1、結核病,賴定國,結核病,由結核菌引起,Tubercle Bacilli,學名:Mycobacterium tuberculosis 1882年科霍發現結核菌 好氧性耐酸菌(acid-fast bacilli) 細胞壁富於脂質而會妨害色素通過, 因而不易染色, 一旦染色不易被強酸脫色, 故又稱耐酸菌 分裂速度慢(1次/20hrs) 潮濕陰暗處可存活 6-8 個月, 陽光直接照射 4-6 小時死亡, 煮沸5分鐘可殺死, 直接燒則立即死亡,結核菌,結核菌是長1-10 um, 寬 0.2-0.7um, 無鞭毛無芽胞, 無莢膜 發育最適宜溫度為 37, 最宜酸鹼度為 pH 6.4-7.0,傳染途徑,飛沫
2、核傳染 吐痰, 講話, 咳嗽, 唱歌, 大笑, 打噴嚏時產生的飛沫排出結核菌 直徑 5 u 的飛沫核便可經由呼吸道到達肺泡, 造成感染 感染不易發生因為結核菌很不容易到達肺的末梢部位,傳播的影響因子,空氣中細菌的數目 空氣中細菌的濃度 個體暴露在被污染空氣中的時間 暴露個體的免疫力,減少飛沫核數目,加強空氣流通 紫外線照射 抗結核藥物治療,感染與發病,宿主 環境 病源體,感染與發病,結核菌感染後通常並不立即發生結核病 結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病(endogenous reactivation) 結核感染者只有 10-20 % 會發病 一半是在感染後2年內發病,發病高危險群,糖尿病, 矽
3、肺症, 尿毒症, 胃切除, 腸改道手術, 器官移植 吸毒成癮, 愛滋 病長期使用類固醇, 抗癌藥, 免疫抑制劑, 接受放射治療,結核病的診斷,臨床表現 放射線影像變化 實驗室檢查,臨床表現,全身性徵象 呼吸道徵象 肺外徵象,全身性徵象,發燒: 37-80 % 治療後退燒:一週:34% , 二週:64 % 治療後發燒天數:1-109 天, 平均10天 沒有食慾, 體重減輕, 倦怠, 虛弱,夜間盜汗 白血球數增加及貧血: 10 % 低鈉血症: 10 %, 抗利尿激素物質(anti-diuretic hormone-like substance),呼吸道徵象,咳嗽: 最常見, 特別是三週以上 咳血:
4、 通常是由過去的結核病所引起, 咳血並非表示一定是活動性結核病 胸痛: 病灶接近肋膜,肺外徵象,肺外結核,粟粒性結核 結核性淋巴腺炎 結核性肋膜炎 生殖泌尿道結核 骨結核 中樞神經系統結核 腹部結核 結核性心包膜炎,結核性淋巴腺炎,最常見的肺外結核 常患部位是前面, 後面的頸部淋巴結, supraclavicular fossa 淋巴結 無痛淋巴腺腫大 剛開始時淋巴結是獨立的, 皮膚是正常的 後來, 淋巴結融合, 表面皮膚會紅腫 診斷:外科切除送病理檢查,結核性淋巴腺炎(兒童),初發結核 80 % 患者的胸部 X 片有肺結核表現 肺門支氣管旁淋巴結腫大,結核性淋巴腺炎(成人),再發結核 以前的
5、感染再次復發 只有30 % 患者的胸部 X 片有肺結核表現, 而且是陳舊性, 已痊癒,粟粒性結核,1至2 mm的黃色小結節 發燒, 體重減輕, 夜間盜汗, 食慾不振, 疲倦 咳嗽, 頭痛 ,放射線影像變化,除了支氣管內結核外幾乎所有肺結核皆有胸部 X-光影像之不正常 初發結核病於肺部中葉或下葉有浸潤性變化 潛伏性結核病之再復發其病灶通常發生在肺上葉,實驗室檢查,鏡檢,痰塗片耐酸性染色,臨床醫師診斷結核病之第一步 要收集三套檢體 每ml標本有500010000 細菌才能檢測到 塗片染色陰性並不能排除結核病,誘發咳痰,以超音波噴霧器吸入高張性食鹽水 ( 3-15 % ),分支桿菌培養,傳統培養方法
