1、颅内静脉系统血栓形成的临床与治疗,2007-3-2,颅内静脉系统血栓形成（cerebral venous thrombosis CVT） 是由多种原因所致的脑静脉系统血栓形成，引起脑静脉回流 受阻，产生脑组织淤血，水肿及颅内压增高的一组血管疾病1。 因该病临床上相对少见，香港地区华裔儿童年发病率大约 0.74/10万，与白人儿童相似2。该病临床表现复杂而不典型， 影像学表现多且无特异性，早期诊断比较困难，易忽视、 漏误诊，病死率较高。,1. CVT的病因及发病机制,感染仍是CVT的一个主要的明确病因，非感染性因素中产褥期的患病率高于怀孕期。CVT的老年患者中肿瘤是一种更为常见的原因3，而发达国
2、家口服避孕药是一个重要因素。在大量非感染性内科病因中先天性易栓症是最常见的病因，特别是伴有凝血因子V leiden变异的活化蛋白C抵抗性增加的患者和凝血酶原2021G-A基因变异的患者1。,但在我国凝血因子 V leiden及凝血酶原20210G-A基因变异少见2。有人发现在CVT患者群体中凝血因子和VWF水平明显升高，因此认为凝血因子升高是一种常见的危险因子4。这些因素常导致血液呈高凝状态，血流淤滞，此外静脉本身受损、阻塞、狭窄等均可使凝血系统激活形成血栓5。,2. CVT的病理生理,CVT患者脑静脉梗阻，脑组织肿胀，脑沟和腔室变小变浅，脑脊液回流受阻，颅内压升高。因静脉系统淤血而脑组织特别
3、疏松，静脉压升高，加上有毒代谢产物滞留，可致血管壁完整性受损，容易出现出血性脑梗死和脑水肿。脑出血的占位效应反过来可导致颅内压迅速上升，脑出血，脑水肿及颅内压升高三者可合并发生、互为因果。,脑组织可见点状出血灶，出血性梗死或脑软化 5.6。上矢状窦血栓形成患者脑水肿是最突出的病理特征，而出血性梗死是另一个常见的病理改变。当合并出现深静脉血栓时主要病理改变是双侧基底节区等深静脉引流区出现的水肿，软化，坏死，出血等7。偶见单侧病变，而左侧受累多见8。,3. CVT的临床特点,CVT的发病高峰年龄分别为新生儿及30岁左右，男女发病比例为1.5：59。该病的临床症状和体征与病变发生的部位范围速度不同以
4、及发病年龄、原发病等因素的影响表现不典型，症状具有典型的波动性。MRI+MRA检查以上矢状窦血栓形成最多（70）10，但单独的上矢状窦血栓少见，,多数情况下会同时有其他静脉或静脉窦的受累6。脑静脉窦血栓形成的临床症状主要是窦内血栓形成累及皮质静脉所致9。颅内压升高是最常见的临床表现，而头痛是最常见、最主要的症状，超过80%患者出现头痛6。但老年患者良性颅内压升高不常见，而意识减退，精神状态改变更为常见3。,4. CVT的影像学表现 4.1 CT,CT扫描通常是神经系统首选的影像检查方法。在CVT形成的最初两周内，一般可见高密度影。其直接特异性的征象有：皮层静脉血栓形成的“条索征”上矢状窦后部血
5、栓形成早期的“高密度三角征”，两周后经增强扫描可见“空三角征”，亦称“Delta征”3。空三角征是CT诊断CVT最佳和最直接征象。,文献报道的病例中约有35%出现该征，空三角征是脑静脉窦血栓的特征性改变对提示甚至确定诊断有意义。但若病变为上矢状窦前部及发病前5天或发病后2个月这一征象常不出现。而这一征象亦不能作为上矢状窦血栓形成的最终证据，因空三角征亦有假阳性出现，故在确诊时应有临床和其他影像检查的支持6 。,而间接非特异性的征象为局灶或弥漫性的脑肿胀并脑室变小，出血性梗死，脑梗死或出血等12 。脑CT静脉血管照影（CTV）能显示所有MRV所能看到的大静脉（窦）而且还能显示更多的小静脉血管结构
6、，且比MRV伪影少。并且静脉窦血栓中，慢血流的室管膜下静脉和侧支静脉用CTV比MRV显示更好6。,即使行增强扫描CT诊断海绵窦血栓也较困难。在已证实的脑静脉血栓病例中约有10-20%的病例CT扫描正常；而仅有脑室变小为唯一征象的病例（10%-20%）且脑室变小的意义判断困难，应该说约占25%的脑静脉血栓患者CT扫描正常6,4.2 MRI及MRA,MRI及MRA联合检查是目前无创CVT诊断的最佳方法，急性期（发病后1-5天）表现为T1加权像等信号（或略高信号）和T2加权像低信号，亚急性期（发病后5-15天）表现为T1、T2加权像均为高信号，慢性期（发病后三周）静脉窦重新出现血液流空现象、表现为T
