1、腹 外 疝,江汉大学附属医院外科学教研室,【目的和要求】1掌握腹股沟的解剖，包括腹股沟区、腹股沟管、直疝三角等部位。2熟悉腹外疝的概念、病因、病理解剖、临床类型。腹股沟疝的临床表现，斜疝与直疝的鉴别要点，腹股沟疝手术方法和原则。嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。3了解股疝的概念、特点、鉴别诊断及手术原则。,【讲授内容和要点】腹外疝的概念、病因、病理解剖和类型、腹股沟的局部解剖，斜疝和直疝的临床表现及要点。腹股沟疝手术修补类型、各种修补法的适应证，嵌顿和和绞窄疝的手术处理原则。 【学时】2学时,一、疝(hernia)的定义：某个脏器或组织离开了其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或
2、孔隙进入另一部位，即称为疝。某些情况虽有脏器脱出，但不能称为疝：(1)子宫直肠脱垂；(2)内脏自伤口脱出。腹外疝是腹内脏器或组织经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出而成。腹内疝是脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而成，例如：食管裂孔疝。,第一节 概 述,二、病因 腹壁强度的降低和腹内压力的升高是腹外疝发生的主要原因。,1.先天性缺陷或畸形：疝囊和内容物出生时即存在（脐疝）或仅有疝囊（斜疝：胚胎时睾丸下降形成的鞘状窦，未完全闭合） 2.腹壁强度降低: 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫园韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、
3、肥胖肌肉萎缩等。,3.腹内压力增高: 慢支慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,三、病理解剖 腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物、疝外被盖四部分组成 疝环：疝的门户，薄弱或缺损点，命名依据； 疝囊：腹膜经疝门向外突出形成的囊袋，分颈、体、底三部分； 疝内容物：小肠最多见，大网膜次之； 疝外被盖：疝囊以外的各层组织。,四、临床类型 （1）易复性疝：腹内压骤增时突出，平卧、休息或用手可还纳。 （2）难复性疝：疝内容物反复突出，囊颈受损、粘连，内容物不能完全还纳 。巨大疝内容物多，腹壁缺损大，也常难以还纳。,滑动疝：病程长，内容物进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜推向疝囊；尤其是髂
4、窝区后腹膜与后腹壁结合松弛，易被推移，盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移成为疝囊壁的一部分。即器官为疝囊壁的一部分,（3）嵌顿疝（箝闭疝）:疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住，使其不能还纳。 （4）绞窄疝：嵌顿疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段即为绞窄疝。,Richter疝（肠壁疝）：嵌顿的内容物为部分肠壁，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊，肠腔未完全梗阻。 Littre疝：嵌顿的为Meckel憩室。 逆行性嵌顿疝嵌顿或绞窄疝手术需把有关肠袢牵出检查,一、定义腹内脏器自腹股沟部腹壁的薄弱向体 外脱出称为腹股沟疝。 斜疝：从内环，经腹股沟
5、管突出，穿过 外环，可进入阴囊，占腹外疝90%，占腹股沟疝95%。男：女15：1；右左。 直疝：经直疝三角突出。不经过内环，不进入阴囊。,第二节 腹股沟疝,二、解剖 1.腹股沟区的解剖层次 （1）皮肤、皮下组织和浅筋膜。 （2）腹外斜肌：髂前上嵴和脐连线以下为腱膜，在髂前上嵴和耻骨结节间向后向上反折增厚成腹股沟韧带，韧带内侧一小部分纤维又向后，向下转折而形成陷窝韧带。其向外侧延续的部分附着于耻骨称耻骨梳韧带。腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一三角形的裂隙，即腹股沟外环（或皮下环）。腱膜深面与腹内斜肌之间有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过。,（3）腹内斜肌和腹横肌：起自腹股沟韧带外侧1/2和1/
