1、1,营养评估,Nutrition assessment,湖北医药学院药护学院护理四系 王莹娜,2,20世纪下半叶外科领域5大里程碑,Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery,3,无肠女周绮思,完全依靠全静脉营养 存活时间最长的人,4,TPN临床应用,1、机体基础热量需要2530kcal/kg/d。 2、葡萄糖 5060% （的总热量）脂肪乳剂 3035%氨基酸 1015% 3、RI/GLU=1/810 4、电解质、维生素和微量元素 5、3升袋应用,5,教学目标,了解 患者机体代谢的特点 能量与蛋白质的需求 肠内、肠
2、外营养的应用 熟悉 营养评价指标 营养不良的类型与临床表现 营养支持基本指征 掌握 肠内、外营养支持的护理,6,营养支持的历史回顾,20世纪70年代 首选腔V置管20世纪80年代 PICC20世纪90年代 肠内营养（当肠道有功能且能安全使用时）,7,人体的基本营养代谢,碳水化合物,热量的主要来源,脂肪,能量主要储存方式,蛋白质,生命的物质基础,电解质 微量元素、维生素,必不可少,8,外科病人的代谢变化,应激反应,分解代谢,合成代谢,手术、创伤、感染,适当营养支持,9,手术、创伤、感染 代谢变化的特征,蛋白质分解,高血糖伴胰岛素抵抗,脂肪分解,水、电解质、酸碱平衡失调 微量元素、Vit代谢紊乱,
3、能量代谢,胃肠道功能改变,10,人体能量的需要,静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）病人卧床时热量需要的基数，危重症病人能量代谢基本特征 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）指人体在清醒而极度安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）,11,营养不良的分类,营养不良：能量或蛋白质 摄入不足或吸收障碍造成 的特异性营养缺乏症状 分类 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良,12,营养评状况的评估,一、病史进食情况、体重下降程度、食欲、腹泻、呕吐 二、人体
4、测量指标 三、实验室检测指标 四、免疫指标,13,人体测量指标,1、体重：理想体重男（身高-80）0.7女（身高-70）0.6 实际体重占理想体重的百分比（IBW）：10% 占通常体重的百分比（UBW） 体重改变=（通常-实际体重）/通常体重100% 2、体质指数 BMI体重（kg)身高（m2） 理想值 18.5-23 23为超重,14,人体测量指标,3、三头肌皮褶厚度（TSF）间接判断体内脂肪量，是体脂贮备指标 男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm,15,人体测量指标,4、上臂肌围（AMC）测定全身肌肉及脂肪的情况。 AMC(cm)=上臂中点周长(cm) -31.4 TSF
5、 (cm) 男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm 测量方法,16,实验室指标,肌酐身高指数：尿中肌酐排泄量，判断体内骨骼肌含量 血浆蛋白质：血浆白蛋白（半衰期20d)、转铁蛋白（半衰期8d）、前清蛋白(半衰期2d） 氮平衡：摄入氮与排除氮来评价体内蛋白质合成与分解代谢状况 血浆氨基酸谱,17,免疫指标,淋巴细胞总数=周围白细胞计数淋巴细胞% 正常值为1.5 109/L迟发性皮肤超敏试验T细胞亚群和自然杀伤细胞活力,18,营养支持的基本指征,近期体重下降正常10 血清白蛋白30gL 连续7天不能正常进食 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,19,全肠外营养 TPNtotal
6、 parenteral nutrition 病人被禁食，所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式,肠外营养,20,肠外营养,（一）肠外营养制剂 葡萄糖 45g/(kgd) 脂肪乳剂 12g/ (kgd) 氨基酸 0.81.0g/(kgd) 电解质 维生素 微量元素,21,肠外营养,（二）输注途径 经中心静脉肠外营养支持CPN指全部营养素通过中心静脉补充的方法经周围静脉肠外营养支持 PPN 指通过外周静脉导管输送营养要素的方法,经外周置入中心静脉导管 PICC,22,23,输注的途径,中心静脉营养 2W 或 需要的热量高而难以由周围静脉营养提供时应用 优点：对血管内膜损伤小周围静脉营养 2W 或
7、肠内营养不足需辅以静脉营养的病人 缺点：引起静脉炎,24,护理评估,健康史及相关因素 饮食情况、胃肠道功能、 既往史：手术、创伤、肝胆系统、代谢性疾病身体状况 局部：静脉及影响穿刺因素 全身：生命体征、脱水、休克 辅助检查 心理社会支持 认知程度 承受能力,25,护理诊断,有体液不足的危险 疼痛 舒适改变 潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎,26,护理措施,合理输注，维持体液平衡 安排输液顺序和控制输注速度，TNA输注不超过 200ml/h，最好输液泵，用药前后冲管5分钟 观察输注部位、病情和记录：准确记录出入量 水、电解质、酸碱 定
8、期监测和评价PN效果,27,并发症的预防及护理,穿刺时的并发症 气胸：同侧呼吸音减弱，加强观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流，X线检查 血管损伤：反复穿刺易损伤血管，为局部出血或血肿，应压迫局部 胸导管损伤：（左侧锁骨下）穿刺时有清亮的淋巴液渗出，应立即拔除，必要时引流/手术处理,28,并发症的预防及护理,空气栓塞 预防：穿刺时头低位原因 可发生于穿刺过程中导管塞脱落连接处脱离处理 平卧位、屏气 及时连接输液管道，牢固连接 输液结束应旋紧导管塞 左侧卧位,29,并发症的预防及护理,置管后输液期间的并发症导管移位表现 输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适、局部组织肿胀、呼吸困难、感染 处理 立即停止
