1、甲状腺疾病,（Thyroidea Disease）夏各庄社区卫生服务中心外科 付泽,一、解剖生理概要,1、甲状腺的位置毗邻：甲状腺是人体最大的内分泌器官，腺体呈“H” 或“U”形，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，中间有峡部相连，侧叶适对第57颈椎平面，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，下极低至第6气管软骨环，峡部遮被第24气管软骨环，有时无峡部， 峡部上缘常有一垂直向上的锥体叶，为胎生初期甲状腺舌管的残余物，伸至环状和甲状软骨的前方。,甲状腺有两层被膜包裹；,固有膜。外科被膜或假被膜，二层之间有动静脉网和两侧叶背面的甲状旁腺。甲状腺变异： 2、甲状腺的血管及附近的神经：甲状腺上动脉与喉上神经喉
2、外支甲状腺下动脉与喉返神经甲状腺最下动脉甲状腺静脉,3、甲状腺的功能：,甲状腺的功能是摄取血中的无机盐碘化物合成甲状腺激素（T3和T4）。胃吸收 过氧化酶 无机碘化物 甲状腺 无机碘化物 入血 （摄取和浓集） （高活性游离碘 ）洛氨酸结合 一碘洛氨酸（T1） 偶联 三碘洛氨酸 （T3） 甲状腺球蛋白碘化酶 二碘洛氨酸 (T2) 四碘洛氨酸 （T4）甲状腺滤泡内 蛋白水解酶 （T3） 入血 血清蛋白结合 （T3）10% （储存） （T4） （T4）90%生理作用,促进身体代谢：加速细胞的氧化，促进蛋白质、糖、 和脂肪的分解。,促进人体生长及发育（身体和智力）。 二、甲状腺的检查方法 1、体格检查
3、：全身检查局部检查；视诊 触诊 听诊 2、实验室检查：基础代谢率测定：基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-111基础代谢率（%）=0.75脉率+(0.74脉压差)-72,血清甲状腺激素测定： TT3， TT4， FT3, FT4， rT3，,血清促甲状腺激素测定（Tsh)血清甲状腺球蛋白抗体（TGAb），甲状腺微粒体（TMAb或TPO）。 3、影像学检查B超ECT（放射性核素发射计算机断层摄影）CT（X线计算机体层摄影）,4、病理检查： FNAC，细针穿刺细胞学检查。,术中冰冻切片 常规石蜡切片 三、甲亢的外科治疗 1、甲亢：甲状腺分泌过量的甲状腺激素引起的高代谢 状态。原发性甲亢：最常见，原
4、因不明继发性甲亢：较少见自主性高功能腺瘤：少见,2、症状（五大症状）,甲状腺 神经系统：多言、易激动、失眠、性情急躁、易出汗、发热、 嗜睡 ，眼睛： 突眼。循环系统：心律快、有力100/分，心悸、心律失常、心衰。基础代谢增高：消瘦、食欲亢进、易疲乏。其它症状：肌无力、腹泻等。,3、手术适应症和禁忌症： 适应症：,结节性甲状腺肿伴甲亢、 胸骨后甲状腺肿瘤、 内科治疗无效或过敏.毒性反 应者、高功能腺瘤、 中度以上原发性甲亢、 妊娠早.中期伴甲亢者、 甲状腺癌可疑者。 禁忌症：青少年患者、 症状轻微者、年老体弱者、 严重器质性疾病不能耐受手术者。,4、术前准备： 一般准备：颈部X线，心电图、喉镜、
5、血T3T4、测基,础代谢率、精神安慰。术前用药：A:抗甲状腺药物+碘剂B普奈洛素（心得安）法 5、手术及主要并发症和治疗：麻醉，颈丛或全麻 术式 呼吸困难与窒息喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺损伤甲状腺危象 甲状腺功能亢进 术后复发术后恶性突眼,四、单纯性甲状腺肿 1、病因：,碘的缺乏导致甲状腺功能不足所至。甲状腺激素原料（碘）的缺乏 地方性甲状腺肿，多在高原山区流行。又成“大脖子病”。甲状腺激素需要量急增；青春期、妊娠、普乳期、绝经期。甲状腺激素生物合成和分泌的障碍 非流行区。过氯酸盐硫氰酸盐 妨碍甲状腺摄取无机碘化物硝酸盐硫尿类药：含硫脲蔬菜（萝卜 白菜）阻止甲状腺激素的生物合成。先天
