1、腹外疝,北京大学首钢医院,疝（hernia）的概念:体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝真性腹外疝的疝内容物必须位于有腹膜壁层所形成的疝囊内，借此可与内脏脱出相鉴别,腹外疝：是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成,腹内疝：是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝,病因：,两个主要原因： 腹壁强度降低 腹内压力增高,腹壁强度降低,引起腹壁强度降低的潜在因素很多，最常见的因素有： 某些组织穿过腹壁的部位：如精索或子宫园韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处； 腹白线因发育不全
2、也可以成为腹壁的薄弱点； 手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病、肥胖所致肌萎缩等也常是腹壁强度减低的原因。,生物学研究发现，腹股沟疝病人体内腱膜中胶原代谢紊乱，其主要氨基酸成分，羟脯氨酸含量减少，腹直肌前鞘中的成纤维细胞增生异常，其超微结构中含有不规则的微纤维，因而影响腹壁的强度。 吸烟的直疝病人血浆中促弹性纤维组织离解活性显著高于正常人。,腹内压力增高 引起腹内压增高的常见原因,慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难（如包茎、良性前列腺增生、膀胱结石） 腹水 妊娠 举重 婴儿经常啼哭等 正常人虽时有腹内压增高的情况，但如腹壁强度正常，则不致发生疝,病理解剖：,典型的腹外疝由疝囊、疝内
3、容物和疝外被盖等组成。 疝囊 是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，其外周是疝环。 疝环，又称疝门，是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。各种疝通常即以疝门部位作为命名依据，例如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。 疝内容物 是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之。此外如盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可以作为疝内容物进入疝囊，但较少见。 疝外被盖 是指疝囊以外的各层组织。,临床类型：,腹外疝有 易复性疝 难复性疝 嵌顿性疝 绞窄性疝 等类型,易复性疝（reducible hernia）： 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝,难复性疝
4、（irreducible hernia）： 疝内容物不能回纳或 不能完全回纳入腹腔的疝,不能回纳原因：,与易复性疝一样难复性疝的内容物并无血运障碍，也无严重的临床症状,粘连：,疝内容物反复进出致疝囊颈受摩擦而损伤发生粘连。这种疝内容物多数是大网膜。,巨大型疝：,有些病程长、腹壁缺损大的巨大型疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵抗内容物突出的作用。亦常难以还纳。,滑动性疝：,少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊；尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛更易被推移，以致盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分称为滑动性疝。,嵌顿性疝（
5、incarcerated hernia）：,疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性疝或箝闭性疝,疝发生嵌顿后其内肠管的变化,疝发生嵌顿后，如其内容物为肠管，肠壁及其系膜可在疝门处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜渐增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为深红，囊内可有淡黄色渗液积聚。于是肠管受压情况加重而更难回纳 肠管嵌顿时肠系膜内动脉的搏动可扪及，嵌顿如能及时解除，病变肠管可恢复正常 肠管嵌顿后，可导致机械性肠梗阻,肠管壁疝或Richter疝,但有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜处
6、肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝,Litre疝,如嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室），则称为Litre疝,逆行性嵌顿疝或Maydl疝,有时可有几个肠襻嵌顿，状如W形，其中间的肠襻虽然不在疝囊内，但却属被嵌顿的肠管，这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝,绞窄性疝（strangulated hernia）：,嵌顿如不能及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。 此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去其光滑、弹性和蠕动能力，终于坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色。 如继发感染疝囊内的渗液则为
7、脓性。 感染严重时，可引起疝外被盖组织的蜂窝织炎。 积脓的疝囊可自行穿破或误被切开引流而发生肠瘘（粪瘘）。 因儿童疝环组织一般比较柔软，疝嵌顿后很少发生绞窄,嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分。所以在手术处理嵌顿或绞窄性疝时要准确判断肠管活力，特别应警惕有无逆行性嵌顿。因为逆行性嵌顿疝一旦发生绞窄，不仅疝囊内的肠管可坏死，腹腔内的中间肠襻亦可坏死，甚至有时疝囊内的肠管尚存活，而腹腔内的肠襻已发生坏死。为安全起见，术中必须把腹腔内有关的肠襻牵出检查，以防隐匿于腹腔内坏死的中间肠襻被遗漏。,腹股沟疝,腹股沟疝,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带
8、，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线 腹股沟疝就是指发生在这个区域的腹外疝,腹股沟疝可以分为斜疝和直疝两种腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）:疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管皮下环，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝 腹股沟直疝（direct inguinal hernia）:疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝,斜疝是最多见的腹外疝， 发病率约占全部腹外疝的75%90%； 或占腹股沟疝的85%95%。 腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女
