1、自由体位在产程中的应用,刘占玲,内 容 提 要,自由体位的论述,1,自由体位在产程中的应用,2,利用体位纠正异常胎方位,3,实施自由体位的注意事项,4,自由体位概念,自由采取卧、走、坐、立、跪、 趴、蹲等姿势，选择自己感到舒 适，并能缓解疼痛的体位，而不 是静卧在床。,一、自由体位的作用机理,所谓的分娩机转，是指胎儿在分娩过程中，为适应母亲骨盆的空间，旋转下降的过程，以胎体最小的径线，努力通过产道。宝宝自己的转动。 母亲的自由活动和各种姿势变换，给骨盆更大空间，利于胎儿的旋转。平卧位不利于胎儿旋转下降。,胎儿下降,胎儿娩出,自由体位的作用,1.增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角- 骨盆驱动角Pelv
2、ic drive angle ，有利于胎儿入盆下降 2.增大骨盆径线 3.纠正异常胎位 4.预防胎儿缺氧 5.宫缩更有效 6.减轻产痛,1、增大子宫脊柱（骨盆）的倾斜角- 骨盆驱动角Pelvic drive angle,当产妇处于平卧位或半坐卧位时， 胎儿与脊柱的关系是平行的， 之间没有角度（骨盆驱动角Pelvic drive angle 的角度为0）。其结果就是，宫缩让胎儿压向耻骨（symphasis pubis）和骨盆入口的前半部分，这使得骨盆入口平面变小。这将使入盆和下降变得更困难。 但如果产妇处于前倾的站立位，背部将变成C型， 重力作用会让子宫和胎儿的位置向前，朝向腹部，这便让子宫与脊
3、柱之间形成了一个夹角，宫缩的压力将使胎儿朝向骨盆的后方， 哪里有更大的空间，将有利于胎儿的俯屈，旋转和下降(Biancuzzo,1993a; Fenwick & Simkin, 1987） 当这个角度达到90度时，是最有利于入盆的角度。,2、自由体位增大骨盆径线,一项通过MR测量未孕妇女在仰卧位、手膝位、蹲坐位时骨盆径线的研究结果发现: 手膝位(跪趴)和蹲位时，骨盆出口后矢状径较平卧位时增加(分别为3mm 5mm, p = 0.002 和 2mm 5 mm, p = 0.01)、坐骨棘间径增加(分别为6mm 7 mm 和 8mm 7mm; p 0.0001)、坐骨结节间径增加，且以手膝位时此径
4、线值最大。 因此认为直立位（如手膝位、蹲坐位）分娩姿势可增加骨盆经线,有利于胎儿娩出。,3、前倾的体位纠正异常胎位浮力与重力,http:/ 自由体位预防胎儿缺氧,在分娩过程中避免平卧位，防止产妇低血压和导致子宫胎盘血运的减少，从而危及胎儿，是一个经典的理论，长期以来已经被证实和接受。 Caldeyro-Barcia (1979)是第一个比较产妇处于不同体位时对脐血（cord blood）（pH, pO2以及 pCO2 影响的学者。 Carbonne, Benachi, Leveque, Cabrol,and Papiernik (1996) and Nikolov et al. (2001)都
5、发现，在仰卧位（supine position）比左侧卧位（left lateralposition）加重胎儿缺氧，降低胎儿的氧合水平， 因此， 强调产妇处于直立体位和侧卧位，避免子宫和胎儿的重力作用对母亲的下腔静脉 （inferior vena cava）的压迫， 这一措施被成为处理所谓的胎心变异减少（decreasevariable）或称为晚期胎心减速（ late decelerations）的标准化临床常规，改善胎儿的氧合水平(Carbonne et al., 1996; Simpson, 2008; Simpson & James, 2005).,5、自由体位宫缩更有效,自60年代到8