6、性缺陷 甲状腺激素生物合成或分泌障碍,2、病理： 血供不良 滤泡高度扩张，充满胶体，大小不等的结节,囊肿，出血囊性变，纤维化、钙化、偶可癌变。 3、临床表现：甲状腺压迫症状继发病变 4、治疗：非手术治疗：加碘盐、富含碘的食物、少吃抑制甲状腺素合成的食物、药物治疗。,手术治疗：（适应症） 压迫气管 并发甲亢者,压迫食管 肿块巨大影响生活和工作压迫喉返或喉上神经 胸骨后甲状腺肿癌变,五、甲状腺腺瘤,1、多见于女性， 40岁 ，一般单发，常伴发出血囊性变，包膜完整，可伴甲亢，部分可癌变。 2、诊断治疗：临床表现、B超、ECT 3、治疗：手术+病理,六、甲状腺癌 1、病因及病理：女性多见，男性少见,南
7、方多见，北方少见沿海多见，内地少见各类甲状腺癌常见临床病理特点特点 乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌 发病率 70% 20% 5% 5% 年龄 30岁 40岁 40岁 50岁 性别 女性多见 女性多见 男=女 男性多见 分化程度 高 中 中 低 生长速度 慢 中等 中等 快 恶性程度 低 中 中 高 转移途径 淋巴 血 早： 淋巴 血晚：血,2、临床表现： 甲状腺：肿块、质地。,压迫症状：气管、食管、喉返、喉上神经、颈交感神经节。转移症状：局部：颈部淋巴结肿块远处：骨、肝、肺、脑肿瘤分泌的活性介质引起的全身症状：髓样癌 5-羟色胺、降钙素- 腹泻，心悸、脸面潮红、血钙降低等，有的有明显家族
8、史。,3、诊断及鉴别诊断： 甲状腺内单发实性结节,质硬、固定。,颈部淋巴结肿大或颈部压迫症状。B超或ECT。髓样癌分泌的活性物质症状。穿刺活检或颈部淋巴结活检。地方性甲状腺中非流行区的儿童甲状腺结节。多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。儿童期曾接受过颈部放射治疗者。应与以下几种疾病鉴别：,A:亚急性甲状腺炎,上呼吸道感染史血T3T4 ，而放射碘摄取量却 ，分离现象，局部疼痛。B:桥本氏甲状腺肿（慢性淋巴细胞性甲状腺炎），肿大呈弥慢性、对称、质硬、呈蝴蝶状，服甲状腺素片可缓解缩小。C:腺瘤突发出血囊性变。D:甲状腺瘤。E:结节性甲状腺肿。,4、治疗及预后：,手术治疗：腺叶切除，颈清、（根治或改
9、良）全甲状腺切除内分泌治疗：甲状腺素片放射治疗：A:外放射：未分化癌不能手术者B:内放射：I131，全甲状腺切除后预后：,乳房疾病,Breast Disease,概述：主要包括 4 大类。,一、畸形性和发育异常性疾病多乳房， 二侧乳房形态及大小不等多乳头， 一侧乳房未发育男性乳房发育， 乳房重度下垂，乳腺肥大症 二、炎症性疾病：急性乳房炎、乳房结核、乳头湿疹、浆细胞性乳腺炎。 三、增生性疾病：乳腺囊性增生病、乳腺增生病、乳腺小叶增生等。,四、肿瘤性疾病：,乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、导管内乳头状瘤、脂肪瘤、乳腺错钩瘤（腺脂肪瘤）。,第一节 解剖及生理概要,成年女性乳房位于胸大肌浅面，第26肋骨水平之