9、发病率之比为151。 右侧比左侧多见,腹股沟区解剖概要, 腹股沟区的解剖层次 腹股沟管解剖 直疝三角（Hesselbachs triangle）,腹股沟区的解剖层次 由浅而深，有以下各层,皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌 腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜壁层,腹外斜肌,其在髂前上棘与脐之间连线以下移行为腱膜，即腹外斜肌腱膜。 该腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成腹股沟韧带。 腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成一个三角形的裂隙，即腹股沟浅环（外环或皮下环）。 腱膜深面与腹内斜肌之间有髂腹下神经及髂腹股沟神经通过，在施行疝手术时应避免其损伤,腔隙韧带、耻骨梳韧带
10、,腹股沟韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折而形成腔隙韧带（陷窝韧带），它填充着腹股沟韧带和耻骨梳之间的交角，其边缘呈弧形，为股环的内侧缘 腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳，为耻骨梳韧带（Coopers ligament） 这些韧带在腹股沟疝修补手术中极为重要,腹内斜肌和腹横肌：腹内斜肌在此区起自腹股沟韧带的外侧1/2。肌纤维向内下走行，其下缘呈弓状越过精索前方、上方，在精索内后侧止于耻骨结节。腹横肌在此区起自腹股沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，在精索内后侧与腹内斜肌融合而形成腹股沟镰（或称联合腱），也止于耻骨结节,腹横筋膜：,位于腹横肌深面。其下面部分的外侧1/2附着于腹
11、股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带 腹横筋膜与包裹腹横肌和腹内斜肌的筋膜在弓状下缘融合，形成弓状腱膜结构，称为腹横肌腱膜弓（transversus abdominis aponeurotic arch） 腹横筋膜至腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束。 深环内侧的腹横筋膜组织增厚，称凹间韧带。 在腹股沟韧带内侧1/2，腹横筋膜还覆盖着股动、静脉，并在腹股沟韧带后方伴随这些血管下行至股部 ，形成股血管鞘,腹股沟深环（内环或腹环）,在腹股沟中点上方2cm、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫园韧带穿过腹横筋膜而造成一个卵圆形裂隙，即为腹股沟深环（内环或腹环）。腹横筋膜由此向下包绕精索，成为精索
12、内筋膜。,在腹内斜肌和腹横机的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一定空隙存在，在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，这就是腹外疝好发于腹股沟区的重要原因,腹股沟管解剖,腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横机弓状下缘与腹股沟韧带之间的间隙。 成人腹股沟管的长度为45cm 腹股沟管的内口即深环，外口即浅环。它们的大小一般可容纳一指尖 以内环为起点，腹股沟管的走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行 腹股沟管的前壁有皮肤，皮下组织和腹外斜肌腱膜，但外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖；管的后壁为腹横筋膜和腹膜，其内侧1/3尚有腹股沟镰；上壁为腹内斜肌、腹横机的弓状下缘；下壁为腹股沟韧带和
13、腔隙韧带 女性腹股沟管内有子宫园韧带，男性则有精索通过,直疝三角 （Hesselbachs triangle）,直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，故易发生疝 腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角 直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔,The myopectineal orifice,The MPO,is divided anteriorly by the inguinal ligament, and posteriorly by the iliopubic tract. It is b
14、ounded medially by the lateral border of the rectus muscle superiorly by the arching fibers of the transversus abdominus and the internal oblique muscles laterally by the iliopsoas muscle inferiorly by the Cooper ligament,The MPO is perforated,in its superior pane bythe spermatic cord through its in
15、ferior pane by the femoral vessels,发病机制 1,先天性解剖异常：胚胎早期，睾丸位于腹膜后第23腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟深环处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸则紧贴在其后壁。鞘突在婴儿出生后不久成为睾丸固有鞘膜，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带。如鞘突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝也较多,发病机制 2,后天性腹壁薄弱或缺损：任何腹外疝，都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损。此外，腹横肌和腹内斜肌发育不全对发病
16、也起着重要的作用。 腹横筋膜和腹横肌的收缩可把凹间韧带牵向上外方，而在腹内斜肌深面关闭了腹股沟深环。如腹横筋膜和腹横肌发育不全，这一保护作用就不能发挥而容易发生疝。 已知腹肌松弛时弓状下缘与腹股沟韧带是分离的。但在腹内斜肌收缩时，弓状下缘即被拉直而向腹股沟韧带靠拢，有利于覆盖精索并加强腹股沟管前壁。因此，腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高易发生腹股沟疝特别是直疝,临床表现和诊断 1,重要的表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，仅仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感，此时诊断较困难；一旦肿块明显，并穿过浅环甚或进入阴囊，诊断就较容易,临床表现和诊断 2,易复性疝除腹股沟
