1、骨不愈合的原因及治疗,定义,骨折不愈合是指骨折修复过程完全停止，骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动，X线片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化者。通常在骨折发生后8个月才能确诊为不愈合。,病理分型,肥大型萎缩型,动力化,骨不愈合的原因,全身性因素局部因素,全身性因素,全身性因素如严重的营养不良、恶性肿瘤晚期或接受化疗病人及结核病活动期等的骨折患者对骨折的愈合不利，另外激素、抗凝药及抗风湿类药物及烟草中的尼古丁，都可导致成骨髓细胞活性减弱，骨折愈合减慢，甚至引起骨坏死。,局部因素,骨折损伤的类型和程度 不恰当的治疗 感染因素 生物力学因素,其他因素,患者的不顺从：不
2、适当的负重，吸烟，不适当的饮食等,治疗原则,稳定 生物学长入的增强 消除感染,骨不愈合的治疗,固定充分可靠 有诱导成骨的因素 骨折端良好的血运,骨移植（自体松质骨）金标准,成骨 提供活性骨细胞骨诱导 募集局部间叶细胞骨传导 新生骨长入的支架,感染性骨不愈合的治疗,清创术清除所有的坏死组织及能提供稳定性以外的移植物 稳定性通常使用外固定支架 软组织重建皮瓣、肌瓣、带血管肌/皮瓣等 骨骼重建硬化骨的清除 抗生素全身（静脉、口服）、局部（抗生素珠链）,长骨骨不愈合的治疗,大部分骨干骨折不愈合的一个治疗方式是髓内钉最大限度保护血运，提供坚强的稳定性。 肥大型骨不愈合的产生，其本质是力学不稳定，所以预防
3、及治疗肥大型骨不愈合应以围绕增加骨折端的稳定性展开。,因此，对于肥大型骨不愈合，髓内钉动力化是一种错误的治疗。 萎缩型才是实施动力化的适应症。如果要动力化，应当尽可能的去除近端的锁钉或保留滑动孔处的锁钉。,肥大型骨不愈合增加稳定性,联合使用辅助钢板,方案1 方案2,置入阻挡螺钉（Poller）,更换更粗更长的髓内钉（必要时加阻挡螺钉）,髓内钉动力化,早期认为采取静态髓内钉固定发生骨折不愈合时首先采取的治疗措施为髓内钉动力化。髓内钉实施动力化后由于增加了骨折处的载荷传递，可以刺激成骨反应。,因此，髓内钉动力化只适用于稳定/萎缩型骨不愈合。 对于肥大型，无论稳定与否，都不建议动力化。,关于阻挡螺钉
4、（Poller钉）,在长骨骨折伴有近端或远端骨折块时，使用了髓内钉后，再使用阻挡螺钉有利于轻松对线并避免后期的轴向移位。 对于阻挡螺钉的置入，一般推荐在移位的凹面，骨折的远近端各置入一枚阻挡螺钉。,在短骨折段，接近骨折处，轴位畸形的凹面置入一个阻挡螺钉，再加上髓内钉的正中插入，就可以获得良好的对线。 阻挡螺钉防止了髓内钉置入以及骨折愈合过程中短骨折段皮质趋向髓内钉。 阻挡螺钉的置入建立了骨折块的三点固定。,股骨、胫骨髓内钉Poller钉置入技术,透视观察插入髓内钉后骨折复位情况，若骨折端有移位，则拔出髓内钉，根据透视情况找到髓内钉道，在钉道上打上阻挡钉，由于阻挡钉占据了原先的髓内钉道，再次插入
5、髓内钉，由于阻挡钉的占位，达到三点固定。 在置入阻挡螺钉前可用3.0mm克氏针从前后紧靠髓内钉钻孔，以锁定作为阻挡螺钉贯穿双皮质。,当髓内钉远端锚点不够或入口太宽，可置入两枚阻挡螺钉。,钢板,使用锁定钢板固定仍是一个比较有效的方法 。 应用锁定钢板治疗骨折不愈合的适应症包括肥厚性骨折不愈合，近远端骨骺骨折不愈合而使用髓内钉治疗较为困难时。而在萎缩型骨折不愈合治疗中，钢板内固定可以和植骨相结合。,其他,物理疗法 物理疗法包括电和电磁刺激、高能体外震波和超声等方法，这些物理刺激可以转化为生化信号，调节组织再生和骨化过程，使皮质骨变厚，骨小梁、成骨细胞数目增加，成骨细胞功能活性增强，从而有效地促进骨
6、折的修复愈合。,经皮骨髓注射法 骨髓内含有大量具有分化能力的基质干细胞及混合祖母细胞，可向骨不连处提供成骨细胞、间叶细胞和细胞诱导因子，从而促进骨的生长及愈合。此法操作简单，且并发症少。对骨折延迟愈合的治疗效果最佳：对增生型、非感染性骨不连效果较好。,预防,保护局部血运 禁烟 避免过早负重 合理应用内固定植入物 联合使用髓内钉+骨折部位植骨,髓内钉动力化、髓内钉/更换髓内钉、髓内钉/联合钢板+植骨等可以作为治疗骨折不愈合的第一选择。 钢板内固定或者支架外固定作为二线的治疗选择。,患者梁某，男，32岁，因车祸致左小腿肿痛流血5小时入院。体查：左小腿中段可见一5*6cm开放伤口，深达骨质层，可见骨质外露。,术后1年4月,髓内固定,髓内钉术后1年,联合钢板,术后一年,内固定已拆除,冼某，男，56岁，重物压伤至双小腿肿痛流血4小时，体查：左小腿可见一约2cm伤口，右小腿下端可见4cm伤口，深达骨质层。,术后,术后9个月,2次术后6个月,谢谢！,
