1、糖尿病诊治新进展,引言,糖尿病不仅是一慢性代谢性疾病，更日益成为一个社会公众问题。 全球糖尿病患病率普遍增加，尤其在发达国家。 在并发症中，心血管疾病比非糖尿病患者高2-4倍，成为 2型糖尿病患者主要的致残和死亡原因。 从DCCT 和 UKPDS研究提示，未来通过及时积极的治疗，可预防大部分并发症。,糖尿病概述,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/ 和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病 持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心脏及血管等,WHO 2型糖尿病流行病学资料,在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位 中国已成为拥有糖
2、尿病人口最多的国家,估计糖尿病人数1995年 1600万 2025年 3800万British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994,1995年和2025年糖尿病患者 人数最多的三个国家,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,糖 尿 病 人 数 （百万）,不同年龄的糖尿病患病率 已诊断与未诊断,比例%,Harris MI et al. Diabetes. 1987;33:523-534,中国糖尿病流行病学资料,
3、全国糖尿病研究协作组, 中华内科杂志, 1981; 20:678全国糖尿病防治协作组,中华内科杂志,1997; 36:384 # 向红丁等,中国糖尿病杂志, 1998; 6:131,1,2.8,3.2,0,1,2,3,4,1980,1994,1996,%,#,*,患病 率,*,糖尿病慢性并发症,高血压 2 倍脂质异常 3 倍冠心病 4 倍肾衰 17 倍,失明 25 倍红斑狼疮 26 倍 截肢 15 倍,糖 尿 病 的 分 类,1 型 糖 尿 病免 疫 介 导 的特 发 性2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 类 型 妊 娠 糖 尿 病,ADA, Diabetes Care 21, Suppl 1
4、, 1998,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 无 有 临床症状 三多一少明显 不明显 漏诊率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 少见,糖尿病代谢紊乱的病理生理,血 糖 升 高 葡 萄 糖 利 用 减 少 肝 糖 输 出 增 加 脂 肪 代 谢 紊 乱 消 瘦，早 期 肥 胖 脂 肪 肝 酮 症 高 脂 血 症 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 负 氮 平 衡 非 酶 促 蛋 白 糖 基 化,2型糖尿病的临床表现,多 尿，口 渴 乏 力，虚 弱
5、视 力 模 糊 皮 肤、齿 龈、尿 道 感 染 末 梢 神 经 炎 外 阴 瘙 痒、阴 道 炎 胃 肠 不 适 肾 功 能 不 全 阳 痿,糖尿病诊断标准 (1980,1985 WHO),具有糖尿病症状，任意时间血糖 200mg/dL (11.1mmol/L)或 具有糖尿病症状空腹血糖140mg/dL (7.8mmol/L)两次以上或 空腹血糖低于140mg/dL，疑有糖尿病者应接受 75g 葡萄糖耐量试验，服糖后2小时血糖 200mg/dL (11.1mmol/L)*上述血糖均系静脉血浆葡萄糖浓度，有以上情形之一者诊断为糖尿病,糖尿病诊断标准(ADA 1998) (每种检查必须重复一次以确诊
6、),典型的糖尿病症状加随机血浆葡萄糖浓度200mg/dL (11.1mmol/L) 或空腹血浆葡萄糖 (FPG)126mg/dL (7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L)糖尿病诊断和分类委员会 Diabetes Care 1998;21(suppl 1):S5-S19, ,典型症状=多尿，多饮和不明原因的体重减轻 随机=无论何时进食，一天中的任何时间 空腹=至少8小时无热卡摄入 要求使用葡萄糖负荷(75g) OGTT=口服葡萄糖耐量试验,糖尿病的诊断步骤,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐
7、量 减 低,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷 低血糖症 乳酸酸中毒,糖尿病慢性并发症概述,微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病,糖尿病血管病变的预防措施,严格控制血糖 严格控制血压 纠正脂代谢紊乱 控制体重 戒烟 适当服用抗凝剂,糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT),目的 研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展 的影响 设计 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素并进行血糖监测的强化治疗组 病人 1441例1型糖尿病
