1、精神科病历书写及相关问题,一、精神科病历的书写要点,精神科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求（如卫生部及省市主管部门的相关规定）外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。,现病史 如病程较久，多次发作，应从初病时写起。如病程为发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一，以第三人称书写。,既往史 重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症；有无药物过敏史及免疫接种史。,个人史 注意了解童
2、年有无不良遭遇。婚姻史要描述配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁年混用。,家族史 对家族每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。（最好画谱系图）家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞等，按亲属等级、血缘关系分别询问记录。,精神检查 应按精神活动内容分项目进行，对阳性或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应详细描述，并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。,体格检查 表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，无
3、内容划“/”号。,二、门诊病历,门诊病历 门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号。药物过敏情况、住院号等项。 初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检精检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等；体检应记录主要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征；,初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样；处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。,复诊病人应重点
4、记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。,每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚，并由本院高年资医师签名。 被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。,门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写入院通知书。 门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 法定传染病应注明疫情报告情况。,三、入
5、院记录,入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： 一般项目、主诉：同住院病历。 现病史：基本内容与住院病历相同，主要记述病史中的重要部分，着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。 过去及系统回顾，个人史、婚姻、月经及生育史，家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。,体格检查：先记述体温、脉搏、呼吸、血压、及一般情况，再按系统顺序，全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体怔。 精神检查 实验室和物理检查：记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。 诊断：同住院病历。 记录者签名。,四、病程记录,病程记
6、录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 病程记录的完成时间 首次病程记录 8小时内完成。 一般病程记录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每13天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；新入院病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。,病程记录内容 首次病程记录 首次病程录包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况，并提
7、出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。,一般病程记录 病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查访的情况。 治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。,诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 对住院时间较长的病人，定期（12个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人
