1、癌 症,癌症是全球一个主要死亡原因，在2012年造成820万人死亡。癌症的主要种类为： 肺癌（159万例死亡） 肝癌（74.5万例死亡） 胃癌（72.3万例死亡） 结肠直肠癌（69.4万例死亡） 乳腺癌（52.1万例死亡） 食道癌（40万例死亡）在未来20年中，估计每年癌症病例将由2012年的1400万上升到2200万。,WHO实况报道 第297号 2014年2月,胃 癌,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素则
2、居从属地位。有研究显示，幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。,高危人群 性别：男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。 年龄：胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。 饮食：加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。 吸烟：吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。 治疗：接受过胃部手术。 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。 家族肿瘤疾病史：包括家族胃癌史，遗传性非息肉性肠癌，家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。 恶性贫血：常合并萎缩性胃炎。 肥胖：超过正常体重2025公斤的男性患胃癌风险更高。 经济状况：经济较差的地
3、区，胃癌的发病率较高。,诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。,（一）临床表现。胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （二）体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。 （三）辅助检查。 1.内镜检查。 （1）胃镜检查： （2）超声胃镜检查： （3）腹腔镜：2.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。3.实验室检查。 （1）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。 （2）尿液、粪便常规、粪隐血试验。选大便潜血试验 大便
4、潜血试验常呈持续阳性，检测方便，可辅助诊断。4.影像学检查。,幽门螺杆菌或幽门螺旋杆菌、幽门螺旋菌（学名：Helicobacter pylori）是革兰氏阴性、微需氧的细菌，生存于胃部及十二指肠的各区域内。它会引起胃黏膜轻微的慢性发炎，甚或导致胃及十二指肠溃疡与胃癌。超过80%的带原者并不会表露病征。世界超过50%人口在消化系统上部带原有幽门螺杆菌。感染较盛行于发展中国家，而西方国家的影响范围也逐渐缩小。幽门螺杆菌的传染途径不明，但个体通常是于幼时被感染。美国国立卫生研究院（NIH）提出大多数常见的胃炎疾病均由幽门螺杆菌所造成，在治疗过程应加入抗生素。在正确认识该细菌以前，胃溃疡病人通常会以中
5、和胃酸及减少分泌的药物来治疗，但经此方法治疗后大多会复发。而胃炎患者则会服用碱式柳酸铋，这方法通常会见效，当时人们仍不知道其机制，后来才发现药物中的柳酸盐会杀死胃部的杆菌，可作为抗生素。现时，这类疾病会以抗生素来杀灭病菌。幽门螺杆菌是人类至今唯一一种已知的胃部细菌。 HP 感 染 是世界上最常见的人类细菌感染之一，被认为是慢性胃炎、消化性溃疡的主要原因，世界卫生组织(WHO)将HP列为第1类致病因子。长期的溃疡，会导致癌症，因此WHO宣布胃幽门杆菌为微生物型的致癌物质，也是第一个被确认可对人类致癌的原核生物。,幽门螺杆菌简介,第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告,常用检测Hp方法对比总结,幽门
