1、10/18/2018,1,住院医师晨报,儿童呼吸科2014.12.3,1,10/18/2018,2,男，7月， 发热、咳嗽、喘息1周,2,10/18/2018,3,现病史,患儿1周前出现发热，体温波动39.0左右，最高达40.1，热高时无寒战、惊厥，伴精神软，伴咳嗽，阵发性，较剧，伴喉头痰鸣音，伴喘息，伴呼吸促，伴口周微绀， 瑞安市人民医院住院治疗，拟“支气管肺炎”，予“头孢曲松针（11.5），头孢哌酮舒巴坦针（11.6-11.7），红霉素针（11.7），静脉丙球针”，上述症状无好转，2天前出现腹泻，糊状便10余次/日，量不多，无粘液脓血，伴尿量减少。转至我院急诊留观室，诊断“肺炎”，予“红霉
2、素针2天”等治疗，患儿仍有发热，伴呼吸费力，伴气促,4,10/18/2018,4,体格检查,T 38.6，P 160次/分，R58次/分，Bp 80/58mmHg，Wt 8.5kg，神志清，精神软，面色苍灰，口周发绀，前囟平软，全身未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，呼吸促，轻度鼻翼扇动，点头样呼吸，轻度三凹征，两胸廓对称，两肺呼吸音粗，对称，可闻及中小湿罗音及呼气相哮鸣音，心音中，律齐，心前区未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢发凉，神经系统阴性，卡疤（+）。,5,10/18/2018,5,门诊辅检,血生化：谷丙转氨酶 54IU/L，谷草转氨酶 155 IU/L，总蛋白 53
3、.6g/L，白蛋白 29.3g/L，肌酸激酶 105 IU/L，乳酸脱氢酶 8403 IU/L。 血清肌钙蛋白I测定：0.038ng 血常规：CRP 5.00mg/L WBC 4.7109/L， (Neu) 0.733， (Lym) 0.251，嗜中性粒细胞计数 3.445109/L，淋巴细胞计数 1.180109/L，(Hb) 93g/L，(PLT) 159109/L。 静脉血气分析：未见异常。,6,10/18/2018,7,目前诊断及鉴别诊断？病原学？ 下一步治疗？,8,10/18/2018,8,重症肺炎 腹泻病 心电监护，改良鼻导管给氧2l/min。 (泰能)亚胺培南西司他丁针0.125
4、 g q8h抗感染治疗，沐舒坦针化痰，普米克令舒+博利康尼液雾化，退热及补液,9,10/18/2018,9,体温高亢，伴咳嗽，较剧，伴喉头痰鸣音，伴喘息，呼吸偏促，2L/min吸氧下，Sp99%，心率160-180次/min，精神软，反应偏差，面色苍白，口周稍发绀，前囟平软，全身未见皮疹及出血点，轻度鼻翼扇动，点头样呼吸，轻度三凹征，可闻及满肺中小湿罗音及散在呼气相哮鸣音,10,10/18/2018,10,复查血气分析正常。 脑钠肽,血清肌钙蛋白(2014.11.09本院)： 2400pg/ml，肌钙蛋白 0.061ng/ml。 血常规(2014.11.09本院)： C反应蛋白 10.00mg
5、/L，白细胞计数(WBC) 4.8109/L，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.700，淋巴细胞比率(Lym) 0.252，嗜中性粒细胞计数 3.360109/L，淋巴细胞计数 1.210109/L，血红蛋白(Hb) 100g/L，血小板计数(PLT) 203109/L。,11,10/18/2018,11,血常规(2014.11.11本院)： C反应蛋白（快速） 55.00mg/L，白细胞计数(WBC) 6.5109/L，嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.539。 呼吸道病毒抗原检测(2014.11.11本院)：腺病毒 +(阳性）。 结核感染T细胞检测(2014.11.11本院)0.01pg/ml
6、，阴性。 非典型原体及冷凝集阴性。,12,10/18/2018,12,13,10/18/2018,13,14,10/18/2018,14,15,申昆玲，鲍一笑等 ，2011糖皮质激素雾化疗法的专家共识,10/18/2018,15,重症肺炎（腺病毒感染），心肌损害10.09-11.13体温高亢，甲强龙针8mg q12h 抗炎（11.13-11.22）， 体温下降趋势11.14 行支气管镜检查：支气管炎症性改变,10/18/2018,16,中毒貌有好转，干啰音好转，但肺部湿罗音明显。 痰培养(2014.11.13本院)： 菌名 肺炎链球菌，头孢曲松(其它) 1(S)，美罗培南 0.5(I)，阿莫西
7、林 4(I)，厄他培南 =0.5(S)。 11.17停泰能，加用罗氏芬针 0.6g ivg qd 11.22好转出院，长期随访，警惕BO。,17,10/18/2018,17,重症肺炎诊断标准？,10/18/2018,18,ATS指南2001,主要标准: 需要机械通气 48h 内肺部浸润扩大50% 脓毒性休克 急性肾功能损害,次要标准： 呼吸频率30 次/min PaO 2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶 收缩压90mmHg 舒张压 60mmHg,符合1 条主要标准或者2 条次要标准方可诊断重症肺炎,10/18/2018,19,2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 对重症CAP
8、诊断标准进行了新的修正。 主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30 次/min; 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109 /L）血小板减少症（血小板计数100109 /L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,10/18/2018,20,英国胸科学会（BTS）重症肺炎诊断标准： 体温38.5，全身中毒症状重，或有超高热； 呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影； 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任
9、1项者； 合并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者； 多器官功能障碍者。 其中、为必备条件，同时 具备中任1项即可诊断为重症肺炎。（2002）,10/18/2018,21,日本呼吸学会(JRS)2000社区获得性肺炎诊治指南,10/18/2018,22,临床特征 轻度CAP 重度CAP 一般情况 好 差 拒食或者脱水 无 有 意识障碍 无 有 呼吸频率 正常或略增快 明显增快 紫绀 无 有 呼吸困难 无 有 肺浸润范围 1/3 多个肺叶或2/3 胸腔积液 无 有 SPO2 0.96 0.92 肺外并发症 无 有 判断标准 所有表现符合 任何一项 2013CAP指南Bradley JS, et al. The management of community-acquired pneumonia of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25. Harris M, et al. British Thoracic Society guidelines : 2011. Thorax 2011; 66:ii1.,10/18/2018,23,17,