8、的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。,病程记录的分工及修改 首次病程记录由经治医师或值班医师书写；一般病程记录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 病程记录书写注意点 病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。,五、轮转交班记录,由经治医师在轮转交班前完成，此外还需要床边交接班。 交班记录内容包括： （1）简明扼要的病情小结。 （2）已肯定的诊断及其依据，尚未肯定的拟诊意见。 （3）已进行的治疗、反应及效果。手术方式和术中发现。 （4）今
9、后注意事项，对病情观察和处理的重点，尚须进行的检查项目及其准备情况，有待采取治疗措施及建议。 交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记录”。,六、轮转接班记录,接班医师应在复习病历及有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，扼要记录治疗经过和对病历的分析、治疗意见及注意事项。 危重病人接班后及时完成接班记录，一般病人在24小时内完成。 接班记录紧接交班记录书写，并在横行适中位置标明“接班记录”。,七、转科及接收记录,转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。 其内容包括一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接
10、收科同意转科的医师和意见。 转科记录紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。,患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”书写，在横行适中位置标明“接收记录”。 其内容包括一般项目，主要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，急诊及时完成。,八、会诊记录,病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时，由住院医师填写“会诊申请单”，也可由实习医师填写，总住院医师或主治医师审签。 院外会诊尚需科主任审签，交医务科同意后负责送出。 会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及
11、 主要治疗措施，请求会诊目的及要求 。,若病情急，须在会诊单左上角写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。 被邀会诊的科室在接到会诊单后，急诊病人应及时会诊，慢性病人应在48小时内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间），提出诊断及治疗意见；,集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“会诊记录”。其内容应当包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。 会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推委。 会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。 若需
12、转科或转院，应写明具体时间和联系人。,九、出院记录,出院记录是病人住院诊治过程的小结，是随诊（或随访）时重要的参考资料，由经治医师书写，上级医师审签。出院记录书写在“出院记录”转页上，一式两份，一份与病历一起留存归档，另一份附在门诊病历上。主要包括以下内容。,（1）一般项目：姓名、性别、年龄。入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。 （2）住院治疗经过：入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效等。,（3）出院情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程
13、度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。 （4）出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗（药物剂量，疗效及其他）、劳动能力鉴定、复诊时间及要求等。 （5）记录日期、记录者签名。实习医师书写时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上级医师签字用蓝笔）。,十、死亡记录和死亡病例讨论记录,（1）死亡记录 病人住院期间因救治无效死亡者，应在死亡后立即完成死亡记录，由经治医师用红墨水笔书写在“死亡记录”专用单上。 其内容与出院记录大致相同，但必须着重记述抢救经过及死亡情况。 其内容包括：,一般项目 姓名、性别、年龄、入院科别、死亡科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、死亡时间（注明时、分）、住院天数、入院
