1、,固始县中医院 急诊科,颅脑损伤护理查房,01,02,03,04,疾病相关知识,周明瑞,颅脑损伤,1,2,3,脑损伤,颅骨损伤,头皮损伤,颅脑损伤,头皮损伤,头皮撕脱伤,头皮裂伤,头皮血肿,颅脑损伤,颅骨损伤,颅底骨折,颅盖骨折,颅脑损伤,脑损伤,颅内血肿,脑挫裂伤,脑震荡,解剖,头皮分成,头皮损伤,头皮血肿,头皮裂伤,头皮撕脱伤,分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 处理：小血肿自行吸收无需特殊处理 ，血肿大，分次穿刺抽血加压包扎,出血多、易休克 处理：局部压迫止血，及早清创缝合,剧烈疼痛及大量出血，可导致失血性或疼痛性休克 处理：加压包扎止血，抗休克，及早清创植皮,颅骨受暴力作用致颅
2、骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、 脑、 血管、神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染,颅骨骨折,骨折部位,骨折形态,骨折是否与外界相通,颅骨骨折,颅盖骨折和颅底骨折,开放性骨折和闭合性骨折,线性骨折和凹陷性骨折,10/18/2018,解剖概要 颅骨分为颅盖和颅底两部分,10/18/2018,骨折机制,线性骨折,凹陷性骨折,颅骨骨折,发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血, “X”或“CT”可以确诊,局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断,线性骨折,凹陷性骨折,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨
3、折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折,颅底骨折,颅底骨折的临床表现,10/18/2018,颅盖骨折,颅底骨折,颅骨骨折,线性骨折： 无需特殊处理仅需休息对症治疗 凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗,重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏脑神经损伤等合并症,健康史,身体状况,心理社会状况,护理评估,了解病人目前的症状、体 征，判断受伤严重程度 明确有无脑脊液漏 了解“CT”检查结果，确定骨折部位和骨折引起的继发性损伤,脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤,原发性和继发性脑损伤 原发性主要有脑震荡、脑挫裂等 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等,受伤后
4、脑组织是否与外界相通,开放性和闭合性脑损伤,脑损伤病理改变的先后,是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼 可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部 受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立 即发生的一时性广泛的脑功能障碍 脑震荡为一过性脑功能障碍,脑 震 荡,临床表现,1,2,逆行性遗忘,3,头痛、头昏、恶心、呕吐,4,5,脑脊液、CT未见异常,意识障碍不超过半小时,无神经体征,密切观察病情变化，无需特殊处理,卧床休息12周，周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复,心理护理 消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，头2周，减少脑力活动,处理原则,脑挫裂伤,包括脑挫伤和脑裂伤,脑挫裂伤,脑水肿高峰期
5、在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症,病理生理,临床表现,1,意识障碍,2,3,生命征紊乱,4,头痛、恶心呕吐,5,颅内压增高和脑疝,神经系统阳性病征,6,辅助检查：“CT”和“MRI”检查,处理原则,一般处理 防治脑水肿 是治疗脑挫裂伤的关键 促进脑功能恢复 应用营养神经药,以非手术治疗为主,如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术,手术治疗,颅内血肿,是颅脑损伤中最多见、最危险却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命,颅内血肿,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿,急性（3天内) 亚急性（3天3周） 慢性（3周以上
6、）,据颅高压及早期脑疝所需时间,据血肿来源及部位,10/18/2018,三种颅内血肿示意图,意识障碍,颅内压增高及脑疝表现,生命体征变化,硬膜外血肿的临床表现,原发性脑损伤 原发性脑损伤较重 无原发性脑损伤或挫裂伤很局限的血肿,进行性血压升高、心率减慢和体温升高,颅内压升高 瞳孔的改变,硬脑膜下血肿,血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿,分浅部和深部血肿,临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术,脑内血肿,传统分为： 清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级,意识,Glasgow 昏迷评分法：
7、评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重,病情介绍,王丽娟,10/18/2018,病情介绍,患者：张玉安 性别： 男 年龄： 59岁 职业：农民 以“车祸伤30分钟余”为代诉，由120接入平车入抢救室，来时神志丧失，口腔及鼻腔流出少量血性液体，叹息样呼吸。入室予心电监护，面罩吸氧，急查血，腹腔穿刺未抽出血性液体，遵医嘱给予气管插管，下病危通知单，请ICU会诊,10/18/2018,病情介绍,入科后查体：T:36.0 P:114次/分 R15次/分 BP122/85mmHg SPO272%双侧瞳孔散大，