17、区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块并嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。,临床表现和诊断 3,回纳后，以手指通过皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时如嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现；但一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、光滑，扣之呈鼓音。回纳时常先有阻力；一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。若疝内容物为大网膜，则肿块坚韧叩呈浊音，回纳
18、缓慢。,临床表现和诊断 4,难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重之外，其主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝除了不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为16。滑动性疝虽不多见，但滑入疝囊的盲肠或乙状结肠可能在疝修补术时被误认为疝囊的一部分而被切开，应特别注意。,临床表现和诊断 5,嵌顿性疝通常发生在斜疝，强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显的疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气
19、、腹胀等机械性肠梗阻的临床表现。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少；多数病人的症状逐步加重。如不及时处理，终将发展成为绞窄性疝。肠管壁疝（Richter疝）嵌顿时由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。,临床表现和诊断 6,绞窄性疝的临床症状多较严重。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍在者，不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症。,临床表现和诊断 7,腹股沟直疝常见于年老体弱者其主要临床表现是当病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一个半球形肿块，并不伴
20、有疼痛或其他症状直疝囊颈宽大，疝内容物又直接从后向前顶出，故平卧后疝块多能自行消失，不须用手推送复位直疝绝不进入阴囊，极少发生嵌顿疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝，此时膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应予注意,临床表现和诊断 8,鉴别诊断 1,睾丸鞘膜积液 鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可清楚地摸到用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而疝块则不能透光。应注意的是，幼儿的疝块，因组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液相混淆腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪及实质感的睾丸；鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸,鉴别诊断 2,交通
21、性鞘膜积液 肿块的外形与睾丸鞘膜积液相似于每日起床后或站立活动时肿块慢慢出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性,鉴别诊断 3,精索鞘膜积液 肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动,鉴别诊断 4,隐睾 腹股沟管内下降的睾丸可被误认为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确,鉴别诊断 5,急性肠梗阻 肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应仅满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在；尤其是病人比较肥胖或疝块比较小时，更易发生这类问题而导致治疗上的错误,治疗,腹股沟疝如不及时处理，疝块可逐渐增大，终将
22、加重腹壁的缺损而影响劳动力；斜疝又常可发生嵌顿或绞窄而威胁病人的生命。因此，除少数特殊情况外，腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗,治疗,非手术治疗 半岁以下婴幼儿可暂不手术。因为婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会,治疗,非手术治疗年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。长期使用疝带可是疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率，并促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能,治疗,手术治疗 手术的基本原则是 关闭疝门即内环口-单
23、纯疝囊高位结扎术 加强或修补腹股沟管管壁-疝修补术 术前应进行必要的准备: 积极治疗合并症，如糖尿病、高血压和冠心病等 特别要预先处理引起腹内压力增高的情况，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等，避免和减少手术后复发,治疗,单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。所谓高位，解剖上应达到内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。结扎偏低只是把一个较大的疝囊转化为一个较小的疝囊，达不到治疗的目的。婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术绞窄性斜疝因肠管坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。腹壁的缺损