6、3，呈弓状下缘越过精索，止于耻骨结节，少数病人腹内斜肌与腹横肌融合形成联合肌腱（腹股沟镰）。（4）腹横筋膜：在腹股沟中点上方2cm处有卵圆形裂隙，即腹股沟管内环。内环内侧的腹横筋膜组织增厚形成U形吊带，称凹间韧带。髂耻束：是腹横筋膜位于髂前上棘和耻骨结节之间增厚的部分较其他部位腹横筋膜抗撕裂强度高，其构成腹股沟管后壁的下界。 （5）腹膜外脂肪和壁层腹膜。,2.腹股沟管解剖：成人长45cm，由外向内，由上向下，由深向浅斜行。 内环：腹横筋膜的卵圆形裂隙； 外环：腹外斜肌腱膜三角形裂隙； 前壁：皮肤皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3尚有腹内斜肌覆盖； 后壁：腹膜和腹横筋膜，内侧1/3尚有腹股沟镰；
7、 上壁：腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘： 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带； 女性有子宫园韧带，男性有精索通过。,3.直疝三角（Hesselbach三角） 外侧边：腹壁下动脉； 内侧边：腹直肌外缘； 底边：腹股沟韧带 。 与腹股沟内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔,腹壁下动脉,腹股沟韧带,腹直肌,三、发病机理： 分为：先天性、后天性 （一）先天性：,（二）后天性正常时在内环内侧腹横筋膜增厚形成U形吊带（凹间韧带），环绕精索，其两肢向外上方伸展，腹横肌收缩时悬吊带两肢靠拢被拉向外上方。内环从腹横肌下缘被拉至其后方，内环关闭，即类括约肌样作用。腹内斜肌和腹横肌收缩，弓状下缘向腹股沟韧带靠拢，使无肌肉层遮盖的
8、腹股沟区得到肌层保护，此即开闭器作用，防止直疝的发生。 发病机理：类括约肌和/或开闭器作用减退和丧失。 如腹横筋膜发育薄弱、腹横肌发育不全 或薄弱、弓状下缘发育不全或位置偏高,腹横筋膜是构成腹股沟管后壁的主要组织，是所有腹外疝的第一道屏障和主要缺损组织，任何腹外疝均存在腹横筋膜组织的薄弱或缺损。,四、临床表现和诊断 腹股沟区肿块是所有疝的基本表现。 易复性斜疝偶有胀痛；（站立突出、平卧消失） 难 复 性 疝疝块不能完全还纳； 滑动性斜疝有消化不良和便秘及泌尿系症状； 嵌顿疝明显疼痛疝块不能还纳有触痛，有肠梗阻症状； 绞窄疝疼痛可因疝块压力骤降而缓解，有脓毒血症的全身表现，后期并发肠瘘、腹膜炎；
9、 直 疝常见于年老体弱者，直立半球形包块，平卧自行消失，极少嵌顿。,直疝与斜疝的鉴别,五、鉴别诊断 1.非交通行睾丸鞘膜积液：肿块完全局限在阴囊内，透光试验阳性，睾丸在积液中间，扪诊肿块不能扪及实质感睾丸 2.交通性鞘膜积：起床数小时渐增大，挤压肿块 ，体积逐渐减小。透光试验阳性 3.隐睾：患侧睾丸缺如 4.腹股沟区淋巴结、脂肪瘤：不能移动或还复,第三节 腹外疝的治疗,一、非手术治疗 疝带：一岁以下婴儿有自行消失可能；年老体弱伴有其他严重疾患禁忌手术者 注射（弃用） ：30年代风行，复发率高，注射后药物刺激局部组织纤维增生，增加手术难度。,二、手术治疗 疝手术的两大难题：术后疼痛、复发 手术修
10、补原则： 1、尽可能维护或修补腹股沟区正常解剖，最关键薄 弱层为腹横筋膜，首先修补； 2、术中避免遗漏潜在的疝； 3、降低修补处张力，理想手术为无张力修补； 4、肌腱、腱膜、筋膜可用于加强腹股沟区腹壁但不应与肌肉缝合。,（一）腹股沟疝分型 1993年Nyhus分型（以内环解剖后壁完整与否为基础） 型：腹股沟斜疝。内环大小、轮廓均正常，常见于婴幼儿和年轻人，Hesselbach三角正常，疝囊可自腹股沟内环突出但不超过腹股沟管中部。治疗：疝囊颈结扎。 型：腹股沟斜疝。内环扩大变形，但未累及腹股沟管后壁，疝囊突出占据腹股沟管但未进入阴囊。治疗：疝囊颈结扎加内环缩缝。 型：分3亚型 所有腹股沟直疝 腹
