1、细菌性痢疾 Bacillary dysentery,温州医学院 江凌翔,一、病原学,志贺菌属，G-无鞭毛杆菌 分四群，40个血清型痢疾志贺菌 A福氏志贺菌 B鲍氏志贺菌 C宋内志贺菌 D 福氏志贺菌为主要流行菌株,对外界的抵抗力强，在食物中存活2周，对加热和消毒剂敏感 内毒素是致病的主要原因， 但志贺菌还能产生强烈外毒素：具细胞毒、神经毒、肠毒素作用，引起严重症状,二、流行病学,1.传染源：病人、带菌者 2.传播途径： 粪-口途径 经食物、水和生活接触,3.易感性：普遍易感有短暂的免疫力易复发,取决于细菌数量、致病力和人体抵抗力 有侵袭力的菌株才会引起发病,三、发病机理,细菌 肠 黏膜上皮细胞
2、、固有层繁殖小A痉挛 细胞缺血 坏死溃疡 临床症状 细菌很少进入黏膜下层、不引起败血症 内毒素：发热、毒血症状、过敏反应DIC、休克,菌痢的发病机制与病理解剖、临床表现病菌口 胃 小肠 乙状结肠直肠（固有层繁殖） 毒血症 肠粘膜渗出性炎症 发热 外毒素 腹痛、腹泻、粘液脓血、 N系症状 里急后重、左下腹痛、 初期水样便 肠 鸣音亢进,病理,部位：乙状结肠、直肠 严重者可累及整个结肠及回肠下段。,四、临床表现,潜伏期一般1-2天(数小时至7日),临床类型,急性菌痢 普通型 轻型 重型 中毒性菌痢 休克型 脑型 混合型 慢性菌痢 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型,普通型,1、寒战、发热、全身中毒
3、症状2、腹痛、腹泻、黏液脓血便3、里急后重4、左下腹压痛5、重者有酸中毒、电解质紊乱,轻型（非典型）： 全身毒血症状和肠道症状较轻，无里急后重,重型,老年、体弱、营养不良者 腹泻每天30次以上 严重腹胀、中毒性肠麻痹 休克等,中毒性菌痢 ：,儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热体温可达40以上，伴全身严重毒血症症状，可有精神萎靡、嗜睡、昏迷及抽搐， 可迅速发生循环及呼吸衰竭，故以严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要临床表现， 肠道症状较轻甚至开始无腹痛及腹泻症状，但发病后24小时内可出现腹泻及痢疾样大便。,中毒性菌痢 ：,分三型：休克型、脑型、混合型,中毒性菌痢 ：,(1)休克型(周围循环衰
4、竭型)：主要表现为感染性休克。 (2)脑型(呼吸衰竭型)：以严重脑症状为主此型较严重，病死率高。 (3)混合型：具有以上两型之表现，为最凶险之类型，病死率很高。,病程迁延超过二月病情未愈。 可能原因： 抗菌治疗不彻底； 免疫功能低下；慢性疾病细菌因素、耐药株；,慢性菌痢：,慢性迁延型慢性隐匿型急性发作型,急性普通型菌痢鉴别诊断,急性阿米巴痢疾 细菌性食物中毒,鉴别要点 急性菌痢 阿米巴痢疾 病原流行病学 痢疾杆菌流行性 阿米巴原虫散发性 全身症状 多有发热及毒血症状 多无发热少毒血症状 胃肠道症状 腹痛重，有里急后重 腹痛轻，无里急后重 腹泻每日10数次至数10次 腹泻每日数次多为左下腹压痛
5、多为右下腹压痛 粪便检查 量少黏液脓血便 量多暗红色果酱样大便镜检有多数红细胞 镜检有多数红细胞白细胞 粪便培养有 白细胞少，有阿米巴痢疾杆菌 滋养体 乙状结肠镜 肠黏膜弥漫性充血 肠黏膜大多正常，有检查 水肿、浅表溃疡 散在溃疡，边缘深切 潜伏期 数小时数日 数日数周,细菌性胃肠型食物中毒： 是进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等。 有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。 有急性胃肠炎表现， 大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。 确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。,中毒型菌痢的鉴别诊断,1休克型需与其他感染性休克鉴别
6、，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，亦均可有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌,中毒型菌痢的鉴别诊断,2脑型需与流行性乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，亦均可有发热、昏迷及惊厥。 但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极少见。 脑脊液检查有异常变化，除颅压增高外，可有蛋白及白细胞数轻度增多，乙脑特异性IgM阳性。,治疗,病原治疗：,参考当前菌株药物敏感情况喹诺酮类：有强的杀菌作用，对耐药菌株亦有较好的疗效，口服后可完全吸收 是目前治疗菌痢较理想的药物。 (二)复方磺胺甲恶唑(SMZTMP) 又称复方新诺明。,预防,（一）管理传染源 病人应及时隔离，彻底治疗至粪便培养细菌阴性。