6、0年代， 许多研究关注产妇的体位与宫缩之间的关系。 Caldeyro-Barcia (1979)的研究发现， 产妇在侧卧位时与在平卧位相比，宫缩更有力， 但次数更少，当产妇站立位时，宫缩是最强的。同样，Mendez-Bauer et al. (1975)的研究也证实，产妇在直立体位时， 宫缩对于宫口开大更有力，比直立位稍差一点的是坐位。 产妇处于直立体位时，重力的作用通过胎头作用于宫颈的压力更大（大约增加1035 mmHg）,被认为是直立体位能够增强宫缩的理论基础。,(Johnson et al., 1991;McKay Roberts, Mendez-Bauer, & Wodell, 198
7、3),6、自由体位增进母亲舒适减轻产痛,宫口开全了， 仍然要自由体位 按您感到舒适的体位，没有一种体位是最好的，每种位置都坚持不了好久，唯一的应对是更换 建议在侧卧位、手膝俯卧位（跪趴）位分娩，这两种体位会阴比较放松，减少水肿和撕裂伤，母亲腰痛轻，也便于助产人员观察。,自由体位在产程中应用,（一）潜伏期,第一产程潜伏期应每隔1-2小时观察宫缩和听胎心一次。,可在病房内自由行走，如站立、行走、坐球、半坐卧位、侧卧位均可。 配合：饮食+休息。,由于胎儿重力和地心引力的作用, 使胎头对宫颈的压力增加, 促进宫口扩张, 并反射性加强宫缩, 促进产程进展。特别是采取站立姿势时，臀部左右摇摆能使胎头在骨盆
8、内顺产轴下降、旋转，加速产程进展。,（一）活跃期,第一产程活跃应每隔15-30分钟观察宫缩和听胎心一次，每次听1分钟。,指导待产妇采取坐球、坐位、直立行走、跪位、高坡侧卧位来加快产程进展。 配合：音乐+家属陪伴。 腰部疼痛明显和便意感较强产妇可多采取跪位，从而缓解腰痛和尽可能不过早运用腹压。,产妇在宫缩间歇期骑坐在分娩球上，或者抱、靠分娩球等方式可缓解疼痛。并且通过变换体位，可以激发产妇的内在动力来缩短产程，减少滞产和手术产。,自由体位的姿势,卧：仰卧、左右侧卧、半卧等 走：下床在待产室或附近走动 立：站在床尾以床尾栏为支持扶手，臀部左右摇摆或背靠墙站着，双手扶在床尾栏 坐：可正坐，也可反坐，
9、即双手趴在靠背椅的软垫上坐着 跪：双脚分开跪在矮床软垫上，臀部翘高或臀部左右摇摆 趴：双手抱棉被趴在软垫上 蹲：双手扶床沿或扶椅子，两脚分开蹲在地上。 分娩早期让产妇取坐位或屈膝半卧位，以纠正胎儿倾斜姿势，可避免前顶骨先入盆,前倾位,缓解背痛 背部按摩的好体位,坐便体位,同直坐体位 排便样向下用力，有助于逼出胎儿 有助于会阴放松更有效地向下用力,站立位,站立位是让产妇站在床边，双手扶住窗栏，双腿略微张开，可以左右晃动臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出 口径线，机转空间宽敞，子宫对腹主 动脉及下腔静脉的压迫减轻，增加 了胎盘供血量，降低了新生儿窒息。,优点,缺点,长时间站立会让产妇感到疲