6、螺杆菌粪便抗原检查(HpSA)和 13碳尿素呼气试验（UBT）价格举例比较,对于无示警症状者的test and treat策略,结 肠 癌,结肠癌(colon cancer)是消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病与生活环境和习惯、尤其是饮食方式有关，近年来随着人民生活水平不断提高，我国结肠癌的发病率也呈增高趋势，以4050岁年龄组高发。,病因 结肠癌的发病原因尚未完全阐明，导致结肠癌发生的因素可归纳为： 环境因素：饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。 内在因素：基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。,高危人群 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。 大肠癌高发区的
7、中、老年人。 大肠腺瘤患者。家族性大肠腺瘤病患者。 有大肠癌病史者。大肠癌患者的家庭成员。 溃疡性结肠炎患者。 Crohn病患者。 有盆腔放射治疗史者。,结 肠 癌,诊断 (一) 病史采集 (二) 体格检查 (三) 辅助检查 1. 实验室检查 病人可有不同程度贫血;大便隐血常阳性。 2. 特殊检查 X线钡剂灌肠造影 、结肠镜检查B超、CT、肿瘤标志物等。,诊断要点 1. 中年以上病人近期有大便习惯或粪便性状改变。 2. 有不明原因的贫血、体重减轻、腹痛、持续大便隐血阳性。 3. 腹部包块或出现肠梗阻现象。 4. 钡剂灌肠造影或结肠镜提示结肠占位。 5. CEA增高。,感染性腹泻,腹泻 是指排大
8、便次数多于平时，且粪便量和/或水量增加，粪便稀薄和/或含有异常成分，如未消化的食物、粘液脓血及脱落的肠粘膜等，目前公认的定义是24小时内3次或3次以上的大便性状改变。,腹泻的原因 非感染性腹泻泛指各种非生物性致病因子引起的腹泻，诸如营养不良性腹泻、功能性腹泻、药物性腹泻、内分泌紊乱性腹泻等。 感染性腹泻指由各种生物性致病因子引起的腹泻，而致病性生物因子包括细菌、真菌、病毒及寄生虫。,感染性腹泻的病原学 细菌：志贺氏痢疾杆菌、产肠毒大肠杆菌（ETEC）、侵袭性大肠杆菌（EIEC）、致病性大肠杆菌（EPEC）、O1群霍乱弧菌及非O1群霍乱弧菌、空肠弯曲菌、沙门菌（鼠伤寒沙门菌为主）、副溶血弧菌（嗜
9、盐菌）、结肠炎耶尔森菌、亲水气单胞菌、类志贺邻单胞菌、河弧菌、拟态弧菌等 病毒：轮状病毒、诺瓦克病毒、嵌杯状病毒、冠状病毒、小圆病毒、星状病毒、肠腺病毒、瘟病毒等 寄生虫：阿米巴原虫、兰氏贾第鞭毛虫、结肠小袋纤毛虫、隐孢子虫等,说明：感染性腹泻是一个统称，其中病原十分明确的有霍乱、细菌性痢疾、伤寒和副伤寒等，除此之外统称为其它感染性腹泻，较常见的如沙门菌肠炎、肠致泻性大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等，同属国家丙类法定报告传染病。 国内发病较多的感染性腹泻是由志贺菌或轮状病毒引起的,其次由大肠杆菌或空肠弯曲菌引起的。在沿海地区由于经常进食海产品由副溶血性弧菌、沙门菌属所致的急性感染性腹泻尤为多见。
10、夏季多为细菌感染，秋冬季多为病毒感染。,感染性腹泻,诊断依据 1流行病学史及与饮食的关系 2是否用过抗菌药物或其他药物 3有无基础疾病（如慢性肾病、甲状腺功能亢进等） 4腹泻病依据（大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便或脓血便；大便次数比平时增多等） 5有否伴随症状（如腹痛、里急后重及中毒症状等） 6体征有无改变（有无脱水及程度、心肺血压、腹部有无压痛及肝脾大小等） 7大便镜检，大便培养，抗原抗体检测等,临床诊断 根据腹泻病程、大便性状、常规镜检所见，结合发病季节、发病年龄和流行情况估计哪种病原体致腹泻病可能，按疑似病原体的可能立即送相应的细菌培养、病毒分离或病原体的特异性检测，以便及早确诊
