种药物治疗,高血压患者,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才
6、能使血压达标 2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的联合治疗 较高危患者起始就应联合治疗并迅速调整剂量使血压达标,2007 ESC指南,？,如何选择联合治疗方案,证据！,不宜联合使用的药物,ACEI和保钾利尿剂非二氢吡啶CCB(NDHP)和受体阻滞剂同类的不同种药物ACEI和ARB（ONTARGET）,血管收缩和细胞外液容量对血压调节的影响,容量,血管收缩,Adapted from J. Laragh, 1990,low-renin,high-renin,肾素-血管紧张素系统 交感神经系统,肾排泄 NaCl,原发性醛固酮增多症,原发性高血压,嗜铬细胞瘤,不同种类降
7、压药物间的联合,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,b-阻滞剂,a-阻滞剂,利尿剂,ARB,CCB,ACEI,b-阻滞剂,a-阻滞剂,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,Mancia G et al. Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187,低钾血症发生率 7.18%,SHEP 研究,复代文有效降低氢氯噻嗪导致血钾异常的发生率,结果来自210例对HCTZ 12.5 mg o.d.单药治疗无反应的原发性高血压#患者的究，研究为期8周,#意向治疗人群，坐位 舒张压 95 但 115 mm Hg; *p0.001 vs. HCTZ 12.5
8、 and HCTZ 25 Schmidt et al. Blood Press 2001;10(4):230-7,8周时，相对于基线血压的 改变值 （mm Hg）,收缩压,-5.2,-6.8,-14.8*,-15,-12,-9,-6,-3,0,HCTZ 12.5 mg o.d. n=71,HCTZ 25 mg o.d. n=71,复代文 80/12.5 mg o.d. n=68,8周时血钾水平低于正常值(%),3,6,1,0,2,4,6,8,联合治疗组患者水肿改善的比例高达85%,Am J Hypertens 2002; 15:550556,SOLACE研究结果,The Safety of L
9、otrel versus Amlodipine in a Comparative Efficacy Trail （SOLACE）氨氯地平/贝那普利联合治疗与氨氯地平单一治疗比较,LIFE: 入选标准与结果 年龄 5580 岁，舒张压95115 mmHg 或者收缩压 160200 mmHg，心电图检查证实左心室肥厚：Cornell Voltage Product 2440 mm X msec，Sokolow-Lyon 38 mm,校正后危险性下降 13.0%, p=0.021 未校正危险性下降 14.6%, p=0.009,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-10
10、03.,危险 病人数,13%,+利尿剂,+利尿剂,ASCOT研究 入选标准与结果,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005,mm Hg,60,80,100,120,140,160,180,年,Baseline,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,5.5,受体阻滞剂/利尿剂组ACEI/CCB组,137.7,136.1,79.2,77.4,平均变化值 1.9,末次随访,平均变化值 2.7,SBP,DBP,163.9,164.1,94.8,94
11、.5,两组血压比较,筛选时基线血压 160/100 mm Hg （未治疗）；140/90 mm Hg （已经接受一个或多个药物治疗）；年龄 40-79 岁；没有 MI病史或临床CHD；3个或3个以上心血管危险因素。,ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点,Bjorn Dahlof, Peter S Sever, Neil R Poulter, et al. Published online September 4, 2005,ASCOT研究,ASCOT结论,优化治疗组 vs 传统治疗组 ACEI CCB Thiazide BB,优化治疗 患者耐受性更好优化治疗 心血管保护更好优化治疗 血压
12、控制更好,联合治疗的益处,更有效的控制血压，不仅通过增加药物更是由于药物的协同作用机制1比单药治疗能更快使血压达标2具有降压外的靶器官保护作用1减少单药使用时的不良反应发生1可能减弱某一类特定药物的不良事件1,Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002 ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007,固定剂量复方制剂的优越性,除具有双药联合治疗的优越性外，还有： 简化了治疗方案 改善患者的依从性 减少患者服药的
13、数量 应该会减少患者在药品方面的开销,Adapted from Black HR. Patient Care, 1997,Fixed-dose Combinations Improve Compliance Regardless of Age,Age group,*p0.001,Taylor et al. Congest Heart Fail 2003;9:32432,A large managed care database analysis (n=5,732),*,*,*,*,Medication possession ratio (%),ACCOMPLISH全新的高血压研究 联合治疗预防
14、高血压患者心血管事件的研究,传统的高血压治疗措施: 初始单药治疗，逐渐加药至血压达标 ACCOMPLISH: 对高血压高危患者起始用固定复方制剂进行联合治疗 特定的联合治疗可以起到除降压作用外的靶器官保护作用,基线人群特征,Kenneth Jamerson, Michael A. Weber, George L. Bakris, et.al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE.
15、2008; 359:241728,11,506名高危高血压患者，平均年龄为68.4岁，女性占39.5% 49.6%的患者属于肥胖，平均体重指数(BMI)为31kg/m2 平均LDL 101.6 mg/dl 60.4%的患者被诊断患有糖尿病 97.2%的患者入组前接受降压治疗, 92的患者接受降压治疗1年以上，63治疗5年以上；其中74.7% 的患者服用2种或2种以上降压药物，仅有37.3%的患者血压控制到140/90 mmHg 78%的患者接受ACEI 或ARB 治疗 67% 的患者服用降脂药物 64.6%的患者服用抗血小板药物,ACCOMPLISH试验设计,Kenneth Jamerson,
16、 Michael A. Weber, George L. Bakris, et.al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE. 2008; 359:241728,血压随时间变化曲线,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-2428,The mean difference in BP between the two groups was
17、 0.9 mm Hg systolic and 1.1 mm Hg diastolic (P0.001 for both comparisons),37.2,37.9,ACCOMPLISH: Exceptional Control Rates with Initial Combination Therapy,ACEI / HCTZ N=5733,Control rate (%),CCB / ACEI N=5713,10,20,30,40,50,60,70,80,90,P0.001 at 30 months follow-up,Control defined as 140/90 mmHg,The relative risk reduction was 20% (hazard ratio, 0.80; 95% CI , 0.72 to 0.90; P 0.001),总 结,复方固定降压制剂是提高高血压患者降压达标率的重要方法。优化降压药物联合方案是目前高血压治疗的重要策略，也是逐步实现“个体化降压”目标的重要途径。ACEI/CCB联合方案可作为2，3期高血压和/或高危高血压患者初始治疗的“黄金选择”之一。,高血压发病的镶嵌学说,高血压的个体化治疗 -任重道远,