9、输液 拔管 局部处理,30,并发症的预防及护理,感染 导管护理 每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料、观察穿刺部位 导管性感染 表现：出现不明原因发热、寒战、反应淡漠或烦燥不安 处理 拔管培养 预防 导管无菌护理 局部消毒 保持通畅 严禁在此处取血、推药、输血及血浆制品,31,并发症的预防及护理,感染 营养液的配制和管理 层流环境无菌配制 在40C冰箱内,输前0.5-1小时取出复温后再输 24小时内输完 TPN输注系统保持连续性 避免营养液长时间暴露于阳光及高温下而导致变,32,并发症的预防及护理,代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷：输GLU太多太快，机体不能及时利用 反应性低血糖：输注速
10、度突然减慢，或大量输液突然停止 高脂血症或脂肪超载综合征：表现为发热、血小板减少、急性消化道溃疡、肝脾肿大 20%脂肪乳250ml需4-5小时。应立即停止输入,33,促进病人舒适的护理,体位 环境 控制输液速度 高热病人的护理,34,有生命的热情 在等待中相信自己相信未来,35,肠内营养,Enteral nutrition EN,36,肠内营养,经胃肠道提供代谢需要的营养素 包括口和喂养管注入营养 原则当胃肠道功能允许时, 首选肠内营养,37,肠内营养的发展,自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养 1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,38,1970年 临床应用太空膳食
11、 (space diet)化学确定膳食 (chemically defined diet)要素膳食 (elemental diet) 1980s 肠功能的再认识 1990s 肠内营养进入发展期,39,1980s 对肠功能有重新认识,烧伤病人的肠源性感染肠是应激反应的一个中心器官 肠源性细菌易位 Bacterial translocation,40,肠屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier),41,肠内营养的优点 Advantages of
12、EN Route,保护 肠粘膜 屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,42,肠内营养的优点 Advantages of EN Route,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 并发症少 方法简便,43,肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,对照组：常规自备膳食 营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质) 两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上,4
13、4,肠内营养适应证,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病：吞咽和咀嚼困难 意识障碍、无力进食 高代谢疾病 慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良,45,肠内营养的分类,1,要素膳 ：是一种人工精制、无需消化、无渣、可直接被胃 肠道吸收和利用、营养素齐全的水溶性营养合剂 以水解蛋白为氮源 (Chemically defined diet，CDE) 2,非要素膳 匀浆膳 ：无菌、即用的匀质液体，成分明确 整蛋白为氮源 含牛奶配方 无乳糖配方 含膳食纤维配方 3,组件膳 (Module diet)：蛋白质组件、脂肪组件。 4,特殊疾病应用膳食 ：心、肾、肝功能衰竭者,46,47,48,消
14、化道功能完好 完整蛋白质复杂碳水化合物高脂肪 消化功能受损（胰腺炎） 吸收功能障碍（短肠、IBD）要素饮食 特殊疾病特殊疾病型 喂养途径，乳糖耐受能力,肠内营养的选择,49,要素膳的特点 Feature of Element Diet,优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣,缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,肠功能衰竭病人： 短肠综合征 小肠吸收功能不全 消化液分泌不足,50,肠内营养支持的途径,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造
15、瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘,51,肠内营养支持的途径,经鼻胃管、胃造瘘管： 适用 胃肠功能良好者经鼻肠管或空肠造瘘： 适用胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者,52,肠内输注装置,53,建立肠内营养途径的五种方法,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,管饲营养的投给方式,55,护理评估,1.健康史及相关因素饮食情况，种类和进食量，有无消化道梗阻、溃疡、出血、腹泻、腹部手术既往史：消化道手术史、创伤、感染、慢性消耗性疾病 2.生理状况 局部：腹痛腹胀、恶心呕吐、压痛反跳痛 全身：生命体征是否稳定、有无脱水、水肿