7、（二）切断传播径 三管一灭(管水、管粪、管理饮食及消灭苍蝇)。(三）提高人群免疫力：口服活疫苗 它不能在肠粘膜层繁殖而不致病，但能刺激肠粘膜产生圈保护性抗体分泌型IgA，免疫力可维持612个月。,目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是 A.福氏痢疾杆菌 B.宋内氏痢疾杆菌 C.鲍氏痢疾杆菌 D.舒氏痢疾杆菌 E.志贺氏痢疾杆菌 答案：A,男性，18岁，2天来发热伴腹痛、腹泻，每日10余次，初为稀便，后为粘液脓血便，伴里急后重，粪便常规检查WBC 15-20个HP，RBC 5-10个/HP,1该患者诊断急性细菌性痢疾，其发病机理为 A.痢疾杆菌毒素对结肠粘膜的直接损害 B.有侵袭力的菌株进入粘膜固有
8、层，繁殖引起炎症溃疡 C.痢疾杆菌在肠腔内大量繁殖引起肠溃疡病变 D.结肠急性弥漫性、纤维蛋白渗出性炎症及溃疡 E.特异性体质对细菌毒素产生强烈过敏反应 答案：B,该病例用抗生素治疗3天，症状好转即停药，有可能产生什么后果 A.病情加重，出现肠穿孔 B.发生肠出血 C.转为慢性菌痢 D.发生癌变 E.合并败血症 答案：C 解析：急性细菌性痢疾的发病机理为菌株进入粘膜固有层、繁殖引起炎症溃疡，是急性化脓性炎症。急性期未有效根治时可转为慢性。,细菌性痢疾病理改变的部位是 A.盲肠 B.回肠末端 C.直肠和乙状结肠 D.升结肠 E.降结肠 答案：C,A.溃疡呈环形与肠的长轴垂直 B.溃疡呈长椭圆形与
9、肠的长轴平行 C.溃疡呈烧瓶状口小底大 D.溃疡边缘呈堤状隆起 E.溃疡表浅呈地图状 肠伤寒的肠溃疡特征 答案：B 细菌性痢疾的肠溃疡特征 答案：E,细菌性痢疾病理改变最主要的部位是(2002,2003) A.盲肠 B.回肠末端 C.直肠和乙状结肠 D.升结肠 E.降结肠 答案：C(2002,2003),急性细菌性痢疾病变最显著的部位是（2001） A.回肠末端 B.直肠与乙状结肠 C.升结肠 D.降结肠 E.整个结肠 答案：B（2001）,中毒型细菌性痢疾多见于(2003) A.2-7岁体格健壮的小儿 B.3-6个月体格健壮的婴幼儿 C.低出生体重儿 D.8-10岁营养状况较差的儿童 E.1
10、2-14岁青春期儿童 答案：A(2003),9男，40岁，4个月前发热、腹痛、腹泻，服药1天好转，此后腹泻反复发作，多于劳累及进食生冷食物后，大便5-6次日，稀便有粘液，有腹痛、里急后重。体检：左下腹压痛。大便镜检WBC 20-30HP、RBC 5-10HP，发现有结肠阿米巴滋养体（烟雾弹：右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量），此病人最可能的诊断是 A.急性菌痢 B.阿米巴痢疾 C.慢性菌痢 D.慢性血吸虫病 E.肠结核 答案：C 解析：阿米巴痢疾系右下腹痛，且较轻，无里急后重、镜检大便白细胞少量，与病人不符。该病人最可能的诊断应是慢性菌痢，目前合并阿米巴感染。,5岁男孩，发热1
11、天，腹泻6-7次，为黏液性脓血便，腹痛伴里急后重，病前吃过未洗的黄瓜，大便常规检查：黏液便，红白细胞满视野，诊断为细菌性痢疾。其类型属于 A.普通型 B.轻型 C.重型 D.中毒型 E.慢性型 答案：A 解析：轻型一般无脓血便，里急后重较轻或缺如。中毒型常有休克或中枢神经系统症状，与患儿不符。重型不是菌痢正确分型。因此应选A。,5岁男孩，高热1天，腹泻6-7次，为粘液性脓血便，腹痛伴里急后重，反复惊厥，逐渐出现昏睡、神志不清，病前吃过未洗的黄瓜，诊断为细菌性痢疾。其临床类型属于 A.普通型 B.轻型 C.重型 D.中毒型 E.慢性型 答案：D解析：患儿昏睡、神志不清，出现了中枢神经系统症状，属
12、于中毒型。,女，33岁，昨晚吃街边烧烤后于今晨3时突然畏寒、高热、呕吐、腹痛、腹泻，腹泻共4次，开始为稀水样便，继之便中带有粘液和脓血。在未做实验室检查的情况下，该患者可能的诊断是 A急性轻型细菌性痢疾 B急性普通型细菌性痢疾 C.中毒型细菌性痢疾 D慢性细菌性痢疾急性发作 E慢性迁延型细菌性痢疾急性发作 答案：B,3岁患儿，高热10小时，伴头痛，频繁呕吐，腹泻3次为稀水样便。查：T39，BP 5030mmHg，精神萎靡，全身散在大小不等瘀斑，心肺未见异常。CSF检查：细胞数15000106L，蛋白微量，葡萄糖 22mmolL，该患儿可能的诊断是 A败血症，感染性休克 B流行性脑脊髓膜炎 C流行性乙型脑炎 D中毒型细菌性痢疾 E、化脓性脑膜炎 答案：D,男性，12岁，昨晚进食海鲜，今晨开始畏寒、发热、腹痛，以左下腹甚，腹泻伴明显里急后重，大便8次，初为稀便，继之为粘液脓血便,此病例的诊断为 A.急性细菌性痢疾轻型(不典型) B.急性细菌性痢疾普通型(典型) C.急性细菌性痢疾中毒型 D.慢性迁延性细菌性痢疾 E.急性胃肠炎 答案：B 解析：腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重畏寒发热均为典型菌痢表现。无慢性发作史，无休克及中枢神经系统表现，可排除C、D，因此本题应选B。,对该病例首先采用的抗菌药物是 A.四环素 B.喹诺酮类 C.氯霉素 D.庆大霉素 E.呋喃唑酮 答案：B,