8、对光反射消失， GCS评分3分,10/18/2018,抢救室护理记录单,抢救室护理记录单,10/18/2018,抢救室护理记录单,10/18/2018,CT,1,2,3,4,5,6,右侧额颞顶枕部硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血,左侧上颌窦后壁骨折,左侧额部皮下血肿,右肺炎症,右侧第五肋骨骨折,10/18/2018,初步诊断,1 车祸伤 2 重度颅脑损伤,护理诊断及措施,周丽阳,诊断护理,呼吸型态紊乱/气体交换受损,1,2,清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关,3,潜在并发症 颅内压增高、脑疝及癫痫发作,4,皮肤完整性受损,5,营养失调 低于机体需要量,P：,呼吸型态紊乱/气体交换受损 与颅脑损伤
9、后昏迷有关,I:,1、观察生命体征的改变 2、重点观察呼吸 3、保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻腔血性分泌物 4、对昏迷患者应早期行气管切开术 或气管插管,O:,O:,在呼吸机作用下呼吸通畅,P：,清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清有关,I:,1、随时清除呼吸道分泌物 2、气管插管者应注意无菌操作，做好气管插管的护理 3、在吸出呼吸道分泌物前先给予纯氧吸入或过度通气每次抽吸时间 15s，防止脑缺氧,O:,在使用呼吸机期间保持呼吸道通畅,P：,潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作,I:,1、体位：抬高床头30度，以利脑静脉回流，减轻脑水肿保持头与脊柱在同一直线上 2、密切观察及记录患者的生命体征、
10、意识状态、瞳孔变化，若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生 3、观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无烦躁不安等颅内压增高表现，并注意CT扫描结果 4、遵医嘱采用降颅内压的方法，如脱水 5、避免造成颅内压增高的因素：躁动、呼吸道梗阻、血压高等,O:,患者未出现颅内压增高、脑疝及癫痫,P：,营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关,I:,循环复苏迅速建立静脉通路，快速补液维持平均动脉压 在80mmHg以上,O:,保证了基本的机体需要量,P：,皮肤完整性受损 与车祸导致皮肤撕脱有关,I:,1、立即给予压迫止血及包扎伤口2、在维持生命的情况下可进行清创缝合术,O:,使受伤的
11、皮肤基本完好无损,健康教育,汪惠兰,10/18/2018,健康教育,心理指导脑损伤病人及家属对病情存在忧虑，担心以后工作、生活受到影响，应加强心理疏导，使其树立信心,健康教育,心理指导颅脑损伤病人早期多呈昏迷状态，有的甚至长期昏迷，一般都由家属及护理人员观察病情变化，而清醒病人意识的伤害，疼痛的刺激及伤后可能导致的伤残甚至死亡的威胁，使病人产生紧张恐惧的心理，应予以心理安慰和鼓励，应保证充足的睡眠，提高机体的抵抗力,健康教育,心理指导恢复期病人因大小便失禁，生活不能自理,常因此而焦虑、抑郁、烦燥、应安慰鼓励病人树立战胜疾病的信心，培养健康的心理状况，积极加强功能锻练,10/18/2018,健康
12、教育,饮食指导持续昏迷后24小时应鼻饲流质以保障营养的供给鼻饲流质时应少量多餐，每次鼻饲量宜200毫升为宜，宜高热量、高蛋白的营养丰富的饮食，鼻饲前应证实胃管确是在胃内，避免导致食物进入呼吸道而引起窒息,饮食指导伤后清醒病人应进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以保证充足的营养物质供给，促进损伤的修复有上消化道出血的病人应暂禁食，以免加重消化道出血。如有恶心呕吐，应侧卧位，头偏向一侧，避免呕吐物进入气管，引起窒息及吸入性肺炎,10/18/2018,健康教育,康复期的护理颅脑损伤病人恢复期应尽量减少脑力活动，少思考问题不阅读长篇读物，少看刺激性电影、电视节目，可适当听些轻音乐，以绥解紧张情绪，
13、对头痛、失眠较重者，可在医生的指导员下酌情服用镇静剂 及镇静催眠药物,康复期的护理恢复病人常有头痛、恶心、耳呜、失眠等症状，一般在数周至数月逐渐消失，但如存在长期头昏、失眠、烦躁、注意力不集中和记忆力下降等症状且超过36个月仍无好转时，应到医院进一步检查，必要时可口服维生素B类药物以帮助改善植物神经功能,健康教育,康复期的护理对脑外伤后综合症的病员，首先要消除顾虑，放松思想，要树立信心，积极地参加体育锻炼，量力而行地参加一些体育活动,健康教育,康复期的护理,对于外伤性癫痫的病员应坚持口服抗癫痫药物，一般常用苯妥及丙酸钠，需服用12年时间，并定期检查肝功能、血白细胞，以防抗癫痫药物引起的肝功能损
14、害及继发性白细胞下降。对于颅骨缺损的病人应保护好颅骨缺损的部件，在适当的时候来医院行颅骨修补,10/18/2018,健康教育,功能锻炼早期进行功能锻炼对颅脑损伤的病人有重要的意义，肢体瘫痪疾病功能康复训练，注意由小关节到大关节，先轻后重，由被动到主动，由近心端及远心端，先下肢后上肢，循序渐进。早期先在床上锻炼，以后逐渐离床，随后锻炼行走。训练期间需有人在旁边保护,健康教育,功能锻炼失语病人的语言功能康复训练应从最简单的“啊”音开始，然后说出生活中实用的单词，如吃、喝、水、尿等，反复强化训练，一直到能用完整的语句表达需要想法,健康教育,功能锻炼对于小便失禁的患者，留置导尿要注意关闭导尿管每隔24小时，有尿意时开放一次，每次放尿量以200300毫升为宜。逐渐锻炼其排尿功能，争取早日拔除尿管。平时多饮水，保持尿色清亮注意防止泌尿系感染,