10、惫， 可配合蹲位、半坐位。,近年来，国外一些研究发现，站立位、 半坐位等垂直体位的应用会导致产后出 血量增多（大于500ml）也有研究表明， 产后出血量增多并不在于垂直体位本身， 而是由于在运用这些体位分娩过程中使 用座椅等辅助工具不当造成的。因此， 辅助工具对站立位、半坐位等分娩结 局的影响需要更多的临床实证。,站立位并前倾,趴在陪伴、床或分娩球上 同站立位： 1.缓解背痛 2.是按摩背部的最佳体位 3.比站立位能更好地休息 4.促使枕后位胎儿旋转,手膝位,帮助缓解背痛 可以防止胎儿套入脐带 帮助枕后位（OP）胎儿旋转 也使骨盆摇动 阴道检查的良好体位 消除对痔疮的压迫 可以减轻早期的屏气用
11、力冲动 可以减慢过快的第二产程，无重力作用 该体位不足之处为长时间用会使产妇上臂酸痛。,上马位,增宽一侧盆腔（上马腿一侧） 促使枕后位胎儿旋转 站立位都可以做,蹲位,蹲位分娩让产妇双脚平放在地板或床上，同时有同伴或者栏杆协助，或用其他方法维持身体平衡,蹲式,可缓解背痛 有重力作用 增加骨盆出口宽度（可减小骨盆入口，故对第一产程不利） 难产时刻增加胎儿旋转及下降 允许自由交替负重，尽量舒适 有利于上段躯体压迫子宫底,Michel等3的研究应用了MR（磁阻磁头技术）技术测量女性骨盆，发现蹲位和手膝支持俯卧位时， 骨盆出口径线和坐骨棘径线要长于仰卧位，蹲位时骨盆的坐骨结节径线长于其他体位。认为产妇在
12、蹲位或手膝支持俯卧位时，骨盆增宽，有利于胎儿下降和内旋转。3 Sven CA，Michel AR，Karl T，et al. Obstetric pelvimetry：effect of birthing position on pelvic bony dimensionsJ. AJR，2002，179：1063-1067.,1. 消除外来压力（如床、椅等）或髋关节伸展（如蹲、腿后伸）对骨盆关节活动的限制 2. 发挥重力作用 3. 产妇躯干伸展使胎儿有更大空间形成分娩胎位 4. 使胎儿移动骨盆关节，增加胎儿旋转及下降 5. 需要有强有力的陪伴,支撑蹲位,散步,同站立位 引起骨盆各关节的变化，加
13、速胎儿旋转、下降 缓解长期站立位的疲劳,漫步舞位,同站立位 使骨盆关节发生变化，加快胎头旋转、下降 被爱人拥抱增加产妇的幸福感 节奏与音乐使人舒适 陪伴能有良好的体位，压迫产妇背部减轻产妇背痛,直体坐位,1.良好的休息体位 2.有重力作用,卧位,屈腿半卧位和屈腿侧卧位 屈腿卧位使产妇骨盆后三角空隙相对增宽，后三角充分暴露，胎头下降阻力减小，有利于缩短第二产程及降低难产率。,屈腿半卧位,屈腿半卧位时产妇取半卧位，床头抬高约50，产妇双手抱大腿或膝盖，配合宫缩用力。,优点：头在耻骨联合下以枕骨下部为支点不断仰伸的方向一致，有利于胎头仰伸娩出，使产程缩短，减少了难产及继发性宫缩乏力，产后出血量明显减
14、少。,缺点：用屈腿半卧位不管臀部抬高多少度，都在一定程度上压迫下腔静脉和腹主动脉，造成血液循环受阻，胎儿胎盘供血不足。,侧卧位,作用: 1. 良好的休息体位 2. 可减轻背痛 3. 有助于降低已升高的血压 4. 是应用药物止痛的安全体位 5. 与散步交替应用可促进分娩进展 6. 消除重力作用 7. 对减慢太快的第二产程有效 8. 消除对痔疮的压迫 9. 第二产程时骶骨后移,问题：破水后还能不能活动,医疗纠纷等原因 各医院都要求产妇胎膜破了就要卧床休息，防止脐带脱垂 只要胎头入盆，没有脐带脱出的危险，就可以活动 足月头位已衔接胎膜早破孕妇采取自由体位是安全可行的，能促进自然分娩率，缩短产程，减少