16、和休克 辅检 3.心理社会状况,56,护理诊断,有误吸的危险 与病人意识、体位、管移位及胃肠蠕动有关有皮肤完整性受损的危险 与长期留置喂养管有关有腹胀、腹泻的可能 与营养液和病人耐受有关潜在并发症：感染 与误吸、喂养管托入腹腔有关,57,护理措施,1.一般护理 取合适体位 （喂养管在胃内)30-45度半卧位（在空肠）取任意体位 维持正常排便形态：5%-30%病人腹泻 2.病情观察及护理 预防误吸 避免皮肤黏膜损伤 3.喂养管的护理： 妥善固定 喂养开始，先确定导管位置，回抽胃液 定时冲洗，保持通畅每次间隔4-6h有30-50ml温开水冲管 末端反折包于无菌纱块内,58,肠内营养的并发症分为5个
17、方面： 胃肠道 代谢 感染 机械 精神,59,中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,60,胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20% 腹泻：一般5%-30% 腹胀、便秘,61,恶心、呕吐：10%-20%,A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴
18、留 温度过低 C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,62,一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6% 肠道对水份吸收障碍或分泌过多：小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d 肠腔渗透压血管内血浆渗透压,腹 泻,63,A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：
19、如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,64,D：营养液温度过低：低于8-10更易发生，特别是老年人 热水袋 热水瓶 加热器 E：营养不良低白蛋白血症： 血浆白蛋白30 g/L肠水肿?肠萎缩? F：其它因素 感染发热 抗生素菌群失调 营养液污染,65,腹胀、便秘,A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻,66,代谢并发症,输入水份过多多见于心、肾、肝功能障碍病人 加强监测 液体出入平衡 必要时应用利尿剂,67,脱水 常见高渗性脱水 高危人群：气管切开、昏迷、虚弱（老年、幼童）、糖尿病病人 处理：口渴症状及程度、出入量、血生化、电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷 高血糖现象约10%
20、30%，昏迷约1% 主要见于糖尿病或相对胰岛素不足 处理：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物,68,电解质、微量元素异常 高钾血症，如肾功能障碍时 低钾血症 低钠血症 微量元素镁、铜、锌缺乏等肝功能异常：转氨酶升高 并存的肝胆病变 EN中的某些氨基酸在肝内代谢 肝酶系统的激活,69,感染,吸入性肺炎,70,均速推注 吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少 病理改变： 肺不张 水肿、出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成,71,预防： 头抬高 半卧位 床倾斜30 重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注 应稀释开始，逐步适应 检查有无胃潴留表现 上腹围
21、测定：比基础8-10 cm,72,治疗： 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气 激素 抗生素等,73,胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视 医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,74,机械方面并发症,鼻胃/十二指肠/空肠管： 与管径、材料、柔顺度、放置时间等
22、因素相关 异位入气管、胸腔 鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 管道打结、不能拔出 肠梗阻、穿孔,75,颈部食管/胃/空肠造口：造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等,76,管腔堵塞、不通畅,胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量,77,精神心理影响,各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感,78,TPN,禁食时，通过静脉途径提供所有的营养物质，以达到维持机体代谢所需的目的,79,合理的营养支持方法选择的原则,肠外营养、肠内营养之间优先选用肠内营养 周围静脉、中心静脉营养之间优先用周围静脉 肠内营养不足时可用肠外营养加强 营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养 需较长时间营养支持者应设法用肠内营养,80,临床营养应用小结,一个前提,个体化,二个评估,营养状态评估 代谢状态评估,三个要素,支持途径：TEN,EN+PN,TPN（CVC， PICC）能量供给：热卡，C/F，NPC:Kcal 容量承受：总液体量，输注速度,
