1、营养支持治疗,完全胃肠外营养支持(Totalparenteral mutrition support,TPN).经肠道输入称完全胃肠内营养(Total enteral nutrition,TEN)，将营养物质预先制备成可以不经消化而直接为肠道吸收的成分，称要素饮食(Elemental diet)。,禁食时机体代谢的改变（一）,正常成人每日约需能量1800kcal，由食物供给。 禁食时，机体只能动用自身的营养储备。,禁食时机体代谢变化（二）,碳水化合物： 脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。 储存很有限：肝糖原200g，肌糖原300g禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而
2、肌糖原仅能被肌肉本身所利用。,禁食时机体代谢变化（二）,蛋白质： 在体内与一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。 禁食24小时后，体内葡萄糖的来源由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。 在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g)。 体内蛋白质的消耗对机体的功能和结构带来影响：体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,禁食时机体代谢变化（四）,脂肪：机体最大的能源储备 机体需要一个过程才能利用脂肪供能。 禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。 蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286
3、mmol(34g)。,禁食时机体代谢变化（五）,禁食早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很少，但能明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。 早期补充葡萄糖能防止脂肪代谢所产生的酮症。,创伤感染时代谢变化（一）,表现为高代谢和分解代谢 机体能量消耗增加100%200% ，程度与创伤和感染的严重程度成正比。 胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。,创伤感染时代谢变化（二）,体内蛋白质分解加速，尿氮增加。 脂肪动用加快。 体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,
4、氮的来源（一）,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成： 8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供，12种为人体非必需氨基酸 肠外营养中最佳氮来源是L-氨基酸溶液 全面平衡的氨基酸液能更好为机体所利用，除含有8种必需氨基酸（应占到总供氮量的40），还应包括非必需氨基酸。,氮的来源(二),半必需氨基酸：因疾病不能合成/合成减少的非必需氨基酸中某一氨基酸 肾功能衰竭组氨酸 肝衰和新生儿酪氨酸和半胱氨酸合成减少。 只输入特殊蛋白质具有节省效应？研究并未显示比平衡氨基酸效果好，支链氨基酸（BCAA：异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸）能改善肝性脑病症状。,能量的来源（一）,肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所
5、组成的双重能源。 双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少,能量来源碳水化合物 （一）,肠外营养中最佳碳水化合物是葡萄糖 食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到达机体组织 血糖水平监测简便易行，费用低,能量来源碳水化合物 （二）,葡萄糖作为单一能量系统的缺点 （1）高血糖 （2）肝脏的脂肪浸润 （3）产生大量的CO2 （4）消耗大量的02 （5）引起必需脂肪酸的缺乏,能量来源碳水化合物 （三）,葡萄糖的供应量达到机体三羧酸循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成为脂肪酸，一部分储存脂肪组织中，一部分沉积于肝脏中导致
6、肝肿大。 糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸，耗O2增加，会加重肺的负担。因此对肺功能储备有限和败血症患者输注葡萄糖无疑等于雪上加霜。,能量来源脂肪（一）,脂肪乳剂热卡量一般占3050%，最多能占到总热卡摄人量的85% 肠外营养中提供脂肪和糖双重非蛋白能量的优点：（1）Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量高（2）双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效,能量来源脂肪（二）,（3）能避免单独输注葡萄糖的副作用。 （4）水、钠潴留显著减少。 （5）防止必需脂肪酸的缺乏。,50。,营养状况的判定（一）,依赖病史、体格检查和某些指标测定判定为营养不良 贫血和水肿 较标准体重低15%以上（无水肿者）
7、 白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良,营养状况的判定（二） 正常值 轻度 中度 重度 白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L 21g 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6 淋巴细胞总数 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡测试 -5-10 -10-15 -15g,营养状况的判定（三）,氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g） - （尿中尿素氮+） 6.25g 白蛋白半衰期20天， 转铁蛋白半衰期8天， 前白蛋白半衰期2天。,营养
8、状况的判定（四）,目前困难： 白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况 转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。,热卡的计算（一）,热卡缺乏时，内源性或外源性蛋白质均将被利用作为热卡的来源。 及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），能减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。,热卡的计算（二）,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW） 使体重轻
9、度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW） 如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。 热卡过负荷，也可导致诸多代谢并发症,热卡的计算（三）,Harris-Benedict公式（HBE）：根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 卧床、无创伤发热等的男性患者，BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁） 女性BEE = 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁）。 根据此公式计算所得数据，比用
10、间接能量测定仪（代谢车）所测得的静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）值约高10.8%（无应激状态患者）或低19.9%（应激状态患者）。,液体的计算,70千克体重的成人每日正常约需水分30ml/kg 或按每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量,蛋白质 的计算（一）,一般疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡， 高分解/消耗者可能需每日2.0g/kg 输注的氨基酸溶液必须兼顾必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并考虑到输注的非蛋白质热卡数量 非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1,蛋白质的计算（二）,每日热卡量 蛋白质量（kcal/kg) （g/kg） 休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1 儿童生长期 3040 1.62.0 轻度分解代谢状态 3040 1.11.6 极度分解代谢状态 4580 1.63.0,非蛋白质热卡与氮质或蛋白质的最适比值(10),