15、产程中羊水的流出量，减少产程中产妇排尿困难。李静.不同待产体位对足月头位衔接的胎膜早破孕妇分娩结局的影响.中国询证医学杂志.2010,10（12）：1415-1418,利用体位纠正异常胎方位,以矢状缝及大小囟门为依据判断胎方位,小囟,大囟,矢状缝,大囟,胎方位的评估方法提示,产妇取侧卧位，面向胎枕侧躺，胎背“指向床面，这样会促使胎儿从枕后位转向枕横位,枕后位纠正方法,同侧侧卧位,侧俯卧位的“胎背朝向天花板”。如果胎儿是右枕后位，产妇应该面向左侧躺，重力会带动胎枕和躯体转向右枕横位，然后转至右枕前位,对侧侧俯卧位,枕后位纠正方法,上身向前倾屈位，是一个非常好的体位！,枕后位纠正方法,上身向前倾屈
16、位，是一个非常好的体位！,枕后位纠正方法,枕后位,仰卧位可能会加剧胎头位置异常 同时失去重力的优势作用,不能平卧,蹲位与不对称位,利用重力优势作用促进胎体从枕后位旋转至枕前位。同时，枕后位时产妇常伴有的腰骶部疼痛，因解除胎头对骶骨的压迫而得以缓解。,取这些体位可以身体向前倾屈这些体位能利用重力优势作用促进胎体从枕后位旋转至枕前位。同时，枕后位时产妇常伴有的腰骶部疼痛，因解除胎头对骶骨的压迫而得以缓解。,跪位、站位或坐位,蹲位与不对称位,蹲位能利用臀部外展向下的重力作用使骨盆出口加宽，增大骨盆空间，促使胎儿旋转和下降。采取不对称体位时，产妇双腿在不同的位置，这种改变骨盆形状的方式与对称性体位，蹲
17、位和手膝位是不同的，它会使骨盆一侧关节之间的宽度比另一侧增大。有时，在不对称体位中胎儿更易于旋转。,支撑式蹲位或“悬吊”位,产妇的自身重量对脊柱产生的牵拉作用会使其躯体拉长。多数第二产程体位都需要产妇弯曲躯体和颈部，增加对骨盆底的压力，促进胎儿下降。如果胎头倾势不均或俯屈不良，这种增加的力量是没有帮助的。悬吊体位能够增加骨盆空间，利于胎头自身重新置位。,支撑式蹲位或“悬吊”位,枕后位的纠正时机,观点不一，有的主张已经确诊即要利用体位纠正，有的主张待先露到达坐骨脊下2-3cm方予以纠正,异常胎方位纠正的时机,CiLKins对5000多名产妇在分娩中内旋转的时间进行了研究，结果大约2/3的产妇胎头
18、达到盆底时已经完成了内旋转，大约1/4产妇胎头到达盆底后非常短的时间内旋转，大约5%的产妇不发生内旋转。,自由体位在产程中应用循证,不均倾位纠正方法,不均倾位的纠正,直立前倾位/直立不对称位,不均倾位的纠正,坐式前倾位,不均倾位的纠正,趴位,产妇产程中体位图,自由体位在产程中应用循证,利用体位促进宫缩 方法,潜伏期无效宫缩体位,改变骨盆倾斜度，增加骨盆经线与骨盆面；产道曲线与胎儿轴一致并与地心吸引力一致，加大胎儿向下向外的重力，有利于先露与宫颈紧贴；胎儿离开脊柱，有利于胎儿旋转,自由体位在宫颈水肿中的应用,宫颈水肿自由体位,使胎头上移，减轻胎头对宫颈的压迫，促进宫颈的血液循环,有助于采取自由体位的工具,有助于实施自由体位的工具,有助于实施自由体位的工具,有助于实施自由体位的工具,注意事项,产程中自由体位的应用仅限于低危产妇，高位产妇按常规及医嘱采取体位或在循证的基础上采用的措施 做到知情同意 严密观察产妇情况，注意产妇的舒适度 监测产妇的生命体征及胎儿情况的变化 采取相应的安全防范措施,注意事项,产程中自由体位的应用仅限于低危产妇，高位产妇按常规及医嘱采取体位或在循证的基础上采用的措施 做到知情同意 严密观察产妇情况，注意产妇的舒适度 监测产妇的生命体征及胎儿安危情况的变化 采取相应的安全防范措施,