11、，同时注意与非感染性腹泻鉴别,感染性腹泻,细菌性痢疾,疾病概述 细菌性痢疾（bacillary dysentery）简称菌痢，是痢疾杆菌（志贺菌属）引起的常见急性肠道传染病，以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便等临床表现。主要病理损害为结肠粘膜的炎症与溃疡，以乙状结肠、直肠病变最为显著。本病终年均有发病，但多流行于夏秋季，见于世界各地。普遍易感，各年龄均可发病，儿童最高，青壮年次之。,致病源 痢疾杆菌为肠杆菌科志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛、荚膜。 依据抗原结构和生化特点，分为A（痢疾志贺菌）、B（福氏志贺菌）、C（鲍氏志贺菌）、D（宋内志贺菌）4群，以
12、及47个血清型。 我国目前以B群为主，D群有不断上升趋势，近年局部地区A群有流行。,2002年中国前10位传染病发病数,病毒性肝炎 结核病 菌痢 淋病 麻疹 伤寒 梅毒 疟疾 肾综合征出血热 猩红热,658 185 500 181 454 595 159 42258 34154 06453 42032 97731 37114 369,2002年中国卫生统计报告,123456789 10,传染病,每年发病数,细菌性痢疾,临床表现 潜伏期数小时至7天，多数为12天。志贺氏菌感染的表现一般较重，宋内菌引起者较轻，福氏菌感染介于二者之间，但易转变为慢性。常见有急性普通型、急性轻型、中毒型、慢性菌痢四种
13、类型。,1、急性普通型 起病急，全身毒血症症状：畏寒、发热、全身不适 消化道症状：腹痛、腹泻、里急后重、解粘液脓血便，初期可为黄便或黄色水样便，12日后转为典型的脓血便，少数为全血便，次数10次/天，严重者大便失禁，体检：全腹可有压痛，左下腹为重，重者有反跳痛。 肠鸣音亢进。病程：1周,2、轻型 全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感染也不明显，可有呕吐 ，病程数日可自愈，也可转为慢性。易误为肠炎或结肠炎。,3、中毒型： 多见于27岁儿童，成人少见，主要表现为严重的毒血症（突发高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭或/和
14、呼吸衰竭）；肠道症状轻或缺如。分为： 休克型（循环衰竭型）：主要为感染性休克的表现，早期精神萎靡，面色苍白，四肢冷，脉细数，呼吸急促，血压改变，严重出现紫绀、皮肤湿冷、花纹，血压明显下降，少尿或无尿。 脑型（呼吸衰竭型）：脑损害一系列表现，剧烈头痛、反复呕吐、血压偏高，呼吸节律不齐，深浅不均，叹息样呼吸等改变。 混合型：同时出现休克型和脑型表现，病情凶险。,4、慢性菌痢 病程超过2个月。通常为治疗不及时或不彻底、全身抵抗力下降、慢性疾病状态引起。 慢性迁延型：持续轻重不等的痢疾症状，大便成形或较稀，带粘液和少量脓血，次数较多，可为腹泻和便秘交替，可长期间歇排菌。 慢性隐匿型：一年内有痢疾史，临
15、床无症状，大便培养阳性，结肠镜检异常。 急性发作型：因某种因素如饮食不当、受凉、劳累等而诱致慢性患者呈急性发作者，症状一般较急性期轻。,大部分被胃酸杀死,少量细菌进入肠道,正常菌群+肠粘膜分泌型IgA拮抗,免疫力低下，细菌侵入肠粘膜上皮细胞和固有层繁殖,粘膜炎症反应+ 小血管循环障碍,痢疾杆菌进入消化道,肠粘膜炎症、坏死和溃疡,腹痛、腹泻和脓血便,细菌被吞噬，很少侵入粘膜下层，亦不侵入血流，极少发生菌血症或败血症,营养状况极差，尤其老年人或儿童,偶发生败血症,志贺菌释放外毒素,病初的水样腹泻和神经系统症状,急性典型细菌性痢疾的发病机制,志贺菌释放内毒素,发热及毒血症症状,机体对之敏感,产生强烈