6、需時四至八週 比鏡檢更敏感, 可偵測到10-100隻細菌/ml 敏感度: 80-85 %, 特異性 98 % 部分痰抹片陰性病人仍可因培養陽性獲致確診,分支桿菌培養,培養的結核菌需作藥物感受性試驗 分支桿菌需作菌株之鑑定 培養的結核菌可作基因的分析以作為流行病學及院內感染, 實驗室交叉污染之比對 治療期間必須每個月檢查痰液直至連續二個月痰液培養陰性為止,結核菌素測驗,是唯一廣泛用來確認感染而未發病的患者 結核菌抗原 皮內注射 免疫系統對結核菌素的遲發性過度敏感反應,結核菌素測驗,T cell-lymphokine-vasodilatation, edema, fibrin deposition
7、, recruitment of other inflammatory cells Cause maximal induration at 48-72 hrs The diameter of induration should be measured transversely to the long axis of forearm,結核菌素測驗,陰性反應並無法排除活動性肺結核 陽性反應支持潛藏性結核感染或培養陰性的肺結核,結核菌素測驗陽轉,結核菌素測驗陰性者在兩年內重複做一次結核菌素測驗, 若反應增加10mm 以上時稱之 表示最近感染結核菌,結核病人的及早發現與診斷,持續咳嗽三周以上 血痰,
8、夜間盜汗, 發燒, 食慾不振或體重減輕 結核病的高危險群 如感染HIV者或其他免疫力低下病人 痰抹片陽性結核病人的接觸者,結核病人的傳染性及教育,呼吸道結核方具傳染性, 其中以喉頭結核的傳染性最高 肺外結核不具傳染性 咳嗽禮儀 病人於咳嗽時轉頭, 並使用手帕或衛生紙掩住口鼻, 以避免感染性飛沫核的產生, 保護周邊的人,呼吸道衛生與咳嗽禮儀 民眾通識教育篇,所有具呼吸道症狀的人應注意: 咳嗽時用衛生紙遮住口鼻, 然後丟進垃圾桶 如果可以, 咳嗽時應戴口罩 如果有接觸到呼吸道分泌物, 一定要洗手 儘可能與別人保持一公尺以上距離,環境的控制,負壓隔離病房 自然通風 窗要對流 窗在外牆 利用大量新鮮空
9、氣達到稀釋與移除效果,個人的防護,外科口罩:病人使用 可避免病原體的擴散但不能保障佩戴者不受感染 高效率口罩: 醫護人員使用 NIOSHI N95:可過濾95 % 0.3 u粒子 無使用時限, 可重複使用數個月 必須緊密佩戴 小心避免潮濕, 污髒和撞擊,外科口罩,戴一般外科口罩並無法有效避免吸入空氣中的感染性飛沫故並不能完全防止戴口罩者發生被感染的可能 對於疑似肺結核或確診為肺結核的病人戴一般外科口罩卻可防止結核菌的散播,N 95 口罩,N95口罩可過濾95% 之0.3um 大小的飛沫 選擇適當大小的N95口罩, 進行必要的臉部契合調整, 以及做密合度測試是很重要的 N95口罩若有適當的使用及
10、保存可重複使用 N95口罩使用過後應避免將口罩封閉在塑膠袋內,結核病聚集感染,同一感染事件不一定同時發病 個案聚集不代表來自同一感染源 潛伏期變異大 未發病者隔離觀察的可行性低 症狀發生時的檢查重於單一大規模的篩檢,卡介苗接種,疫苗是從減毒的牛隻分枝桿菌取得 疫苗的效力並不確定 可以保護孩童免於結核性腦膜炎與全身性結核 沒有可靠性的方法分辨陽性結核菌素測驗是因為接種卡介苗或者是因結核菌自然感染,Antituberculosis drugs currently in use in the united states,Epidemiological circumstances in which a
11、n exposed person is at increased risk of infection with drug-resistant mycobacterium tuberculosis*,Management of treatment interruptions.,Relapse(復發),患者在接受治療時, 痰液的肺結核桿菌培養呈陰性. 但在治療完成後卻 又變成培養陽性 或者是在臨床上, X-光上惡化 通常發生在治療完全後 6-12個月發生,復發的危險因子,患者在接受治療二個月後, 痰液的肺結核桿 菌培養仍然呈陽性 患者在治療前的胸部X光片有空洞,治療失敗,患者在接受治療滿四個月後,
