1、云南省第二人民医院 重症医学科李俊杰,血氧监测在危重病人的应用,氧气在机体的转运 常见血氧监测指标 低氧的常见原因及处理,PiO2=(PB-47)FiO2 PiO2 =(760-47)0.21=149.73mmHg,PB为大气压760mmHg。47为37度的饱和水蒸汽压。,空气的氧含量与海拔无关，海拔越高，大气压越低，导致吸入氧分压越低。,昆明南屏街海拔1832米，大气压约为608mmHg 昆明吸入氧分压约为118mmHg。,PiO2=,肺泡气氧分压= (760-47)0.21-400.8=100mmHg吸氧浓度增加1%， 氧分压约增加5mmHg,肺泡气动脉血氧分压差 (A-aDO2) 正常值
2、：吸空气 6mmHg，最高小于15mmHg；吸纯氧约为2575mmHg。 升高可以反映弥散、分流及V/Q比例失调,动脉血压分压，可以通过血气分析直接测出。溶解于血液中的氧所产生的张力。 PaO2 80100mmHg,随年龄增大，氧分压逐渐减小，可以用这个公式粗略计算PaO2=102-0.33age,PaO2可以直接血气测定，但必须测定才能获得，而SPO2脉搏血氧饱和度于其相关性很好，可以用SPO2间接反映PaO2,CaO2,血氧饱和度种类,SaO2 动脉血氧饱和度 92-100% SpO2: 脉搏血氧饱和度92%99% SvO2: 65%75%; 受SaO2、CO、Hb量和全身氧耗的影响。 S
3、CVO2 中心静脉血氧饱和度 70%左右，意义同SvO2,一分子的红细胞可以携带4分子的氧气，正常值消耗1分子氧气，所以动脉血的氧饱和度为96-100%，静脉血的氧饱和度为70-75%。,通过氧供/氧耗的监测我们更能从细胞水平了解机体是否缺氧等等。,SCVO2 是休克复苏的评价指标6小时内 要大于70%,SPO2,PaO2可以直接血气测定，但必须测定才能获得，而SPO2脉搏血氧饱和度与其相关性很好，可以用SPO2间接反映PaO2,用SPO2 间接反映SaO2 。 3-6-9法则 SPO2 及SaO2 为90%左右时氧分压约60mmHg。SPO2 及SaO2 为60%左右 氧分压约在30mmHg
4、。通过这条曲线，我们只要知道SPO2 就能间接知道氧分压。,哪一张是错误的,影响监测结果的比如指甲染色，污染，寒战，运动，肢端循环差，强光照射等,SPO2 开启声音后至少可以告诉我们四项信息。 心率饱和度可以听出来（音调越低，氧合越差） 节律是否整齐是否低于报警线 从波形可以了解循环和灌注、甚至心输出量、每搏量等,指脉SPO2监测是一项常规监测,除了SPO2数值,反映末梢氧情况以外,我们还可以得到更多的信息. 1.动脉血氧含量CaO2=1.34HbSpO2+0.003PaO2,可见CaO2主要取决于Hb和SpO2两个因素,临床上像法洛四联症这类动静脉分流病人往往代偿性Hb高,因此SpO2有很大
5、的缓冲余地,这类病人往往SpO2偏低,50-80%很常见,对SpO2的下降也有很强的耐受能力.但是对Hb正常甚至偏低的病人来说,SPo2的持续下降往往表示急性缺氧,若不及时处理后果严重.,由于氧离曲线的特点，SaO2与PaO2呈正相关，故测定SpO2可以代表相应的PaO2。PaO2在99mmHg以下特别当缺氧PaO2在60mmHg以下时，SaO2可以灵敏地反映PaO2的变化，此时氧离曲线在陡直部，SaO2急剧下降，比PaO2的下降更为灵敏。 SpO2 99%=PaO2 160mmHg； SpO2 95%=PaO2 85mmHg； SpO2 90%=PaO2 60mmHg; SpO2 80%=P
