1、2018/10/19,1,骨折固定 FIXATION OF THE FRACTURE,2018/10/19,2,骨折固定,传统治疗 中西医结合治疗 AO治疗 ( Arbeitsgemeinschaft fr Osteosythesefragen, 或 The Association for the Study of Internal Fixation,ASIF ) BO治疗 (Biological Osteosynthesis),2018/10/19,3,传统治疗,应用手法、牵引或切开复位 石膏、支具外固定 普通钢板、髓内钉、螺钉、螺栓或克氏针等内固定 外固定支架 * 达到解剖或近似解剖复位及
2、相对稳定,2018/10/19,4,传统治疗的不足,无论采用手法或手术复位,以不同方法固定,对力学或生物学原则注意均不够 固定方法不够牢固、稳定,常招致延迟愈合或不愈合 制动时间较长,又缺乏适当功能锻炼,可致关节活动受限,甚至僵直,2018/10/19,5,中西医结合治疗,动静结合:固定与活动相结合 筋骨并重:骨与软组织并重 内外兼治:局部与全身治疗兼顾 医患合作:医疗措施与病人主观能动性密切配合,2018/10/19,6,中西医结合治疗,主要通过手法达到功能复位,不强求解剖复位 要求对线良好 对有利于骨折愈合的纵向压缩、合乎生理的活动要保护,不利的侧方、成角及旋转活动要消除 夹板固定 早期功
3、能锻炼,2018/10/19,7,AO治疗原则,骨折解剖复位,特别是关节内骨折 坚强内固定,以满足局部生物力学需要 无创外科操作技术的应用,以保护骨折端及软组织的血供 肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动,以防骨折病的发生,2018/10/19,8,AO治疗,AO治疗自上世纪50年代创建以来,形成一套自理论到技术操作技术细节的完整体系,对推动骨折治疗的进展和临床实践的改进产生深远的影响,特别对于复杂及关节内骨折取得优良的治疗效果,2018/10/19,9,2018/10/19,10,2018/10/19,11,AO治疗的问题,一、由于追求坚强内固定,术中剥离广泛,破坏血供较多,可招致迟
4、延愈合或不愈合,甚至感染,2018/10/19,12,AO治疗的问题,二、骨折断端周围不产生外骨痂,骨折经过骨单位(BMUs) 重建,直接越过断端,这种“一期愈合”并不加快愈合,也不一定达到坚固愈合,钢板取出后有发生再骨折的危险,2018/10/19,13,AO治疗的问题,三、并非总能达到早期、无痛性功能锻炼,有时效果适得其反,甚至发生内植入物断裂或再骨折,2018/10/19,14,AO治疗的问题,四、内固定越坚强,肢体骨受力越小,一旦肢体开始负重活动,必然发生应力再分配,将发生应力遮挡及钢板下骨质疏松,2018/10/19,15,2018/10/19,16,2018/10/19,17,20
5、18/10/19,18,从 AO 到 BO,AO 学派经过多年临床实践。在全世界范围内治愈了广大骨折患者,尽管存在一些严重缺点,但毕竟做出巨大贡献 BO 是在 AO 基础上发展的新概念,是针对 AO 出现的缺点加以修正、改进、发展,而并非代替 对某些 AO 原有行之有效的原则和技术仍应保留,决不能一律排斥,2018/10/19,19,BO,不要简单地理解为生物学的接骨术(Biological Osteosynthesis) 应认为生物的、合理的接骨术(Bio logical osteosynthesisi) 骨折治疗应寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡,2018/10/19,20,BO原则