14、诊断、死亡诊断、记录时间（注明时、分）。 入院病历摘要。 住院经过摘要。 抢救经过。,最后诊断及死亡原因。 对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸检病理解剖，并将尸体检查结果纳入病历中存档。,（2）死亡病例讨论记录 凡住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水笔分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。 其内容包括：,讨论时间、地点、主持人、参加者的姓名、职务（职称）。 病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。
15、参加人员发言记录。 主持人的总结意见。 死亡者的门诊病历附在住院病历后一并归档。,十一、病历首页填写要求,（1）首页各项不的空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线或注明具体原因（如：身份证“未发”）。 （2）首页各项一律用蓝黑墨水笔填写，死亡病例一律用红墨水笔填写。 （3）凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。 （4）年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。,（5）工作单位及地址：农村写至乡、村，城市写至街道、门牌号码；工厂写至车间、班组，机关写明科室。 （6）联系人指家属、领导、同事等，不得写“患者”或“本人”。 （7）疾病名称应写全称。 （8）入院后确诊日
16、期指主要确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。,（9）出院情况栏应在相应栏内打“，分别对主要诊断、并发症及院内感染的疗效进行评定。 （10）过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。 （11）血型未检者写“未检”。 （12）病案质量按住院病历质量评定标准评定后填。,十二、病历排列顺序,在院病历排列顺序 体温单（逆序）。 医嘱单（逆序） 住院病历或入院记录（顺序，下同）。 专科病历。 病程记录（包括首次病程录、转科及接受记录、交接班记录等）。 特殊诊疗记录单（术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研
17、统计表等）。,会诊申请单。 责任制护理病历。 临床护理记录单（未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放）。 特殊检查（心电图、同位素等）报告单。 检验报告单。 病历首页。 住院病历质量评定表。 门诊病历、住院卡。 以前住院病历。,出院病历排列顺序 病历首页。 出院记录（或死亡记录及死亡病历讨论记录）。 住院病例或入院记录。 专科病历。 病程记录。 特殊诊疗记录单（包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等）。,会诊申请单。 责任制护理病历。 临床护理记录单（顺序）。 特殊检查报告单。 检验报告单， 医嘱单（顺序）。 体温单（顺序）。 住院病历质量评定表。 以前住院病历。,
18、十三、死亡病人的门诊病历。,按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全；遗漏的应补填。再依次在每页用纸（包括首页）的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名送病案室存档。,十四、精神科病历书写举例,在精神科病历书写中应尽量避免使用症状学术语，尽可能地采用描述的方式勾画病人的精神状况，力求产生如见其人、呼之欲出之感。下面让我们通过一份真实的病历，初步了解一些精神病历书写的知识。,大庆市第三 医院 科别 住院号：13900,姓名：张金喜， 工作单位：大庆铁路机务段 ，邮政编码：163700 ，性别：男，家庭住址：大庆市让湖路区36-1-1-101 ， 邮政编码
19、：163700，出生：1974年5月7日（年龄：35 岁），籍贯：黑龙江省安达市，婚姻状况：已婚， 供史者：金来华，与病人关系：夫妻，可靠程度：可靠，职别：电工，文化程度：高中，入院日期 2006年6月16日 9时00 分，民族：汉族，宗教信仰：无，记录日期：2006年6月16日10时00分。,（代）主诉：失眠、自语、自笑、疑心大6个月，加重2周。（主要病症加时间不超过20个字）,现病史：该患者于2006年1月，无明显诱因缓慢发病，初期表现失眠，有时自语，似在跟别人讲话，但内容听不清，时独自发笑，问及笑什么？他不予回答。以后逐渐对身边的事敏感多疑，说电视里有的节目是根据他的经历改编的；走在街上
20、别人吐痰，认为是嫉妒他；别人看他两眼，就怀疑人家没怀好意等等。此期间尚能坚持上班和料理家务，未诊治。,于2006年3月，患者有时整夜不眠，时常自语自笑，说自己将来能改变世界。继而担心有人要谋害他，不吃别人做的饭，让其父亲给买防弹衣。因其言行明显反常，领导劝他休息，他便认为领导在变相整他，阻止他的发展。为此，多次到齐齐哈尔铁路局及铁道部上访告状，严重影响其生活和工作。,于2006年4月曾到当地某私人诊所诊断“狂想症”，用中药及五氟利多（每日23片）治疗5天，因流口水，四肢发硬，口齿不清而停用。,于2006年6月初，病情明显加重，因其时常上访告状，扰乱他人工作，偶有冲动伤人行为，今日由其父亲和爱人