10、间，是两个半球性的性征器官。 每侧乳房腺体有1520个腺叶，每个腺叶又分为若干小叶，呈放射状排列。以乳头为中心，每一腺叶都有单独的导管（乳管），也呈放射状排列，分别开口于乳头。,乳房腺体的每一腺叶，腺小叶都由纤维组织包围，位于浅筋膜的浅、深层之间，而在腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤和浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。,淋巴引流,1、腋窝淋巴结：占65-75%，淋巴液沿胸大肌外缘腋淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结。2、少量淋巴（多来自乳房上部）经Rotter淋巴结（胸大小肌淋巴结）直接到达锁骨下淋巴结。3、内乳淋巴结：约20-25%淋巴液沿肋间淋巴管第2、3、4肋，胸骨旁的内
11、乳淋巴结（沿胸廓内动静脉分布）胸导管或右淋巴导管静脉,4、对侧乳房：经皮下淋巴管流向对侧乳房。5、乳房深部淋巴网沿腹直肌前鞘和肝镰状韧带肝和横膈。,腋淋巴结分组,以胸小肌为标志分为三组：1、胸小肌外侧组2、胸小肌组3、胸小肌内侧组,乳房生理,发育受垂体前叶，卵巢和肾上腺皮质内分泌 的影响。雌激素 乳房腺体导管上皮增生孕激素 腺泡发育催乳素 腺泡的乳汁分泌,第二节 乳房检查,一、视诊1、外形2、乳房皮肤3、乳头 二、触诊1、乳房肿块2、腋窝淋巴结,三、特殊检查,1、血清免疫学检查：早诊、预后、复发糖蛋白：CA125，CA153，CA199，CA242TSGF（肿瘤特异性生长因子）,CEA等。 2
12、、乳头溢液检查：涂片细胞学 3、乳房X线检查：钼靶X线，干板X线 4、近红外线扫描检查,6、B超,7、纤维乳管镜检查8、细胞学检查9、组织学检查：冰冻切片，石蜡切片切除活检，切取活检,急性乳房炎,一、病因及和病理多见于产后哺乳的妇女，尤以初产妇为多。产后第34周，也称产后乳房炎，大多为金葡菌感染。 1、乳汁淤积乳头发育异常，如乳头内陷，造成乳管不通或婴儿不能吸乳。乳汁分泌过多或婴儿吸乳少，乳汁不能完全排空。乳头皲裂 乳房疼痛不愿哺乳。 2、细菌入侵,二、临床表现,局部症状：乳房红、肿、热、痛、脓肿形成全身症状：高热、寒战 三、预防乳头清洁，定时哺乳，避免乳汁淤积，防止乳头被损皲裂。 四、治疗1
13、、非手术治疗（脓肿形成前）：局部治疗：停止患乳哺乳，排空乳房内乳汁，局部 热敷或25%硫酸美湿热敷，青霉素局部注射。全身治疗：抗生素使用或中药。2、手术治疗（脓肿形成后）:切开引流,第四节 乳房囊性增生病 （Fibrocystic mastopathia）,又称乳腺结构不良症，乳腺小叶增生症，是女性最常见的一种乳房疾病。 一、病因：内分泌平衡紊乱，黄体孕（孕酮） 雌激素 （卵巢功能） 导管的囊状扩张 囊肿 导管上皮不同程度的乳头状增生 小叶内及周围的纤维组织不同程度增生 压迫神经末稍 疼痛不适、胀。,二、临床表现：,育龄期妇女，多为3050岁妇女，两侧乳房内多个大小不等的结节、胀痛、触痛、乳头
14、溢液，月经前1周加重，月经后减轻。 三、诊断及鉴别诊断：与乳腺癌鉴别 四、治疗：尚无特别有效药物中药：乳康片、乳增宁、乳核散结片西药：VicE1、谷维素、三苯氧胺、精神调节手术,第五节 乳房良性肿瘤,乳房纤维腺瘤乳房巨纤维腺瘤青春期纤维腺瘤大导管乳头状瘤中小导管乳头状瘤病脂肪瘤乳腺错钩瘤（腺脂肪瘤）,第六节 乳腺癌,乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，上海市90年发病率 为37/10万，已成为大城市中发病率最高的恶性肿瘤。 一、病因：好发于4060岁，绝经前后期的妇女，病因不明，可能 与以下因素有关。 1、雌激素：雌酮（E1）临床行经期长者，如月经过早 12岁，绝经过晚 52岁，经期 35年 2、遗