12、 痰液的肺結核桿菌培養仍然呈陽性. 一般患者在接受治療, 培養轉呈陰性, 臨床症狀改善 二個月80 % 三個月後, 90-95 %,治療失敗的因素,患者在治療前的胸部X光片有空洞 患者沒有每天服藥 抗藥性 藥物吸收不良,Completion of Treatment,Determined by the total number of doses taken, not solely by the duration of therapy “ 6 months” daily regimen includes at least 182 doses of INAH, RIF, EMB, 56 doses
13、 of PZA Should be administered within 9 months of beginning treatment,Paradoxical reactions,患者在接受適當的治療時, 在臨床上或 X-光上暫時性變差 淋巴結核持續發炎 出現肋膜積水,TABLE 13 Evidenced-based* guidelines for the treatment of extrapulmonary tuberculosis and adjunctive use of corticosteroids,結核病治療,初始階段:二個月 持續階段:四個月,7 Months Contin
14、uation Phase,下列情況需延長至七個月繼續治療階段 患者的胸部X光片有空洞 患者在治療二個月後痰液培養仍然陽性 患者在初始階段的二個月治療不含PZA,肺外結核,治療和肺結核相同 建議治療6個月 粟粒性結核與結核性腦膜炎 建議治療9-12個月 結核性腦膜炎與結核性心包膜炎 加上類固醇,Culture Negative PTB,Clinical feature and CXR suggest a diagnosis of PTB Treated with INH, RIF, EMB, PZA for 2 months There is a response attributable to
15、 antituberculosis treatment INH, RIF, EMB for an additional 2 months,Culture Negative PTB,1. Positive skin test2. CXR:Prior tuberculosis( fibronudular infiltration)3. Have not received adequate therapy INH for 9 months RIF( with or without INH) for 4 months RIF and PZA for 2 months,Renal Disease,INH
16、, RIF: 不改變劑量, 次數(每天給) EMB, PZA: 透析後給藥, 3次/星期,Liver Disease,INH, RIF, PZA GOT 正常數值3倍 RIF, EMB, PZA for 6 months INH, RIF for 9 months RIF, EMB for 12 months,懷孕,INH, EMB, RIF 無畸形報告 SM 先天性耳聾,哺乳,母乳只含有低濃度藥物 沒有毒性,結核病人的傳染性,痰抹片抗酸菌染色檢查是否為陽性 發生結核病的部位 病人是否咳嗽 病人是否養成咳嗽時掩住口鼻的習慣 病人是否接受誘導咳嗽的檢查或治療 病人胸部光是否有空洞 病人接受治療前