8、人,平均随访6.5年,N Engl J Med.1993; 329:977-986.,DCCT血糖控制水平,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,HbA1c (%),传统治疗,强化治疗,年,0,6,7,8,9,10,11,DCCT: 强化血糖控制 降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防) 尿蛋白排泄 (mg/24hr)40 39 21-52300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74* 除外了开始时就患有临床期肾病的病人N1441 Hood
9、wert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,5,6,7,8,9,10,11,12,DCCT:血糖控制水平与慢性 并发症的关系,DCCT Research Group, Diabetes, 1996;45:1289-1298,概率,糖化血红蛋白(%),数值以均数表示,治疗9年的视网膜病变进展的累积发生率(概率) 与糖化血红蛋白的关系,糖 尿 病 的 治 疗,治疗目的 纠正体内代谢异常 消除症状，防止急、慢性并发症 防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤恢复正常体重及体力, 维持正常
10、的社会活动,1型糖尿病的治疗,胰岛素 注射笔，贴剂，栓剂，泵 环孢霉素A 胰岛细胞移植、胰腺移植 饮食控制 合理运动,2型糖尿病治疗的总策略,饮食控制 合理的体育运动 口服降糖药 胰岛素 控制其它心血管危险因素- 高血压、血脂异常、吸烟,糖尿病血糖控制目标,生化指标 理想控制 较好控制空腹血糖(mg/dL) 6.0 6.07.8HbA1C% 7.0 7.09.0,HbA1c的参数值为非糖尿病4%-6% American Diabetes Association. Diabetes care. 1998;21(suppl 1): S23-S31,糖尿病血压控制目标,所有病人* 收缩压 180 m
11、mHg者 : 160 mmHg 收缩压 160-179 mmHg者 : 降低 20 mmHg若达到以上目标且能很好耐受，可以进一步 降至 140 mmHg,* The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,And Treatment of High Blood Pressure.Arch Intern Med.1997;157:2413-2446. American Diabetes Association. Diabetes Care. 1998;21(suppl 1
12、):S23-S31,糖尿病血脂控制目标,理想控制 较好控制 TC 1.1 0.91.1,饮食治疗的目标: 控制和平衡代谢,尽可能维持接近正常的血糖水平 预防和治疗急性和慢性并发症 达到满意的血脂水平 通过合适的营养提高整体健康 通过充足的热量供给使成人达到和维持理 想体重;保证儿童和青少年的正常生长和 发育;满足妊娠和哺乳妇女代谢增长的要求， 或消耗性疾病康复的需要,大庆研究:饮食和运动 预防IGT发展成2型糖尿病,潘孝仁等 Diabetes Care 1997;20:537-44,%,IGT 糖耐量异常,6 年 糖 尿 病 发 生 率,糖 尿 病 口 服 降 糖 药,磺脲类双胍类 -糖苷酶抑
13、制剂 噻唑烷二酮类,磺脲类药物的作用机制 (一),刺 激 胰 岛 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 脏,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 摄 取,肌 肉,胰 腺,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物(mg) (小时) 时间(小时) (mg)第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性氯磺丙
14、脲 100 36 24-72 500 强活性第二代格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性格列齐特 80 10-12 24 320 无活性格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性,磺脲类药物总结,刺激胰岛素分泌 平均血糖水平降低 60 mg/dl, 平均HbA1c 降低 1-1.5% 副作用包括低血糖，可能增加体重 肾/肝功能不全, 充血性心衰患者慎用,双 胍 类 药 物 作 用 机 制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减 少 肝 糖 输 出,肝 脏,控制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes
15、 Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,二甲双胍总结,降低胰岛素抵抗 与磺脲类降糖作用相似 不增加体重 单独用药不引起低血糖反应 胃肠道不良反应常见 可能出现乳酸性酸中毒危险 肾/肝功能不全, 充血性心衰患者禁用 美迪康250500mg bidtid,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠
16、,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收,血 糖,血 糖,饭后急骤 的血糖升高,时间,时间,糖,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,糖吸收障碍的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,降低餐后血糖和胰岛素水平 对正通过饮食，磺脲类，二甲双胍或胰岛素治疗的 2型糖尿病患者有效 单独用药不会出现低血糖 胃肠道不良反应常见（排气，腹涨，腹泻），影响服药顺应性 拜唐苹50100mg bidtid,a-糖苷酶抑制剂总结,