16、过敏反应,血中儿茶酚胺等血管活性物质,全身小血管痉挛导致急性微循环障碍,内毒素损伤血管壁引起DIC及血栓形成,加重微循环障碍,感染性休克和重要脏器衰竭,脑组织病变严重者引起脑水肿甚至脑疝,中毒型菌痢的发病机制,检查 1、血常规：白细胞总数和/或中性白细胞增高； 2、粪便检查：外观为粘液脓血便，无粪质，镜检查见大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞 3 、粪便细菌培养：确诊依据，送检标本必须新鲜，早期多次送检可提高培养阳性率 4、其他检测方法：免疫荧光菌球法、乙状结肠镜检查、X线钡剂检查、葡萄球菌协同凝集试验等,细菌性痢疾,诊断 流行病学资料： 临床表现： 粪便镜检: WBC或脓细胞及RBC 临床诊断 粪
17、便培养：(+)确诊,鉴别 急性阿米巴痢疾 细菌性食物中毒 其他感染性腹泻 出血坏死性肠炎 结直肠癌 慢性非特异性溃疡性结肠炎、 慢性血吸虫病 流行性乙型脑炎,细菌性痢疾,菌痢与阿米巴痢疾鉴别,霍 乱,疾病概述 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病，发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病。典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起脱水、肌肉痉挛，严重者导致外周循环衰竭和急性肾衰竭。每年311月份易发，69月为高峰期；水源污染易造成暴发流行,致病源 霍乱弧菌是革兰染色阴性，呈弧形或逗点状杆菌。一般长1.53.0m，宽0.30.4m
18、，菌体尾端有一鞭毛，运动活泼，在暗视野悬滴镜检可见穿梭状运动。患者粪便直接涂片可见弧菌纵列呈“鱼群”样。,实验室检查 1 血常规及生化检查 由于失水可引起血液浓缩，红细胞计数升高，血红蛋白和血细胞比容增高。白细胞可达10109/L以上。分类计数中性粒细胞和单核细胞增多。失水期间血清钠、钾、氯均可见降低，尿素氮、肌酸酐升高，而碳酸氢离子下降。 2 尿常规 可有少量蛋白质，镜检有少许红细胞、白细胞和管型。 3 粪便检查 （1）常规镜检：可见黏液和少许红细胞、白细胞。 （2）涂片染色：取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌，无芽孢，无荚膜。而O139群霍乱弧菌除可产生荚膜外，
19、其他与O1群霍乱弧菌同。 （3）其他检测：悬滴检查、制动试验、粪便细菌培养、PCR检测、粪便弧菌抗原ELISA、血清学免疫检查等等。,诊断与鉴别诊断 1、诊断 符合下三项之一可诊断： 凡有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长者； 流行区人群，凡有典型症状，但粪培养无霍乱弧菌生长者，经血清抗体测定效价呈4倍增长，亦可确诊为霍乱； 在流行病学调查中，首次粪便培养阳性各5天内，有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱。 2、可疑似诊断 符合下两项之一可疑似诊断： 有典型症状，但病原学检查未确定者应作疑似病例处 霍乱流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，不能以其他原因解释者。对疑似病例应填写疑似霍乱报告、隔离
20、、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。,霍 乱,炎症性肠病(IBD),炎症性肠病(IBD)是一组特发性，慢性、炎症性肠道疾病状态，包括两种主要类型：克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)，两者的临床和病理特征既有晕叠又有区别。IBD过去常见于发达国家，近几十年，发展中国家的患病率逐步上升。,病 因 IBD的病因尚未完全阐明。基因和环境因素如肠道菌群改变和肠道通透性增加在肠道免疫紊乱中发挥重要作用。最终导致胃肠道损伤。,UC发病率 西方国家趋于平稳。东欧、亚洲和发展中国家正在上升。CD发病率 亚洲和南美洲110万(但目前可能正处于上升期)。 南欧、南非110万一310万。