24、应在以后另作择期手术加强之,治疗,疝修补术：成年腹股沟购疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，治疗方为彻底。单纯疝囊高位结扎不足以预防成人腹股沟疝的复发,治疗,常用的手术方法有 传统的疝修补术 新兴的无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术,疝修补术一百多年以来不断发展，方法不断改进，其最主要的目的是努力降低复发率。,治疗,传统方法：,治疗,Ferguson法修补腹股沟管前壁在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上，消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例,治疗,修补或加强
25、腹股沟管后壁常用的方法有四种,治疗,Bassini法临床应用最广泛，把精索提起，在其后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间,治疗,Halsted法与上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间,治疗,McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于后壁薄弱严重病人，还可以用于股疝修补,治疗,Shouldice法基于腹股沟疝的发生主要在于腹横筋膜薄弱或缺损，Shouldice法疝修补术的要点就是强调加强腹横筋膜。高位结扎疝囊后将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重
26、叠缝合，先将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，由修补了腹股沟管薄弱的后壁，其法术后疝复发率低于其它方法。,Shouldice法,术前控制体重 采用局部麻醉 采用多层叠瓦式重叠连续缝合,治疗,浅环在修补术中显露疝囊前切开，缝合切口时可再塑，使其缩小仅容精索通过,治疗,无张力疝修补术（tension-free hernioplasty）：传统疝修补术将有距离的、来源不同的坚韧组织强行缝合，存在缝合张力大、组织愈合差，术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点无张力疝修补术是利用人工合成网片材料
27、，在无张力的情况下进行疝修补术，克服了传统修补术后的诸多弊端，同时病人下床早、恢复快,治疗,新型合成材料随着高分子材料合成技术和工艺的发展，组织相容性好、无毒性、作用持久、强度高、更符合生理的新一代材料的问世，推动了无张力疝修补术的广泛应用。现常用的修补材料主要是合成纤维网片，如聚四氟乙烯(PTFE)、Prolene、Mersilene和Marlex网片及填充材料等,治疗,局限性人工材料毕竟属异物，都有潜在的排异和感染的危险，尤其在合并糖尿病以及局部条件差，如嵌顿性疝、绞窄性疝有感染可能者，应慎用,治疗,网塞 Rutkow分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔。无须按传统方法高位结扎疝囊。然后用合成
28、纤维网片制成一个圆柱形花瓣形的填充物，将其填充在疝的内环处以填充疝环的缺损，再用一个合成纤维网片缝合于腹股沟管后壁而代替传统的张力缝合,治疗,平片修补 Lichtenstein,治疗,经腹腔镜疝修补术：经腹腔镜疝修补术属微创外科(minimally invasive surgery)范畴，具有创伤小、痛苦少、恢复快美观等优点，并可同时发现和处理并发症、双侧疝。但手术需要特殊设备，且要求操作者必须熟悉腹腔镜下的腹股沟区解剖，有腹腔镜操作经验和技术，手术必须在全麻下实施,治疗,经腹腹膜前法（transabdominal preperitoneal repair,TAPP）在腹腔内切开游离腹股沟区腹
29、膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙植入网片，固定在腹横机腱膜弓、髂耻束和耻骨梳韧带上，然后关闭腹膜切口，使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强,治疗,完全腹膜外法（totally extraperitoneal approach,TEP）：手术基本方法与TAPP相同，但不进入腹腔，而是用球囊扩张器在腹膜前间隙建立一可视和可操作空间来完成修补。无TAPP干扰腹腔的弊端，但技术设备要求更高，费用昂贵,治疗,腹腔内网片贴置法（intraperitoneal onlay mesh technique,IPOM）植入网片的部位与上述两种方法一致，不同的是后者将网片直接固定在腹膜上。操作虽然
30、简便，需使用特殊的双面性质不同的合成材料,治疗,腹膜前修补 Stoppa,治疗,PHS 对腹横筋膜或疝环缺损大和较瘦病人更为适宜，而且对耻骨肌孔进行完整修补，更为可靠 手术困难主要是腹膜前间隙的解剖和下层补片的放置,PHS 手术方法,疝囊高位游离回纳或高位结扎 精索提起,显露内环 游离腹膜前间隙 放置补片 上层补片缝合,治疗,嵌顿性疝、绞窄性疝的处理原则：嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位： 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者； 年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者,治疗,复位方法让病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶，以止痛和镇静，
31、并松弛腹肌。然后托起阴囊，持续缓慢地将疝推向腹腔，同时用左手轻轻按摩浅环以协助疝内容物回纳。此法虽有时可能使早期嵌顿性斜疝复位，暂时避免了手术，但有挤破肠管，把已坏死的肠管送入腹腔，或疝块虽然消失而实际仍有一部分肠管未回纳等可能。因此，手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后，还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现，如有这些表现，应尽早手术探查。由于嵌顿疝复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早仍还需手术修补，而手法复位本身又带有一定危险性，所以要严格掌握手法复位的指征,治疗,除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术,
32、治疗,术前应做好必要的准备，如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液加以纠正。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果,治疗,在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，正确判断疝内容物的活力凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死如肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理不能肯定是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%0.5%普鲁卡因6080ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将其暂时送入腹腔，1020分钟后再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚有活力，可回纳腹腔如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转