21、哄骗来我院求治，门诊以“精神分裂症”收入院。无自伤自杀行为，生活能自理。,既往史：1992年曾患“急性黄疸型肝炎”经大庆市第二医院系统治疗后痊愈。无脑外伤及抽搐史，无结核病及其他传染病史。有青霉素过敏史，无药物滥用及依赖史，无手术史及高热史，免疫接种史不详。,个人史：出生于大庆市，行二。母孕期正常，足月顺产，幼年期生长发育良好。1982年9月入学，成绩较好，尊师爱校，同学关系较好。1990年9月考入大庆中学。1991年6月，其母遇车祸身亡，对他精神打击很大，曾一度消沉，学习成绩逐渐下降，曾有弃学的念头。,1993年7月高考未中，经招工到现单位做维修工作，工作认真，能胜任。1999年10 月与一
22、位健康女性结婚，夫妻感情好，生育一男孩，现5岁，健康。平素性格内向、敏感多疑，为人老实，不善交际。偶尔饮酒，量小无醉。有吸烟史，量不多，余无其他特殊爱好。,家族史：两系三代无自杀、酗酒、癫痫及精神病史，无近亲婚配史，家庭成员关系和睦，现家庭经济状况一般，详见谱系图。,注：I1、2分别于72岁、73岁因患躯体病死亡（具体情况不详）；6于41岁时遭遇车祸死亡；2为先证者。,体 格 检 查 一般情况：T36.7oC,P99次/分，BP14/12kpa,意识清，发育良好，营养中等，步态无异常。查体合作，体位自如。皮肤黏膜及表浅淋巴结：未见异常。,头颈部：头颅大小及形状无异常，发黑稠密，分布均匀。双眼睑
23、无浮肿，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射存在。外耳道无异常分泌物,鼻腔通气良好。口唇无发绀,牙齿排列整齐,无义齿,悬雍垂居中,咽部无充血,双侧扁桃腺无肿大。无颈强,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。气管居中,甲状腺正常,未闻及血管杂音。,胸部:胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语音传导正常,双肺叩之呈清音,心界无异常,双肺未闻及干、湿性罗音。心率99次/分,心音纯,节律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,腹部:平坦,无腹壁静脉曲张。柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，肝浊音界位于右锁中线第五肋间,无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,肠鸣音正常。 肛门及外阴：未见异常。,脊柱四肢:脊柱呈生理弯
24、曲,活动良好,无压痛及叩击痛;四肢无畸形,活动自如,各关节无红肿,末梢循环良好。 神经系统:十二对颅神经未见异常。各深、浅感觉及运动系统无异常;角膜反射,腹壁反射,肱二、三头肌反射,膝腱反射等,双侧对称存在;双侧巴彬斯基氏征、霍夫曼氏征等病理反射均阴性。脑膜刺激征阴性。,精 神 检 查 一般状态:意识清晰,主动步入病室,年貌相称,衣着整洁,注意力不集中,定向力完整,接触较好,对周围环境较关心,饮食好,睡眠欠佳,检查合作。,认识活动:对问话能切题回答,问及住院有什么要求时,他说：“我是中国第五代领导人,有许多人在暗地里监视着我的一举一动,为此到铁道部、公安部要求保护,可又不敢轻易暴露身份,就一直
25、没有解决”。还说有些电视节目是根据自己的经历改编的,目的是想让国人都认识他。,当问及这些想法是何时产生的,他说：“已经很长时间了,是有人小声告诉我的,虽然看不到人,但我可以理解,因为这事情不便公开”。并称现在仍然可听到说话声,但内容已听不清。记忆力及智能未见异常,未查出感知综合障碍。否认自己有精神病，到医院来只是躲一躲,因他感到自身的安全已无法保障。,情感活动：有时自笑，似沉浸在某种幸福之中；有时愤怒似对什么事情恐惧或不满意。在其情绪异常时，问其何故？他却称：“没什么，一切都好”。情感反应与现实环境不协调，未见明显的情感高涨及抑郁的表现。,意志行为：对住院无反感，认为在此有安全感。常独自一人徘
26、徊，不主动与病友交谈，对以后的工作、前途无打算。生活能自理，护理合作，未见怪异及冲动行为。 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能均正常，表面抗原阴性。肝、脾、肾B超正常，心电图及脑电图均正常。,病历小结及诊断分析： 张金喜，男，35岁，工人。于2006年1月无明显诱因缓慢起病，主要表现失眠，凭空闻语，自笑，疑心大，多次上访告状，病情逐渐加重，一直未系统治疗。因影响其工作和生活而首次来我院求治，门诊以“精神分裂症”收入院，入院后躯体检查未见异常。精神检查：意识清晰，接触较好，注意力不集中，存在言语性幻听，夸大妄想，被害妄想，情感不协调，无自知力。,该患者为一年轻男性，无精神病家族史，平素性格内向，
27、敏感多疑。无诱因缓慢起病，表现失眠、自笑、疑心大，上访告状等，病情呈渐进性加重，总病程达6个月，社会功能明显受损。且未见器质性疾病的症状和体征，可排除器质性精神障碍；未见情感高涨及低落，故可排除情感性精神障碍。本病例关键要与偏执性精神病相鉴别。,后者以系统性妄想为主，内容固定，具有一定的现实性，不经了解一般很难发现异常，在不涉及妄想内容的情况下，精神活动较正常，少见幻觉，即使有亦为一过性，内容片断。而本例的主要临床相为幻觉、妄想症状，其内容不系统，泛化趋势明显，且荒谬离奇，明显脱离现实，严重影响社会功能，故可鉴别。结合病史及检查结果，符合CCMD-3偏执型精神分裂症的诊断。,印诊：偏执型分裂症 治疗方案：1、首选氯丙嗪系统治疗，从每日100 mg开始，逐渐增加剂量，至每日400 mg500mg观察治疗4周，若疗效不明显，可考虑合并其他抗精神病药或换药。2、在疾病的恢复期进行适宜的心理治疗，以促进疾病的全面康复。,预后估计：本病例为无明显诱因缓慢发病，性格内向，敏感多疑，病程呈进行性加重，思维内容荒谬离奇，且泛化，社会功能受损严重，这些因素均示预后不良。 确定诊断：偏执型分裂症 初步诊断：偏执型分裂症 侯召香 2006-6-19-9：00 于长江 2006-6-17-9：00,熟能生巧,