21、新西兰和澳大利亚CD发病率为1610万，加拿大1410万。 美国710万(此数据仅来自于明尼苏达州奥姆斯特德县)。CD的患病率市区高于郊区，多见于社会经济层次较高者。多数研究显示CD发病率上升最先始于社会阶层较高者，但随时间推移会在各阶层普及。在发达国家，UC的出现早于CD。过去20年间。CD的总体发病率超过了UC。发展中国家的IBD患病率正在上升，UC较CD更常见。如印度的UCCD之比为8：1(过去为10：1)。CD发病的年龄高峰为30岁发病率随年龄的增长而下降。而UC的发病率在3070岁之间基本稳定。亚洲地区尤其是东亚的IBD发病率和流行情况仍呈持续上升的趋势，这种趋势不仅见于发展中国家，
22、社会经济比较发达的日本亦是如此。,成人IBD的诊断,IBD的诊断需进行完整的体格检查和病史回顾，各种实验室检查包括血液检查、粪便检查、内镜、活检和影像学检查，均有助于排除其他疾病并明确IBD的诊断。,临床病史 问诊症状腹泻(血便、黏液便)、腹部疼痛、呕吐、体质量下降、肠外表现、瘘管、肛周疾病(CD)和发热。 询问任何症状是否在过去的任何时间内发生过(曾发作但未诊断的情况不少见)。 当前症状的持续时间、夜间觉醒、丧失工作或日常社会活动的情况。 询问可能的肠外表现包括关节炎、眼部炎症、皮肤疾病、骨质疏松和骨折、静脉血栓性疾病。 确定是否存在情绪障碍。 过去和现在有无肠道感染史。 结核(TB)病史和
23、TB接触史。 旅行史。 抗生素和非甾体抗炎药(NSAIDs)的用药史。 家族史(IBD、乳糜泻、结直肠癌)。 吸烟史。,症状 IBD是一种慢性、间歇发作性疾病，复发期症状轻重不等。缓解期症状可减轻或消失。一般情况下。症状取决于累及的肠道部位。 消化道炎症性损伤相关症状 腹泻 粪便含黏液或血液 夜间腹泻 大便失禁 便秘 可以是直肠UC的主要症状(直肠炎) 顽同性便秘者肠梗阻时无肠道排气 排便疼痛或直肠出血 严重便急 里急后重 腹部痉挛和疼痛 CD一般位于右下腹或脐周，中重度UC位 于左下腹,体格检查 全身 腹部 肛周 肠外检查：口、眼、皮肤和关节实验室检查粪便检查 一常规粪检和培养排除由细菌、病
24、毒或寄生虫引起的腹泻。 一难辨梭状芽孢杆菌(即使无抗生素应用史也应考虑)。 一无便血史者检查粪便隐血或粪便白细胞可提高低位内镜的检查指征。可直接行低位内镜检查者，无需上述检查。 一巨细胞病毒CMV，见于免疫抑制和(或)长期使用激素者。 一钙卫蛋白、乳铁蛋白、1-抗胰蛋白酶。血液检查影像学和内镜检查,级联：lBD诊断级联1：诊断选择 级联1：诊断选择取决于可用资源。 资源有限： 1体格检查 2粪便检查感染、隐血、白细胞 3CBC、血清白蛋白 4高危人群检查HIV和TB 5有条件者行软式乙状结肠镜或结肠镜检查 6如无条件行内镜检查，可行小肠钡餐检查和钡剂灌肠资源允许： 1体格检查 2检查粪便感染
25、3粪便隐血、粪便白细胞(如行内镜检查则无须进行) 4CBC、血清白蛋白、血清铁蛋白、CRP 5高危人群检查HIV和TB 6有条件者行软式乙状结肠镜或结肠镜检查 7如无条件行内镜检查可行小肠钡餐检查和钡剂灌肠 8腹部US 9腹部CT,资源丰富： 1体格检查 2检查粪便感染 3CBC、血清白蛋白、血清铁蛋白、CRP 4高危人群检查HIV和TB 5结肠镜 6腹部US 7腹部MRI囚无辐射而优于腹部CT 8TB高发区行低位内镜检查时须行TB培养 9如无法确定是否有小肠疾病，可行小肠钡餐检查 10如疑有结肠瘘管而横断面影像学检查不能明确者或结肠镜检查不完全者，可行钡剂灌肠 11行上述检查仍不能明确诊断CD者，可行胶囊内镜检查,谢谢,2018/10/17,.,35,