17、噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周显效，8-12周达到最大疗效 与扩容相关的轻度降低血红蛋白和 红细胞压积 增加体重少见，与 脂肪溶解和水潴留相关 结肠上皮细胞致癌作用尚
18、有疑问肝酶升高（曲格列酮 2.2% 比安慰剂 0.6%) - 需每月测ALT/AST，连续 8个月；可能出现重症肝炎 可能增加雌激素 /孕激素/ 他汀类的代谢。 罗格列酮4mg qd （文迪雅）,噻唑烷二酮类总结,2型糖尿病的药物联合治疗,常用研究较多的方案 磺脲类 十 二甲双胍 磺脲类 十 -糖苷酶抑制剂 磺脲类 十 胰岛素,ADA Diabetes Care, 1995; 18: 1510-1518 Inzucchi SE,N Engl J Med 1998; 338: 867-872,不常用研究较少的方案 双胍类 -糖苷酶抑制剂 双胍类 胰岛素 磺脲类 双胍类 胰岛素 -糖苷酶抑制剂 胰
19、岛素 噻唑烷二酮 磺脲类 噻唑烷二酮 双胍类 噻唑烷二酮 胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗的指征,最大剂量的口服药物不能控制血糖水平 急性创伤、应激、感染或外科手术期间 出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严重的高血糖症状 妊娠及哺乳 肾脏病变、糖尿病眼底病变III期以上 对磺脲类药物过敏或有严重反应者 严重消瘦、一般情况较差者 合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药物者,2型糖尿病选药原则,早期轻、中度患者：症状少或无，RI美迪康、拜唐苹或罗格列酮 中度患者：Glu10mmol/L RI联用磺脲类 重度患者：RI睡前再加用小剂量中效RI（6U10U）,确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病病人临床并发症
20、的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果 病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲 (优降糖)、胰岛素或二甲双胍 (仅肥胖病人)的治疗 5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选，4209名被随机进行治疗，平均随访11年,英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),目的 设计病人,UKPDS的血糖控制,HbA1c (%),年,0,3,6,9,12,15,0,9 8 7 6,对照组,强化治疗,UKPDS各种不同治疗HbA1C水平,年,HbA1c,单一治疗的有效率 UKPDS 3年、6年和9年随访,C
21、ull CA等，16届IDF大会摘要。Diabetologia Supplement, 1997. Abstract 1366,4,5,6,7,8,9,10,11,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,传统治疗,二甲双胍,磺脲类或胰岛素,单一治疗的有效率 UKPDS 肥胖病人9年随访,对肥胖的病人，二甲双胍的作用与格列本脲(优降糖)相似 FPG=空腹血浆葡萄糖；HbA1C=糖化血红蛋白(均取中位数) 条柱图表示每年截血分析时的病人总数,中位FPG (mmol/L),中位HbA1C (%),5,6,7,8,9,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,500,1000,年,年,N,Tumer R
22、 等，Ann Intern Med, 1996; 124:136-145,b-细胞功能逐年降低 UKPDS随访6年,非肥胖病人 (n=887),b细胞功能 (%)*,*通过稳态模型判断 P0.0001, b细胞功能显著减低,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,5,6,0,25,50,75,100,0,1,2,3,4,5,6,饮食,磺脲类,二甲双胍,肥胖病人 (n=269),年,年,b细胞功能 (%)*,UKPDS 研究组，Diabetes, 1995; 44:1249-1258,糖尿病大血管和微血管病 的发生率（UKPDS随访9年）,Turner R et al; Ann Int
23、ernal Med 1996; 124:136-141,强化血糖控制使 HbA1c 7.9 % 降至 7.0 %，降低危险性：任何糖尿病终点事件 12% p=0.030 微血管终点事件 25% p=0.010 心肌梗死 16% p=0.052严格血压控制从 154 / 87 mmHg 到 144 / 82 mmHg， 降低危险性： 任何糖尿病终点事件 24% p=0.005 微血管终点事件 37% p=0.009 脑卒中 44% p=0.013,UKPDS研究血糖/血压控制 降低并发症危险性,强化血糖控制降低并发症危险性 严格血压控制降低并发症危险性 血糖控制是2型糖尿病治疗的关键，治疗方案本身无大区别 降低糖尿病患者并发症危险性是可以达到的目标,UKPDS 研究结论,总 结,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢综合征 糖尿病的患病率逐年增加 糖尿病并发症是糖尿病人致残和早亡的主要原因 良好的血糖控制可减少和延缓糖尿病并发症的发生发展 选择适当的治疗,
