1、2018/10/17,1,浅析医疗保险,江西省汇思人力资源有限公司康 向 阳,2018/10/17,2,医疗保险的概念国外医疗保险的产生与类型中国的医疗保险模式江西省医疗保险政策江西省邮政公司劳务工医保参保方案（草案）,目 录,2018/10/17,3,一、医疗保险的概念,医疗保险是根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。,2018/10/17,4,二、医疗保险的特征,强制性,公益性,普遍性
2、,不可预测性,福利性,经济性,2018/10/17,5,三、医疗保险的作用,保证劳动者身心健康，促进社会生产力的发展。,有利于推动我国卫生事业的改革与发展,有利于保证居民公平的获得医疗服务,医疗保险同其他社会保险一样，除具有保障、稳定、恢复、风险分担、收入再分配以及调节经济等作用外，还有其特殊功能与作用。,2018/10/17,6,1、 医疗社会保险的筹资原则 以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余 2 、医疗社会保险的筹资来源 雇员、雇主、政府财政 3、 医疗社会保险的筹资方式 单位按工资总额的百分比缴纳 个人按工资收入的百分比缴纳 政府财政补贴,四、医疗社会保险的筹资机制,2018/10/
3、17,7,五、医疗社会保险的给付项目,1、医疗服务 2、牙科保健 3、精神卫生 4、预防保健 5、药 品(处方药RX、非处方药OTC),甲、乙类药品，甲类是全报，乙类先自付10%在按医院的等级划分比例报销,2018/10/17,8,六、医疗社会保险的支付方式,1、支付的流程图,雇主,消费者,医保机构,医疗服务 提供者,保费,保费,服务,自付费,费用支付,2018/10/17,9,疾病医疗保险起源于19世纪80年代的俾斯麦执政时期的德国，是现代社会保障体系中最早出现的保险制度之一。,国外医疗保险的发展历程,2018/10/17,10,医疗保险制度的创立,医疗保险是现代社会保障体系中最早出现的保险
4、制度之一，源于19世纪80年代埤斯麦执政的德国。 1883年批准国家建立健康保险计划 1884年批准了工伤保险计划 1889年批准了退休金保险计划 标志：颁布劳工疾病保险法 这是国家或政府正式介入国民健康保障等社会问题的标志。明确规定： 某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会； 基金会强制征收工人和雇工应缴纳的基金。雇员缴纳1/31/2，雇主缴纳其余部分。在这个基础上，政府再就实际情况对整个项目进行补贴。,2018/10/17,11,德国“首创”医疗保险制度的特点,率先通过权力、立法将保险的原则方法运用到医疗等社会生活领域； 健康、工伤、退休等三项保险计划都体现劳动者共同平等地承
5、担风险的原则；也体现了先纳税后受益。劳动与福利待遇结合的原则； 不同于私人商业保险，其保险计划都是强制性的。 法令的颁布标志着医疗保险作为一种强制性的社会保险制的开始。,2018/10/17,12,国外医疗保险制度发展模式根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素，国外医疗保险制度主要有以下几种模式。1社会保险模式 (德国）德国是现代社会保障制度的起源地，是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。1883年德国首次通过了国家疾病义务保险法，随后又制定了工业事故保险、老年人和长期残疾保险和失业保险等，至今已经有了比较完善的社会医疗保险模式。其特点是：社会健康保险体系与商业健康保险体系共存，医疗
6、保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。西欧和南欧的许多国家都长期坚持这种强制(义务)性的医疗保险。目前，世界上有上百个国家采取这种模式，如德国、荷兰、哥斯达黎加等，它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作用。 在德国，几乎人人参加义务医疗保险。保险金的征收是按收入的一定比例由职工和雇主各支付一半，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗，体现了社会的公平性。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上