7、1、T2加权像均为低信号 6.13。,4.3 DSA,静脉数字减影血管造影（DSA）可直接显示血栓的部位和轮廓，DSA是脑静脉血栓形成诊断的金标准14。而且能测出静脉窦显影时间，显示下矢状窦等较小静脉窦和显示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道及代偿循环的血流方向的能力强于MRV13。,4.4 TCD,随着静脉TCD的技术应用，TCD已经成为研究颅内大静脉及静脉窦的重要工具15。 通过运用TCD对CVT患者脑静脉血流速度的检测发现，CVT形成后脑基底静脉（BVR）或其属支大脑中深静脉（DMCV）血流速度增高，血流速度的变化不随颅内压变化和静脉窦发育异常的影响。,动态监测溶栓治疗结果显示治疗后异常增高
8、脑静脉血流速度及颅内压明显下降。可以认为脑静脉血流速度的增高在CVT中具有特异性，与脑静脉系统梗阻引起的异常回流有关 16，而增高程度及动态变化与病情严重程度和预后有密切关系，平均血流速度不断增高则显示血管再通、侧支循环建立情况不良，预后差17。,脑静脉流速异常在血栓形成影响正常回流时即可被检测出，对CVT的早期诊断很有意义18。但脑静脉TCD主要反映的是脑静脉系统梗阻后存在的静脉血流异常，而不能作为具体血栓的定位方式，因此应根据各种检查方法的优势进行合理选择16。,5. CVT的治疗,目前CVT的主要治疗原则包括病因治疗、对症治疗、抗栓治疗、介入治疗及手术治疗等。颅高压的治疗以巴比妥酸盐性诱
9、导昏迷及外科减压等效果最明显1。考虑大约有一半病人在发病时或住院初有癫痫发作以及颅压增高病人并发癫痫的危险性，对所有CVT患者应给予抗癫痫治疗9。,对于抗栓治疗曾经认为抗凝治疗存在颅内出血的危险及缺乏治疗有效的证据。但现在认为曾经高估了肝素等抗凝导致颅内出血并发症的危险性。大量研究表明在CVT的治疗中肝素治疗是有效和安全的，即使出现了出血性梗死19。现普遍认同肝素作为CVT治疗的一线用药，有人认为在抗栓治疗中抗凝剂是单纯药物治疗的首选，,对于合并脑出血者并非禁忌，对于合并颅外脏器出血者，在权衡颅内病变及颅外脏器出血情况后仍可小心使用12。溶栓再通确能显著改善脑水肿和高颅压，对于预防脑疝和高颅压
10、引起的视力障碍有显著疗效，但尚无科学依据支持溶栓作为CVT的一线治疗20。局部溶栓治疗适用于重症、不断恶化的患者或者广泛血栓形成的患者21。,对于意识障碍以及反复癫痫发作的患者提示预后不良，应谨慎应用尿激酶溶栓治疗22。而对于心肺功能不全特别是对于有肺动脉高压史或伴高输出量心衰患者少量血栓进入肺循环则可导致致命后果，不宜采取局部溶栓治疗23。虽然局部溶栓导致脑出血的危险较全身使用溶栓药物的危险性更小，但局部溶栓尚无证据可改善预后24。,6. CVT的预后,CVT患者的预后在血管造影早期死亡率为30-50%25。随着诊断技术的进步及认识的深入，超过80%的病人可以存活9，最近的系列报道中死亡率为
11、4%至33%不等，在国际CVT研究中4.3%的患者死于急性期，3.4%在起病的30天内死亡。起病至死亡的中位时间为13天，而诊断至死亡的时间为5天。,急性期的死因主要是局部占位效应、弥漫性脑水肿、脑损伤导致的脑疝。而晚期死亡原因很少因为脑疝24。CVT患者预后极其多变并有很大的不可预测性，不同原因引起的CVT预后差别较大，妊娠所致的CVT患者较溃疡性结肠炎引起的CVT患者预后好。,患者年龄、血栓类型和部位以及治疗情况等对预后都有影响6，年纪大于37岁CVT患者预后不容乐观11。年龄过大或过小、昏迷、小脑静脉或深静脉系统受累、重度高颅压、严重感染或恶性原因、CT显示出血性梗死及出现控制不好的癫痫、肺栓塞等并发症则提示预后差1。,DSA行脑血管造影检查时脑循环时间 （ICT）延长，正常ICT小于9秒，ICT时间越长，预后越差9。通常治疗缺乏明确病因的CVT患者口服抗凝剂治疗一般为3-6个月，而现在国际研究认为需更长时间，因为口服抗凝剂3-6个月复发CVT或发生其他栓塞事件的可能为5.5%-26%，且复发大多数在一年内，,而这些患者复发前58.8%未进行抗凝治疗，延长抗凝治疗可使复发CVT或发生其他栓塞事件的可能性从6.4%降至4.1%26。而对抗癫痫药使用尚无证据哪一种更好，最佳持续时间亦无定论，但持续症状缓解一年后较为合理1,谢谢,
