1、自体动静脉内瘘的护理,2013.11,内容简介,自体动静脉内瘘形成术：是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅静脉，使得动脉血液流进浅静脉，达到血液透析所需的血流量要求、便于穿刺，从而建立血液透析体外循环,易于穿刺创伤小并发症少活动不受限制能长期稳定使用,先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊；,动脉侧静脉端 动脉侧静脉侧 动脉端静脉端,内瘘成熟锻炼法：手部运动法,前提条件:术后两周且伤口无感染、无渗血、愈合良好,内瘘闭塞原因,手术因素 手术方式有动静脉间行侧侧吻合，静脉端、动脉侧吻合以及动静脉端端吻合，我科常用动静脉端侧吻合方式，由于术前未选
2、择好血管或者操作时动作较大，引起血管痉挛，血管内膜损伤，吻合口成角，血管扭曲而致内瘘闭塞。,内瘘闭塞原因,护理操作因素 不适当的穿刺。在动静脉内瘘使用过程中，正确的穿刺也是影响内瘘生存期限的重要因素，不适当的穿刺引起血肿及血管内膜的损伤，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，导致静脉栓塞和狭窄，最终使血管通路丧失功能。在同一点或小范围内反复穿刺造成血管壁损伤形成动脉瘤。 穿刺不成功，出现血肿而压迫血管。 无菌技术不严格，穿刺部位发生炎症。 新瘘使用太早。 透析后包扎过紧，压迫止血不当。 透析中干体重估计失误，超滤液过多
3、，速度过快致使血容量减少，吻合口血流也减少。 透析中低血压。低血压时吻合口的血液流速减慢，透析时 为达到一定的血流量血管被迫反复抽动，易造成血管壁损伤； 而非透析时血流对血管压力减小，又易引起内瘘断流或血栓形 成而致闭塞。,患者因素： 老年患者年老体弱； 原发病如糖尿病肾病、高血压等使血管壁弹性差，脆性增加，血管硬化；静脉发育不良或肥胖者深埋引起静脉口径小影响建瘘后静脉扩张；高血脂、短期内输血、促红细胞生成素使用等血液黏稠度增加；基础血压过低等。,内瘘闭塞原因,内瘘堵塞的表现,典型症状 内瘘部位塌陷或硬包块；其次吻合口疼痛，动静脉内瘘搏动消失，震颤及杂音减弱或消失（大部分形成好的前臂内瘘放在耳
4、旁能听到血管杂音），血透中血液流速降低，达不到有效透析血液流速。,透析日的使用,透析过程中预防低血压，低血压为动静脉内瘘堵塞的独立危险因素： 应避免短时间大剂量脱水而引起有效循环血量锐减 合理调整脱水量，预防各种原因引起的低血压，防止内瘘闭塞。 对于透析过程中易降血压的患者应采取钠制式透析、低温透析、禁止饱食等措施，防止低血压的发生。 高血压患者，透析前不要服用降血压药。,透析日的使用和护理,做好穿刺前的准备工作 加强与患者沟通 严格遵守无菌操作原则 穿刺时紧绷穿刺处皮肤，提高血管的充盈度，有利于穿刺时的操作和提高穿刺成功率。,1、应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针 2、穿刺
5、针应远离动静脉吻合口至少3cm;若动脉穿刺针针尖指向远心端，则至少远离动静脉吻合口5cm 3、静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端 4、动静脉穿刺点相距大于5cm,5、穿刺针与皮肤夹角呈2040 , 穿刺方法首选绳梯法，其次纽扣法，切忌定点穿刺法，反复定点穿刺引起血管的管壁纤维化，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，管腔狭窄等 6、穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180 7、透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫,透析日的使用和护理,透析结束拔针时注意： 动作要快 避免损伤血管 避免皮肤撕裂 ,透析日的使用和护理,拔针按压时： 首选透明胶带结合指压法，即用消毒纱布块(由纱布折叠并用胶布固
6、定而成)中上1/3处置于穿刺点上，拔出针后用手指垂直按压于块上20分钟左右压力适当 以能触及血管的震颤或听到血管杂音又不出血为宜。 ,透析间期的护理,教会患者判断内瘘是否通畅的方法：在瘘口处：扪及震颤听到血管杂音若血流异常杂音消失及时与医生联系,透析间期的护理,教会患者观察穿刺血管周围有无渗血 压迫止血， 24小时以内冰敷， 24小时以后热敷血管硬化周围硬结 24小时以后热敷或局部涂抹喜疗妥软膏 促进渗血吸收 疤痕软化 血管周围硬结缩小 以保护内瘘，延长使用时间。,透析间期的护理,24小时以后热敷或局部涂抹喜疗妥软膏方法： 沿血管走向局部图喜辽妥8cm6cm 马上用保鲜袋覆盖 用水温为40-4
7、2 的热水袋热敷30-40分钟，每天两次,透析间期的护理,医务人员禁止在瘘侧肢体上：测血压输 血输 液采 血 病人避免瘘侧肢体提重物带手表带饰品受 压避免碰到尖锐物品避免刀伤 ,怎样才能保护好内瘘、延长内瘘使用寿命,尿激酶溶栓的方法,抽出原有的肝素封管液，用注射器注入生理盐水3-5ml冲净官腔内血液，用5ml或更小的注射器根据官腔容积注入等体积的的尿激酶溶液（1ml生理盐水含尿激酶5000-10000u）,每10分钟注入生理盐水0.3ml共两次，使尿激酶达到导管远端，共保留30min后抽吸导管，必要时重复以上步骤，若2-3次仍无效，则进行造影检查对于血栓较大，已经完全堵塞导管腔的情况，用尿激酶溶栓时，不可强行向导管内推注尿激酶溶液，以免血栓推入血管内，可直接用已预冲的尿激酶的注射器用力抽吸导管，然后放松针芯，使尿激酶溶液自然流入，但从临床实践看，效果较差，因此，应防止导管内血栓过大。对于高凝患者，可配合全身抗凝药，必要时采用定期尿激酶溶栓（每2-3）周一次，另外，早期发现血栓是溶栓成功的关键,