7、，是由发病率低向发病率高的地区转移。低收入或失业者享受国家预算出资的福利性保险，如18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。 德国的这种社会医疗保险制度优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，医生费用上涨的趋势得到了抑制，达到了社会收入再分配。但由于规章制度不完善以及传统习惯势力的影响，其在控制总费用方面的效果不太理想。,2018/10/17,13,2社会医疗保险制度模式(英国)英国是实行国民健康保险制度(NHS)的创始国，是世界上第一个实行全民医疗的国家。与德国的医疗保险模式相比，英国模式突出强调了中央政府的集权管理，是政
8、府集权管理模式的代表。英国的社会医疗保险资金主要来源于政府财政和地方政府税收。英国的NHS体系实行从中央到地方垂直管理，由中央卫生部、大区和地区三级构成，逐级组织医疗服务以及分配医疗资源。英国的医疗卫生机构为国立机构、医务人员为国家工作人员。英国医疗保险财源主要由国家提供，即政府通过税收提供免费服务(覆盖人口的87%)。但由于不能充分保证全体国民享有高质量的医疗服务，因此有少部分人群(12%)还拥有一些特殊专科范围的私人保险。,2018/10/17,14,3商业保险模式(美国)美国卫生服务制度的私立性质决定了其商业的医疗保险模式。许多医疗保险公司都是私营的，有单项保险和综合保险，名目众多，居民
9、自愿参加，政府不干予，也不补贴。60以上的医疗服务费用开支由居民直接支付，政府仅为特殊人群(退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等)提供医疗费用补助，因此，政府的经济负担很轻，没有全面的国家疾病保险制度。 这种商业保险的特点是：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的的制度，明显体现着贫富差距，因为它往往把需要投保的健康条件差、收入低的居民拒之门外，他们既没有参加医疗保险，也得不到其它医疗补贴，因此其公平性较差。同时，医疗费用的上涨导致医疗普及范围受限，医疗质量得不到有效保障。 美国是发达国家中唯一没有全民医疗
10、保险的国家,2018/10/17,15,4全民保险模式（加拿大） 加拿大自20世纪60年代开始推行的全民医疗保险制度，与德国的传统模式相比要简化很多。这种全民医疗保险的主要特点是：政府直接管理医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。具体工作内容包括：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于地方税收和中央政府补贴筹集资金，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险方面，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。此外，还鼓励发展私营保险以及商业性补充医疗保险。凡非政
11、府保险项目均可由雇主自由出资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 不过，加拿大公费医疗系统近年来也面临着越来越多的问题，联邦政府和各级政府都在努力寻找可能的解决办法，如提供更多的财政拨款，让病人交纳一定费用，提倡私营医院与公费医疗系统进行竞争，以及进行机构改革，提高效率等。,2018/10/17,16,5储蓄保险模式（新加坡）新加坡从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。这种储蓄保险模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。以个人责任为基础，政府分担部分费用。国家设
12、立中央公积金，这部分上缴比率为职工工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。实施保健双全计划，即大病保险计划。新加坡这种保险模式是以保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。,2018/10/17,17,6社会主义医疗服务保险模式（前苏联、朝鲜、东欧）社会主义医疗服务保险模式主要是指前苏联、朝鲜以及前东欧一些社会主义国家实行的对居民全部免费医疗服务的模式。其主要特点是：卫生经费主要来源于国家预算拨款，使全体居民无论收入高低均能享受免费医疗服务。这种模式在一定的历史时期确实体现了社会主义制度的优越性，但是，随着各国政治和经济形势的变化，尤其是市场经济