33、，或一时不能肯定肠管是否已失去活力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或活力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；714日后 ，全身情况好转，再施行肠切除吻合术绞窄的内容物如系大网膜，可予切除,治疗,手术处理中应注意： 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝内容物自行回纳腹内，以致在手术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以避免遗
34、漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败,治疗,复发性腹股沟疝的处理原则 腹股沟疝修补术后发生的疝称复发性腹股沟疝（简称复发疝） 真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因，在疝手术的部位再次发生疝。再发生的疝在解剖部位及疝类型上，于初次手术的相同。 遗留疝：初次疝手术时除了手术处理的疝外，还有另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜疝伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小，临床上未发现，术中又未进行彻底的探查，成为遗留的疝。 新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝修补手术也是成功的
35、。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不相同为新发疝,治疗,后两种情况，又称假性复发疝。从解剖学、病因及发病时间等方面来看，上述三种情况并不完全相同，分析处理也应有所区别。但在临床实际工作中，再次手术前有时很难确定复发疝的类型。再次手术中，由于前次手术的分离、瘢痕形成，局部解剖层次发生不同程度的改变，要区分复发疝的类型有时也不容易。疝再次修补手术的基本要求是： 由具有丰富经验的、能够做出不同类性疝手术的医师施行； 所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定，而辨别其复发类型在手术治疗上并非必要,股 疝,股疝（femoral hernia）,疝囊通
36、过股环、经股管向卵圆窝图突出的疝，称为股疝（femoral hernia） 股疝的发病率约占腹外疝的3%5% 本病多见于40岁以上的妇女 女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，以致股管上口宽大松弛而易发病 妊娠是腹内压增高的主要原因,股管解剖概要,股管是一个狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm 内含脂肪、疏松结缔组织和淋巴结 股管有上下两口。上口称股环，直径约1.5cm,有股环隔膜覆盖；其前缘为腹股沟韧带，后缘为耻骨梳韧带，内侧缘为腔隙韧带，外缘为股静脉 股管下口为卵圆窝。卵圆窝是股部深筋膜（阔筋膜）上的一个薄弱部分，覆有一层薄组织膜称筛状板。它位于腹股沟韧带内侧端的下方，下肢大隐静脉在此处
37、穿过筛板进入股静脉,病理解剖,在腹内压升高的情况下，对着股管上口的腹膜，被下坠的腹内脏器推向下方，经股环向股管突出而形成股疝 疝块进一步发展，既由股管下口顶出筛状板而至皮下层 疝内容物常为大网膜或小肠。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环本身较小，周围又多坚韧的韧带，因此股疝最易嵌顿。在腹外疝中，股疝嵌顿者最多，高达60%。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝，应特别注意,临床表现,疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处表现为一半球形突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失，这是因为疝囊外有很多脂肪堆积的缘故。由于疝囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症
38、状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。一部份病人可在久站或咳嗽时感到患处胀痛，并有可复性肿块。 股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻，严重者甚至可以掩盖股疝的局部症状,鉴别诊断,股疝的诊断有时并不容易，特别应与下列疾病进行鉴别：, 腹股沟斜疝,腹股沟斜疝位于腹股沟韧带的内上方，股疝则位于腹股沟韧带的外下方，一般不难鉴别 应注意的是，较大的股疝除疝块的一部分位于腹股沟韧带的下方以外，一部分有可能在皮下伸展至腹股沟韧带上方 用手指探查外环是否扩大，有助于两者的鉴别, 脂肪瘤,股疝疝囊外常有一增厚的脂肪组织层，在疝内容物回纳后局部肿块不一定完全消失。这种脂
39、肪组织有被误认为脂肪瘤的可能 两者的不同在于脂肪瘤的基底并不固定，活动度较大，股疝基底是固定而不能被推动的, 肿大的淋巴结,嵌顿性股疝常误诊为腹股沟区淋巴结炎。, 大隐静脉曲张结节样膨大,卵圆窝处结节样膨大的大隐静脉在站立或咳嗽时增大，平卧时消失，可能被误认为易复性股疝 压迫股静脉近心端可使节结样膨大增大 此外，下肢其他部分同时有静脉曲张对鉴别诊断有重要意义。, 髂腰部结核性脓肿,脊柱或骶髂关节结核所致寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，并表现为一肿块。这一肿块也可有咳嗽冲击感，且平卧时也可暂时缩小，可与股疝相混淆 仔细检查可见这种脓肿多位于腹股沟的外侧部分、偏髂窝处，且有波动感。检查脊柱常可发现腰椎有病征,治疗,股疝容易嵌顿；一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术,修补法,最常用的方法是McVay修补法。此法不仅能加强腹股沟管后壁而用于修补腹股沟疝，同时还能堵住股环而用于修补股疝 另一方法是在处理疝囊后，在腹股沟韧带下方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环 也可采用无张力疝修补法或经腹腔镜疝修补术。,可切断腹股沟韧带以扩大股环,嵌顿性或绞窄性股疝手术时，因疝环狭小，回纳疝内容物常有一定困难。遇有这种情况时，可切断腹股沟韧带以扩大股环。但在疝内容物回纳后，应仔细修复已被切断的韧带,
