1、血液净化技术在临床上的应用,陈姝 2013-3-10,定义或概念,通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。,工作原理,弥散：浓度梯度 对流：压力 超滤：压力 吸附：膜功能,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤
2、过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维
3、生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,哪些类型？,血透 血滤 透析滤过 血浆置换 血液灌流 全血/血浆吸附 生物性 腹透,根据治疗时间：间隙性持续性,基本组成,机器设备（包括水处理） 耗材：管路、滤器等 血管通路 其它：NS、肝素等,适应症-肾脏领域,各种原因致肾功
4、能衰竭：急慢性 急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢各种并发症：水、电解质紊乱,适应症-肾外领域,全身感染及其后续征（全身炎症反应综合征、感染性休克、多器官功能损害和/或衰竭） ARDS 挤压综合征 重症胰腺炎 慢性心衰 肝性脑病 药物或毒物中毒 预防和治疗液体超载 其他：乳酸酸中毒、高热、中暑、高脂血症等,临床并发症,出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,CBP方式,连续性（动）静脉-静脉血液滤过(CAVH / CVVH )； 连续性动（静）-静脉血液透析(CAVHD / CVVHD) 连续性动（静）-静脉血液透析滤过(CAVHDF/CVVHD
5、F） 缓慢连续性超滤(SCUF)； 连续性高流量透析(CHFD)； 高容量血液滤过(HVHF)； 连续性血浆滤过吸附(CPFA) 生物人工肾小管-RAD 体外人工肝ELAD,CBP的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。,CBP的缺陷,需要连续抗凝间断治疗会降低疗效对有益物质（如药物、营养素等）也能清除治疗费用高,抗凝剂的选择,普通肝素 低分子肝素 前列腺素 枸橼酸钠 体外肝素化
6、 无肝素法 其他,常用抗凝方式,单药抗凝：普通肝素低分子肝素枸橼酸 联合抗凝：普通肝素+低分子肝素普通肝素+枸橼酸 无抗凝,CBP时的肝素抗凝,肝素抗凝的优缺点,优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗,缺点 出血危险 APTT与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏(HIT),低分子肝素抗凝给药剂量,出血风险低 首量3000-4000u 维持量750u/h 或单次首量5000u，不追加,低分子肝素抗凝的优点,不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用较小 具有良性降脂作用 对血小板影响小,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补
7、充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝: 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝,肝素抗凝时的滤器中空纤维,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,不同抗凝方法的滤器寿命,枸橼酸局部抗凝方案,准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近患者处(血泵前) 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数,R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,枸橼酸局部抗凝方案,ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0
8、2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 100 ml/min ACD-A泵速 = 120 150 ml/hr 常规选择前稀释 置换液中不含钙,枸橼酸局部抗凝补钙方案,准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为7.329.15ml/hr (ACD-A泵速的6.1%),R,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,R
9、,heater,ACD-A,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,枸橼 酸钙,动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 1.20 mmol/L,静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 0.40 mmol/L,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,若HCO3增加 10 mEq/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L 需要确认
10、ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS,枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒,主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4),护 理,心理护理 血管通路的护理 *临时性血管通路的护理 *永久性血管通路的护理 治疗中的监护,心理护理,第一次治疗的清醒病人，往往存在紧张、恐惧的心理。 注意治疗、操作前要解释，以减轻病人的恐惧心理及思想负担，积极配合治疗。 必要时予药物镇静,血管通路的护理,保持管路通畅*治疗前*治疗中（通畅/脱管）*治疗后 防止并发症-感染 防止并发症-出血,病人护理与观察治疗中的监测,生命体征； 出血情况； 管路凝血情况； 超滤量和透析量的观察记录； 透析器或血滤器的更换。,总结,CBP治疗技术已经成为ICU治疗手段的主要支柱之一 充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施 应该根据病人的个体情况选择合理的抗凝方式 局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少,