13、的不断渗透，它所导致的一系列负面影响日益凸显，如国家负担加重、卫生资源浪费加剧、服务质量差等，有的甚至已经到了严重制约其卫生事业发展的地步。因此，各国都面临着不得不加大改革、谋求新的出路的严峻局势。另：非洲大多数国家的医疗服务费用由政府提供,一般是不充分的,相当大的支持来自国际捐赠机构。这类资金直接进入公共卫生机构和用于健康促进活动 。（南非除外）,2018/10/17,18,1、1951年2月26日政务院公布的中华人民共和国劳动保险条例建立劳保医疗制度 2、1952年6月27日的发布,公费医疗制度正式建立 3、我国最早出现的合作医疗保健制度,是1955年农业合作化高潮时期在一些农村出现的由农
14、业生产合作社举办的保健站，60年代中期,合作医疗成为我国农民医疗保障的基本形式（1965关于把卫生工作重点放到农村的报告）,二、我国医疗保险的产生和发展 （一）我国医疗保险的建立,2018/10/17,19,（二）我国医疗保险制度改革,1994年，开始 “两江”试点。国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，为全国医疗保险制度改革探索经验。 1996年，在40多个城市扩大试点。在“两江”试点取得初步经验后，将试点范围扩大到40多个城市，进一步探索统账结合的具体方式和运行机制。 1998年，决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国务院颁布关于建立城镇职
15、工基本医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立与社会主义初级阶段生产力水平相适应、覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，确定了中国医疗保险制度改革的基本目标、基本原则和主要政策。 2000年，决定同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药品流通体制改革。为了解决医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，国务院做出了同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署。 2008年元月1日劳动法 2011年7月1日社会保险法,2018/10/17,20,温家宝总理到北京市社区考察城镇居民基本医疗保险工作,2018/10/17,21,全民医保是医疗改革的最终目标,2018
16、/10/17,22,我国医疗保险制度的类型,新型农村合作医疗制度,城镇居民基本医疗保险 制度,城镇职工基本医疗保险制度,2018/10/17,23,城镇职工基本医疗保险制度,(1)参保对象,（4）缴费年限,（3）待遇标准,（2）筹资方式,2018/10/17,24,城镇居民基本医疗制度,2018/10/17,25,新型农村合作医疗保险,(1)参保对象,（2）筹资方式,（3）待遇标准,（4）缴费年限,M1,M2,M3,M4,2018/10/17,26,（大额）补充医疗保险,补充医疗保险是在政府的鼓励政策下自愿推行、依法独立承办，根据权益或效率原则享受相应的待遇水平，举办者自负经营风险的医疗保险制
17、度 补充医疗保险的原则1.企业自愿，国家政策鼓励支持2.只有参加了基本医疗保险的单位才能参加补充医疗保险3.补充医疗保险只是补充，不能替代基本医疗保险4.补充医疗保险与基本医疗保险互为补充,2018/10/17,27,商 业 保 险,商业保险（健康保险）健康保险是指被保险人发生疾病或意外伤残时，由保险人按照保险合同规定给付保险金赔偿的保险。一是医疗费用 二是收入损失。中国保监会现行分类：健康保险分为三种，疾病保险、医疗(费用)保险、收入保险,2018/10/17,28,我国医疗保险的现状,农村医疗保险存在的问题： （1）政府对农村卫生投入的政策资源和财政资源均严重不足；（2）筹资难度大，资金不
18、易到位。（3）保障水平低。,2018/10/17,29,我国医疗保险的现状,钱少 人多 保障水平低药贵 医少 制度不健全,2018/10/17,30,城镇职工基本医疗保险,2018/10/17,31,医疗保险的参保范围,参保范围,本省行政区域内的机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位及职工和退休人员,男性年满16周岁、未满60周岁，女性年满16周岁、未满55周岁，具有本省城镇户口，并已在流动就业人员缴费窗口办理了城镇基本养老保险的灵活形式就业的人员。,随用人单位参加基本医疗保险后，因与单位解除、终止劳动关系，基本医疗保险关系中断或挂靠在原单位的人员。,2018/10/17,32