6、aO2 45mmHg; SpO2 60%=PaO2 30mmHg.,所得数据需有连续三个正常指容积波形出现,否则读数不正确.但无论波形正常与否,持续下降的SpO2必须高度重视. 在氧分压在400mmHg以上时，SPO2 由100%到99%要7分钟时间。而从99%-90%只要1.5分钟，从90%-0 到心跳停很多时候小于1分钟。这也就是插管前充分去氮给氧的原因。,指脉波是反应交感神经兴奋性的良好指标.如气管插管和切皮时,指脉波振幅迅速变小,表明存在血管收缩。随着刺激的结束，波形逐渐恢复。有助于判断麻醉的深浅.,指脉波可反映外周灌注和肾灌注.波形宽大,振幅高,表明灌注良好,反之则差.这点在体外循环
7、中间有明显的表现.,指脉波可反映心肌收缩力,其上升支倾斜表明收缩力降低.对心衰病人的病情判断有一定价值.,指脉波可反映血容量.如指脉波波形扫描出现随呼吸周期变化而波动,表明有明显的血容量不足.对休克病人和体外循环后病人容量的判断很有价值.,指脉波形有助于心律失常的判断.指脉波显示出来的心率和ECG显示的心率不一致表明存在房颤.,血氧饱和度反映的不是血氧的多少，而是氧合血红蛋白占的%比。所以在临床上，需要注意：血氧饱和度100%的患者也有可能极度缺氧。SPO2 与血红蛋白的量无关由于受各种干扰和精确度的影响,指脉波形对上述各种指标的判断还有一定的局限性,需要结合其他方法如ECG,ABP波形等综合
8、判断.,SPO2 数值在90% 以上不代表组织不缺氧，更不能代表患者呼吸功能是好的，患者可能存在二氧化碳潴留，所以美国麻醉医师协会同时引用了呼气末二氧化碳监测作为麻醉中的必备监测，因为二氧化碳的的高低与通气量成反比。,（2011WHO低氧处置教程）,通过抬下巴/下颌 必要时放入喉罩 确认气管插管位置，必要时调整后者喉镜检查,检查呼吸频率 检查潮气量 检查呼气末二氧化碳分压 听诊双肺排除喉痉挛支气管痉挛,相对慢的缺氧的原因,的麻醉意外与呼吸有关。 危重病人，呼吸频率增快是预测病人死亡的独立危险因素（因为存在氧债，需要大量通气偿还缺氧）,确认脉搏、血压、心电图；是否存在大量失血/失液；液体替代补充
9、够吗,低血容量，心衰，脓毒血症，心律失常，麻醉过深。在ICU进一步寻找原因：可以查看CVP，液体出入平衡，查血气分析，血常规、凝血机制等，还可以心脏彩超排外心包填塞、肺栓塞。,没有脉搏、血压及生命迹象，立即心肺复苏,心跳骤停的还需排外上述可治疗性的病因，进行紧急处理。,比如：阿片类、吸入性麻醉药、镇静剂、肌松药、高位脊髓损伤。 还有大部分心律失常药，或者药物过敏：比如氨基酸、辅酶等,理论上，吸氧浓度增加1%，氧分压约增加5mmHg。这是氧疗的基础。,有的书籍可能是0.04，无论0.03还是0.04都只在呼吸平顺时氧流量较低时适用。,总结,机体的氧合监测涉及多个器官气道、呼吸功能（内呼吸、外呼吸），气体转运、组织利用，血液系统等多个器官。 SPO2 SaO2 SVO2 SCVO2 从皮肤氧合到血液氧合到细胞氧合一步步深入。 SPO2 可以提供的信息很多，但其正常不代表组织部缺氧，尤其不代表呼吸功能是正常的，很多COPD的患者SPO2 正常，但二氧化碳潴留可以随时导致心跳停止。,总结,痰液导致气道梗阻时氧合下降，去除梗阻很重要，在非痰液梗阻时，还要排除其他原因，很多心跳停止前常常为呼吸停止，在呼吸停止时，可能心肺复苏更重要比吸痰更重要。（气道梗阻一般都有征象，必要气道峰压增高、潮气量减小，听诊呼吸音改变。） 低氧有一定的处理流程，对病理生理越熟悉，可能越能延误抢救。,谢谢您的聆听,