15、传因素：母系有乳腺癌的妇女 3、饮食因素：高脂、高热、低纤维饮食，肥胖者 4、生育因素：未孕、未哺乳者，第一胎 35岁 5、乳房内的病变：导管内乳头状瘤病，非典型导管上皮增生,二、病理,国际肿瘤组织学分类（WHO 1981，第二版）乳腺恶性肿瘤 1、非浸润性： 导管内癌 小叶原位癌 2、浸润性：浸润性导管癌 以导管内癌为主的浸润性导管癌 浸润性小叶癌 粘液腺癌髓样癌 乳头状癌 管状癌 腺样囊性癌分泌性（幼年性）癌 伴有化生的癌：磷状、梭形、等 3、乳头派杰氏病（Paget，s disease）,国内乳腺癌病理分型,1、非浸润性癌：导管内癌小叶原位癌 2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌早期浸润性小
16、叶癌,3、浸润性非特殊型癌（常见者）,浸润性导管癌 浸润性小叶癌髓样癌 硬癌 单纯癌4、浸润性特殊型癌（少见者）乳头状癌 伴大量淋巴细胞的髓样癌粘液腺癌 大汗腺癌磷状细胞癌 派杰氏病腺样囊性癌 小管癌5、罕见癌类癌、小细胞癌、印戒细胞癌,三、转移途径：,1、直接浸润周围组织；如皮肤、胸大小肌、胸壁等。 2、淋巴转移；腋淋巴结内乳淋巴结对侧乳房腹直肌前鞘和肝镰状韧带淋巴管 肝脏 3、血行转移常见肺、肝、骨、脑、卵巢等。,四、临床表现：,1、早期：乳腺内无痛性肿块肿块性质乳头经久不愈的湿疹、糜烂。酒窝症 2、中晚期：肿块固定、乳头内陷、桔皮样变、乳房红肿、铠甲样、皮肤溃破、上肢水肿 3、区域淋巴结
17、：腋窝、内乳区、锁骨下、锁骨上 4、远处转移：肝、肺、骨、脑等。,五、临床分期,TNM分期法（国际抗癌协会）T0：未们及肿瘤 T 1：癌肿直径2cmT 2：癌肿直径 2cm，5cmT 3：癌肿直径 5cmT 4：癌肿不论大小，但侵犯皮肤和胸壁N0：同侧腋窝淋巴结无肿大N1：同侧腋窝淋巴结肿大，尚可推动N2：同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连N3：同侧锁骨上淋巴结肿大，内乳区淋巴结肿大M0：无远处转移M1：有远处转移（乳房外的皮肤及对侧乳房和淋巴结转移）,临床分期：0期： T0 N0 M0期： T1 N0 M0期： T0-1 N1 M0， T2 N0-1 M0，T3 N0 M0期： T0-4
18、 N2-3 M0期： 任何T N， M1,六、诊断,1、病史： 2、体检： 3、特殊检查：钼靶或干板X线近红外线扫描B超热像检查肿瘤标记物：CEA,CA153细针穿刺细胞学活检：切除、切取、冰冻、石蜡,七、鉴别诊断,1、乳房结核：病史及症状，发病缓慢，寒性脓肿，溃破后形成窦道。 2、乳房囊性增生病 3、外伤性脂肪坏死：多发生在肥大的乳房，外伤史，早期不易鉴别，也有无痛性肿块并与皮肤粘连。 4、乳房纤维腺瘤,八、治疗,综合治疗：手术+化疗+放疗+内分泌+免疫+中草药 1、手术治疗：肿块局部切除术肿块象限切除术乳房单纯切除术乳腺癌根治术（Halsted）乳腺癌改良根治术乳腺癌扩大根治术,2、化疗：CMF CAF 紫杉醇 3、放射治疗 4、激素治疗：TAM，甲孕酮，甲地孕酮，雌激素，去势等 5、免疫治疗：干扰素，白介素-2，卡介苗等 6、中草药,谢 谢,