19、,医疗保险的缴费标准,单 位,个 人,每月按本单位全部职工缴费基数之和的6%为本单位在职职工缴纳基本医疗保险费。,每月以本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。,月平均工资低于上年度全市职工月平均工资60%的，以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数，月平均工资高于上年度全市职工月平均工资300%的，以上年度全市职工月平均工资的300%作为缴费基数。,2018/10/17,33,个人账户计入标准和使用范围,计入标准,2018/10/17,34,医疗保险待遇,住院、门诊紧急抢救医疗费用的个人负担比例,2018/10/17,35,城镇职工基本医疗保险,大额医疗补充保险 参加城镇职工基本
20、医疗保险的单位和个人都必须参加大额医疗补充保险。 缴费标准为每人每年100元左右，单位和个人各负担50%； 参保人员进入大额医疗费用补助保险后， 仍然执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比例。 最高限额20万。,2018/10/17,36,70岁的何慈美退休前是一所小学的教师，最近正在医院住院治疗。何老师得的是慢性病，一次住院要十多天时间，总的医药费要一万多块钱。因为参保了城镇职工基本医疗保险，统筹基金给她承担了大部分的费用。 何慈美：减轻了好多的负担。特别是我们长期需要治疗，对我们切身的利益都有好处。 何慈美的爱人 曾先生：这
21、个就是国家对于参保人员的一个很大的照顾。像我们自己退休后的收入，两个人加起来还不到5000元，一次住院就要一万元，一年就要住5、6次院都说不定，如果没有医保的话，那就够累的。,2018/10/17,37,个人账户的资金可以 跨统筹地区转移吗,2018/10/17,38,【案例描述】 小何是某家电品牌代理人，原来根据公司的安排担任西北地区的代理。由于小何工作扎实，又善于推销经营，两年下来给公司拿下了很多业务。总公司决定，把小何调到业务量更大，市场前景更好的东南地区。这对于小何来说应该是一件好事情，可是对于医疗保险的个人账户问题，小何却犯愁了，到底个人账户能不能随之转移呢?带着疑问，小何来到了劳动
22、保障部门。,2018/10/17,39,【对类似问题的处理意见】,职工在跨统筹地区转移时，不仅医疗保险，养老保险和失业保险的个人账户也能随之转迁,2018/10/17,40,个人账户被盗用，责任归谁负,2018/10/17,41,【案例描述】一天，某医疗保险经办机构接到某电信企业职工小肖的举报，称其医疗保险的证、卡均遗失了。工作人员赶紧查询，发现其个人账户资金己经被人分两次支取完毕。小肖对此很气愤，认为医疗机构应该对此承担责任，因为作为职工医疗保险定点医院，有责任对参保职工进行验证施治，正是医疗机构的疏忽才导致其个人账户的两次被盗。那么，到底谁来承担个人账户被盗的损失呢?,2018/10/17
23、,42,【对类似问题的处理意见】,在我们的实际生活中，一方面根据有关规定，医疗保险经办机构有权向定点医院追回被冒名支取的费用；另一方面，作为参保职工要增强自我保护意识，一旦发现自己的证(卡)丢失就要到医疗保险经办机构挂失，以确保个人账户资金的安全性。,2018/10/17,43,高薪不能代替保险,2018/10/17,44,国际金融报报道：某一从事计算机软件开发的外商独资公司，高薪聘用了一位博士毕业生赵某，担任副总经理。当时，公司董事长在谈到工资待遇时，对赵博士说：“董事会给你定的工资为一万两千元。不过，丑话要说在前头，我们是一家外资公司，之所以工资定得这么高，是因为除了工资以外，再没有其他福
24、利待遇了。像什么医药费报销、养老等问题都得自己解决，公司概不负责。”听了董事长这番话，赵博士心里盘算开了：“这个公司给我的工资的确是够多的，可就是将来万一得了什么大病，或者老了怎么办呢？”但他转念又一想：“我刚30多岁，一般也不会有什么大病，至于养老问题，现在考虑还为时过早。倒不如趁年轻多挣些钱，实惠。” 工作以后，赵博士为了解除自己的后顾之忧，每月从工资中拿出一千元，向保险公司投了一份养老保险。这样一来，他在这家公司工作，倒也觉得踏实多了。 几个月后，由于赵博士与董事长在公司的经营管理等重大问题上，产生了分歧，被董事长炒了“鱿鱼”。赵博士不服，双方为此打到了劳动争议仲裁委员会。,2018/1