6、,间接复位 不强调一期稳定:尽量保存血供及有活力的骨块 不在骨折部位剥离骨膜,2018/10/19,21,BO 要点,创造有利于骨折愈合的条件和生理环境 采用微创技术(minimal invasive procedure, MIP),尽量保护骨折断端周围血供和软组织 稳定固定 根据个体具体情况,有指导地和循序渐进地早期开展功能锻炼,2018/10/19,22,微创术式,间接复位 稳定固定,2018/10/19,23,间接复位,在远离骨折部位应用手法、牵引床,或多种方法联合应用 多需在X线监控下进行 主要在于矫正旋转、成角及短缩畸形,不苛求解剖复位,2018/10/19,24,间接复位,粉碎骨折
7、:可经皮下用撬拨法协助复位,保持与相邻软组织连接 关节内骨折:需解剖复位,保持关节面的平整,2018/10/19,25,稳定固定,钢板 交锁髓内钉 骨外固定支架 镍钛记忆合金,2018/10/19,26,新型钢板类型,有限接触动力加压钢板(limited contact dynamic compression plate, LC-DCP) 点状接触钢板 (point contact fixator, PC-fix) 桥接钢板 (bridging plate) 弛豫钢板 (stress relaxation plate) 其他,2018/10/19,27,2018/10/19,28,2018/1
8、0/19,29,有限接触动力加压钢板,钢板下面有多个凹陷,横截面作梯形 减少与皮质及骨膜的接触面约 50% 保护骨的固有血供 消除应力遮挡 凹陷下形成的骨痂可作为生理性张力带,增加骨强度 钉孔的坡度利于螺钉斜行置入,2018/10/19,30,点状接触钢板,钢板与骨之间仅有点状接触 螺钉仅穿过近侧皮质 螺帽与钢板的钉孔锁定 犹似皮下安置的外固定支架,2018/10/19,31,桥接钢板,直型或弧型 (Weber 钢板) 用于长骨严重粉碎骨折或有骨缺损同时植骨者 钢板跨越粉碎骨片,仅两端用螺钉固定,2018/10/19,32,桥接钢板,骨折段的血供不受干扰 维持骨的长度及对线,保存骨片与周围软组
9、织的附着,2018/10/19,33,应力弛豫钢板,在螺帽与钢板钉孔间置一具有蠕变性能的粘弹性聚乙烯垫圈 目的使钢板的刚度逐渐降低,较早承受载荷,2018/10/19,34,钢板材料,采用近似骨骼低弹性模量者:钛合金碳纤维、树脂、石墨等高分子生物降解材料:PLA、PGA、PLLA等,2018/10/19,35,交锁髓内钉 (Intramedullary Interlocking Nail, IIN),将钢板偏心固定改为轴向中央应力分享式固定,更符合生物力学要求 借助牵引床和 C 形臂 X 线机闭合复位,在两端远离骨折部位用交锁钉固定,避免对血供的破坏 目前已成为治疗下肢长骨骨折的主要方式,对肱
10、骨骨折也取得良好疗效,2018/10/19,36,镍钛(NiTi)记忆合金,应用于骨折内固定,具有强度高、低磁性、耐磨损、耐腐蚀、耐疲劳等优点 在骨折愈合上,逐渐为板状骨替代,既无骨痂,又不出现骨萎缩 动态应立场有关?或一种新的骨折愈合方式(MO) ?,2018/10/19,37,骨外固定支架,属微创范畴 经过多年实践,在构件成分、外形、材料及简单化方面均有很大改进 适应证越来越广,不仅用于开放骨折,对较大骨质缺损、肢体延长等如应用得当,常能取得意想不到的效果,2018/10/19,38,骨外固定技术,断端建轴向加压外固定 断端间加压固定结合肢体延长术 节段延长转位术,2018/10/19,3
11、9,固定术式,结合固定 : 内固定 + 外固定、内固定 + 骨外固定、不同内固定叠加 阶段性固定:如带锁髓内钉早期行静力性固定,后期改为动力性固定,2018/10/19,40,AO与BO相结合,注意保护骨折部位血供和稳定性 尽量采用牵引或整复器复位,或有限切开,不剥离骨膜及软组织 固定器材应满足早期肢体非负重功能活动的需要,不出现明显骨吸收或骨坏死,2018/10/19,41,结语,事物总是在发展,新的理论、概念和操作技术总是在原有基础上不断修正、创建 旧有的理论、原则和方法并非一律过时,其中有用的部分仍应保持为我所用 任何一种固定方法都不是十全十美,有时在微创术式下需联合应用,取长补短,常多种内固定同时并用,或在骨折不同阶段、不同部位采用不同方法,