1、自身免疫性肝病,。,自身免疫性肝病是指由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成的一组疾病，其病因及发病机理尚不完全清楚。临床上常见的自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis），原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis），原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）。这三种疾病在病理组织学变化、临床表现、血液生化及自身抗体方面均有各自的特点，前者主要表现为肝细胞炎症坏死、后二者主要表现为肝内胆汁淤积。但有时它们的表现不典型或相互重迭，给临床诊断和治疗带来困难,发病机制 不清,但认为与下列因素有关
2、,诱发因素 免疫功能异常 高球蛋白 自身抗体 遗传易感性 人类白细胞抗原HLA 相关,DR3 、DR4等,家族丛集现象。,自身免疫性肝炎（AIH）,本病多发于女性，男女之比为1：8，有1030岁及40岁以上两个发病年龄高峰。临床表现多样，但绝大多数病人表现为慢性肝炎。主要临床症状有乏力、食欲不振、腹痛（1020），发热（20），波动性黄疸，近半数病人有肝脾肿大。在作出诊断时约3080的病人已有肝硬化，1020的病人已发生肝功能失代偿。关节病和关节周围肿胀较常见，但一般无明显关节面的破坏。,实验室检查,反复ALT、AST升高，血IgG或r球蛋白升高 ANA+，SMA+，抗肝肾微粒体抗体-1+，可
3、溶性肝抗原抗体+ 核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）+,分型,I 型 最常见，多数是40岁以下的病人，17%的病人同时患有自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲状腺炎、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎。ANA+，SMA+。 II型 以血中抗肝肾微粒体抗体1型阳性为特征（IIa），可伴有丙肝病毒抗体+（IIb） III型 有争论，以可溶性肝抗原抗体阳性为特征,组织学改变,无特征性形态学改变，以淋巴细胞浆细胞浸润和肝细胞坏死呈慢性肝炎改变，可见小叶性肝炎和桥样坏死，在严重病例常伴有肝细胞呈小结节性肝细胞再生，有些呈假小叶形成。,AIH的描述性诊断标准,）首先除外遗传代谢性疾病（抗胰蛋白酶表型正常、血清
4、铜蓝蛋白水平正常、铁及铁蛋白水平正常）、活动性肝炎病毒感染（无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物）、酒精性或中毒性肝病（每日饮酒量 近期未应用肝毒性药物）； 2）血清转氨酶（、）明显升高、球蛋白、球蛋白或倍正常上限；,）自身抗体阳性，如抗核抗体（）、抗平滑肌抗体（）、抗肝肾微粒体抗体（抗） ： 成人或：（儿童），但抗线粒体抗体（）阴性。也有部分病人抗中性粒细胞胞浆抗体（）阳性。 4）中度或重度的界板性肝炎,伴或不伴小叶性肝炎和桥样坏死，但需不伴胆管病变或其它提示不同病因的病变。,自身免疫性肝炎的治疗指征,治疗,对免疫抑制剂治疗应答是AIH的特点之一 皮质类固醇激素 皮质类固醇激素+硫唑嘌呤
5、用于绝经后妇女、骨质疏松、糖尿病、不稳定高血压、复发其它用于AIH治疗的免疫抑制剂环孢霉素A 一般维持治疗要23年左右肝移植：AIH是肝移植最佳指征之一,治疗终点是指经治疗出现下述情况而停止治疗：病情明显缓解（症状消失，转氨酶小于正常值的2倍和肝组织学恢复正常或仅轻微异常）；不完全反应（治疗延长至3年仍未能缓解）；出现药物毒性反应（如外源性肥胖、糖尿病、情绪紊乱等）；治疗失败（治疗期间病情恶化、转氨酶和/血清胆红素大于前值和肝组织学活动病变进展，如出现腹水或肝性脑病等）,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,中老年女性 临床表现 伴有或不伴有黄疸的瘙痒、门脉高压、骨质疏松、黄色瘤、脂溶性维生素缺乏 A
6、LP升高，IgM增高，95%的病人抗线粒体抗体（AMA）II型阳性，胆红素升高，高胆固醇血症 组织学主要表现为小叶间胆管慢性非化脓性炎症和肉芽肿性破坏，汇管区淋巴细胞聚集甚至形成淋巴滤泡，有时表现为胆管消失 常可伴有甲状腺功能异常、干燥综合征、硬皮病、SLE、类风关等,对于同时具有（升高倍以上，阳性，肝脏有胆管损害）和（升高倍以上，血清升高倍以上或阳性， 肝脏中度以上碎屑样坏死）主要特点各个以上者，应诊断为和重叠综合征。,治疗,补充脂溶性维生素 抗淤胆药物：熊去氧胆酸（UDCA） 肝移植 终末期肝硬化，移植后患者症状很快缓解，1 年后骨质疏松很快减轻。80%的生存期可大于5年。,UDCA治疗P
7、BC的机制 目前认为 增加了胆汁流量,使其在胆酸内的比例增加 UDCA改变了胆管肝细胞膜对抗原的表 达，从而不再被免疫细胞所识别,原发性硬化性胆管炎（PSC）,70%为男性患者，平均诊断年龄40岁 大多数病例最初没有症状，但肝功异常，呈胆汁淤积，病情进展可出现疲劳、瘙痒、黄疸和体重下降，有些患者可有细菌性胆管炎的间歇性发作。最终发展成肝硬化、门脉高压。 血清ALP升高比例往往大于转氨酶的升高，大约30%的患者有高r-球蛋白血症，自身抗体的频率较AIH和PBC发生少。 胆管造影是诊断PSC的有效途径 ERCP 、MRCP、PTC， 多灶性狭窄和扩张，常同时累及肝内和肝外胆道树,约7090%的患者
8、可伴发炎症性肠病，特别的慢性溃疡性结肠炎。 组织学特征为纤维闭塞性胆管炎，但罕见于经皮肝活检的标本中。 可见胆石症，10%的患者中可发生胆管癌,大约30%的患者可有高-球蛋白血症，IgM水平升高见于50%。自身抗体的频率较自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化发生少。抗平滑肌抗体和抗核抗体仅在10-20%的患者中检测到。抗线粒体抗体既使有也很少见。大约30-80 %的PSC患者存在核周抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA），52%患者有人类白细胞抗原DRw52a。,诊断的主要依据： ）临床症状、体征和病史（乏力、瘙 痒、黄疸、肝脾肿大及炎性肠病的表现） ； ）血清生化改变（升高）； ）胆管造影显示，有硬化性胆管炎的典型改变（肝内外胆管狭窄与扩张相间而呈串珠状改变）； ）除外引起硬化性胆管炎的其它病因（其它胆系肿瘤、结石、创伤、手术史、 先天性胆管发育异常）,对于转氨酶明显升高，且、等自身抗体阳性、肝组织学检查可见明显碎屑样坏死者，应考虑与重叠综合征。,治疗,无特异有效的方法, 目的是治疗症状和胆汁郁积的并发症,延缓疾病进展 机械性 球囊扩张 内科性 免疫抑制剂 利胆药 补充脂溶性维生素 外科性 正位肝移植,