17、症狀持續時間 病人接受有效治療的時間,結核病人的隔離,痰抹片染色為陽性的結核病住院病人應與其他病人隔離以避免其他病人暴露於結核病人所產生的感染性飛沫核 置於負壓隔離病房 病房的動線規劃应使非結核病人不致接觸結核病人及結核病房排出的空氣,隔離的執行方法,痰抹片陽性的結核病人除非接受必要的檢查否則不應離開隔離病房或在醫院漫步 不論確診痰抹片陽性或疑似結核病人只要離開隔離區就應強制戴上可拋棄式外科口罩(不必戴N95口罩) 工作人員及家屬進入隔離室應戴N95口罩,病人停止隔離的原則,病人以直接觀察經正確的結核藥物治療達二週以上 病人的臨床表現顯示病情改善,通風方式,所謂通風是運用空氣的流動來稀釋和去除
18、一特定範圍內的空氣以減少空氣中飛沫的濃度 自然通風法 機械通風法,環境的控制措施,最簡單經濟的方法是使用開窗通風法 獨立的空間內使用機械通風以產生負壓 抽風窗扇 通風排氣系統 利用過濾空氣以除去傳染性物質 HEPA,自然通風法,房間或病房屬於開放性建築則透過開窗使外部的空氣自由流動產生對流,機械通風法,利用強有力的裝置控制空氣進出這些區域以減輕區域或房間內傳染性飛沫核的濃度 空氣排出建築物的區域應遠離空氣進入建築物的區域以避免污染空氣再度進入建築物 如以封閉迴路過濾系統重複使用室內的空氣則應以HEPA過濾除去傳染性飛沫核後再將空氣排放入房間,HEPA過濾,High efficiency par
19、ticulate air 對於直徑 0.3 um 的飛沫它的最低清除效率為 99.97 %. 結核菌飛沫核約為直徑 1 um 至 5 um, 因此 HEPA濾網可以有效地從污染的空氣中清除傳染性飛沫核,呼吸道隔離病房,一位病患一間單獨床位之隔離病房 為阻止飛沫傳播呼吸道隔離病房應呈負壓最理想的狀態是將病房內污染的空氣全部排出室外而讓新鮮空氣進入 房間內應維持每小時至少 6 至 12 次的氣體交換,HEPA濾網使用方法,直接或通過通風設備安裝在排氣管 安裝於室內排至中央通風系統的排氣管道或讓空氣在單一病房內再循環 安裝在固定或可移動的室內空氣清靜器內,紫外線照射,充份紫外線照射可以殺死結核菌因此
20、UVGI(ultraviolet germicidal irradiation)可以輔助其他設備作為空氣消毒支用 紫外線照射設備可 安裝在病房或走廊的天花板 安裝在通風管內消毒通過管道的空氣 以攜帶型安置於地板上使用,下列情況不建議使用紫外線照射,隔離室出來的空氣必須再循環入醫療機構中的其他區域 單獨使用UVGI 不能代替 HEPA 濾網或負壓排氣系統 如果UVGI 安裝和使用不當而造成過度照射將對健康照護人員和病人造成傷害(如皮膚的急慢性病變和視力影響),痰塗片陽性肺結核,至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性 經醫師判定胸部X光之病灶符合肺結核之變化, 決定施予一完整療程之
21、抗結核治療 該檢體結核分枝桿菌培養陽性。,痰塗片陰性肺結核,定義一： 至少三套顯微鏡檢痰塗片檢查皆為陰性 胸部X光之病灶符合活動性肺結核之變化 臨床上對一週之廣效抗生素治療無反應 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。,痰塗片陰性肺結核,定義二： 顯微鏡檢痰塗片陰性但痰培養陽性之病人 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療,結核個案診斷時之登記類別,新案：不曾接受過抗結核藥治療或曾接受少於四週抗結核藥治療之病人。復發：曾接受一個完整療程之抗結核藥治療並 經醫師宣告治癒而再次痰塗片陽性之病人。失敗再治(Treatment after failure)：治療五個 月後依然痰塗片陽性的病人，或者治療前痰塗 片陰性、治療二個月後變成痰塗片陽性的病人。,延長3 至6個月,糖尿病 矽肺症 結核瘤開洞未癒合的病人,追蹤,第一年每半年一次 以後每年一次 胸部X光檢查 驗痰,一個國家的結核病被控制的標準,死亡率:2.0/100,000 1997年臺灣為 7.48 患病率(20歲以上): 0.143% 1992年臺灣為 0.65 % 年感染率: 0.1 % 1996-1998 年臺灣為 0.44 %,