11、股沟斜疝内环直径cm，疝囊坠入阴囊，裤子疝 股疝 治疗： 、 Shouldice手术； Mcvay手术。 型复发疝 治疗：腹膜前放置假体 A复发直疝；B复发斜疝； C复发股疝；D复发复合疝。,（二）手术方法 疝囊颈高位结扎？、疝修补术、疝成型术、腹腔镜网片修补 1、疝囊颈结扎：不需行疝修补术的幼儿、绞窄性疝（聚丙烯网修补可一期进行） 2、疝修补术： 加强腹股沟管前壁的方法 Ferguson法：精索前方腹内斜肌下缘或联合肌腱缝至腹股沟韧带 加强腹股沟管后壁的方法 （1）Bassini法：精索后方腹内斜肌下缘或联合肌腱缝至腹股沟韧带； （2）Halsted法： Bassini法+腹外斜肌腱膜也在精
12、索后方缝合； （3）Mcvay法：精索后方腹内斜肌下缘或联合肌腱缝至耻骨梳韧带 （4）Shouldice法：加强腹横筋膜、双层加固技术,3、疝成形术：腹直肌前鞘瓣、自体游离阔筋膜移植、网片无张力修补（Tension-free herniorrhaphy） 手术操作简单、术后疼痛轻微、门诊手术 4、腹腔镜疝修补 费用、人工气腹、全麻,嵌顿疝和绞窄疝的处理原则： 关键在于判断疝内容物的生命力 术中注意 如嵌顿肠管较多，警惕逆行行嵌顿 切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔 少数嵌顿疝或绞窄疝因手术麻醉作用坏死肠袢可还纳腹腔，疝囊内无肠袢，全面探查 实行肠切除吻合术不宜做疝修补术,第四节 股疝,疝囊经股环部
13、卵园窝突出的疝称为股疝。多见于中年以上妇女，易发生嵌顿。 一、股管解剖概要 股管为一狭长的漏斗形间隙（1.5cm)。 上口股环：前沿为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内缘为陷窝韧带，外缘为股静脉。 下口卵园窝：阔筋膜的薄弱部分，覆有一层薄膜称筛状板。,二、病理解剖股环股管筛状板皮下 疝外被盖：腹膜外脂肪、股环隔膜、股管内脂肪、筛状板、皮下组织、皮肤。 易发生嵌顿 (60%) 1、狭长 2、卵园窝处向前转折成锐角 3、周围为坚韧韧带,三、临床表现易复性股疝易忽视，症状轻：患处胀痛、可复性肿块。嵌顿急性机械性肠梗阻可掩盖股疝局部症状 四、鉴别诊断1.腹股沟斜疝:腹股沟韧带上方；2.脂肪瘤：基底部固定
14、，活动度大；3.肿大的淋巴结：下肢原发感染灶；4.大隐静脉曲张肿大的结节样膨大：下肢静脉曲张；5.髂腰部结核性脓肿：寒性脓肿沿腰大肌流至腹股沟区，有波动感，腰椎有病征。,五、治疗 1、Mc vay修补法 2、腹股沟韧带、陷窝韧带、耻骨肌筋膜缝合关闭股管 3、疝囊还纳困难时可切断腹股沟韧带,第五节 其它腹外疝,一、切口疝 （一）发生于手术切口或外伤创口的疝。 切口一期愈合发病率旁正中切口正中切口 切口疝难复性疝多，嵌顿疝少见；,（二）病因 1、解剖因素 手术切口切断腹直肌和/或肋间神经，腹壁强度；下腹部腹直肌鞘不完整。 2、手术技术因素 手术切口位置选择不当、缝合过稀或缝合技术不过关等。 3、切
15、口感染和切口愈合不良。 4、腹内压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等。 （三）临床表现切口处膨隆，肿块突出，平卧缩小或消失；食欲减退 、恶心、便秘、腹部隐痛；不完全性肠梗阻；多数可扪及腹壁缺损,（五）治疗 以手术为主； 网片无张力修补 二、脐疝 由脐环突出的疝。 大多数是婴儿的先天性疾患 脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，婴儿经常啼哭和便秘使腹内压升高，即可发生脐疝。 可发生外伤性穿破。 2岁以内脐环多能自行闭锁，除嵌顿和穿破外2岁以内，非手术疗法；2岁后脐环直径大于1.52cm，手术治疗。,成人脐疝手术治疗 孕妇或肝硬化腹水伴发脐疝有时会发生自发性或外伤性破裂 三、白线疝 白线疝发生于腹壁正中线，绝大多数在脐上，故也称腹上疝。 白线由腹直肌鞘纤维交叉成网，白线疝是自从纤维间空隙处发生。 早期无症状，其后有上腹疼痛、消化不良恶心呕吐及包块。 有症状手术治疗,【复习思考题】1. 解释：疝、腹外疝、难复性疝、滑动疝、嵌顿疝、绞窄疝、直疝三角。2直疝、斜疝、股疝的鉴别诊断。3腹股沟疝手术方法的类型有哪些？疝修补术的主要方法、选择要点。,