25、0/17,45,【在劳动争议仲裁委员会】,在劳动争议仲裁委员会，赵博士同时又提出了公司未给他缴纳养老保险的问题，他认为，这也是侵犯他合法权益的行为。但公司董事长抗辩道：“不为你缴纳养老保险，是事先跟你讲好的。你要是不同意，当时可以不干嘛。你既然干了，就说明咱们的协议已经达成，你现在无权反悔。再说，你不是自己已经向保险公司投了养老保险了吗？,2018/10/17,46,公司是否有权不为赵博士缴纳养老保险？,2018/10/17,47,铁路职工在哪里参加医疗保险?,2018/10/17,48,【案例描述】老王是某市铁路分局劳资部门负责人，听说该市即将实行职工基本医疗保险制度改革，而该分局的全体职工
26、也要参加当地的医疗保险。一天，该市医疗保险经办机构的同志还专程上门下达了缴费通知书。老王对此很不理解，认为该市铁路局隶属于广州铁路局，既然是同一系统，当然执行同一医改政策，所以应该参加广州铁路局的医疗保险，而不应该在该市参保，不然，广州铁路局就无法管理了。那么，老王的理解到底对不对呢?,2018/10/17,49,【对类似问题的处理意见】,铁路，电力、远洋运输等跨地区生产流动性较大的企业及其职工都允许以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，所以相关部门的职工要认真地执行当地的医疗保险制度，才能更好地保护自己的权益。,2018/10/17,50,退休人员要缴纳医疗保险费吗,2018/10
27、/17,51,【案例描述】老汪是原某纺织品进出口公司的退休职工，月基本退休金520元。前段时间，老注去领退休金的时候总觉得少发了十几元钱，头几个月没注意，后来发现每个月都这样，于是来到单位劳资部1门询问，原来全市正在进行医疗保险制度改革，所有的单位必须参加医疗保险，老汪所在的单位也不例外。每月扣除的十几元钱就是扣除的医疗保险费。单位参加医疗保险当然没有错，可是扣除本来就不多的退休金真的让老汪觉得心疼，那么，老汪的医疗保险费到底应不应该扣呢?,2018/10/17,52,【对类似问题的处理意见】,退休人员个人不需要缴纳基本医疗保险费，也不存在单位在以工资总额缴费后再为退休人员缴费的问题。实际退休
28、人员基本医疗保险费，无论是建立个人账户的费用，还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决的，也就是由每个在职职工分担的。这充分体现了社会保险的共济原则,2018/10/17,53,下岗人员的医疗保障在哪里,2018/10/17,54,【案例描述】,刘老太太最近心里总是感觉沉甸甸的，因为女儿都三十好几的人了，当初好不容易找到一份工作，没过两年就下岗了，还在到处找新的工作期间就被检查出患有肝炎，刘老太太一下子感觉老了十岁，心想：自己都这么大年纪了到哪里去凑齐女儿的医药费啊!万般无奈之下，刘老太太找到劳动保障部门咨询，这才了解原来女儿是可以享受基本医疗保险待遇的，刘老太太终于松了一口气，说：原
29、来国家并没有忘记下岗职工啊。,2018/10/17,55,【对类似问题的处理意见】,这里提出的下岗职工的医疗保险问题是广大下岗职工普遍关心的问题。下岗职工即使未实现再就业，社会保险经办机构也会开辟个人缴费服务窗口，方便自谋职业者个人缴纳社会保险费。,2018/10/17,56,驻外机构在哪里投保?,2018/10/17,57,【案例描述】某对外进出口公司最近在南昌新设立了一家办事处，专门负责物资采购。办事处成立以后，新招聘了一批员工，小华就是其申的一员。办事处的其他各种待遇都很好，就是有一样让小华不放心，办事处没有为他们参加医疗保险，万一以后身体有个什么病怎么办呢?小华决定把这个问题提出来，劳
30、资科的同志经过认真考虑以后，觉得办事处不是一级独立的法人，当然不能为小华这批人在南昌独立参加基本医疗保险，所以决定在总公司所在地参保。来到总公司的社会保险经办机构，却被告知总公司的员工可以参加本地的基本医疗保险，办事处的员工只能在南昌参加基本医疗保险。劳资科的人员百思不得其解，既然不是独立的法人怎么可以单独参保呢?,2018/10/17,58,【对类似问题的处理意见】,医疗保险是严格按照属地管理原则来执行的。基本医疗保险原则上实行市级统筹，这既考虑了基本医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，又考虑了地区间经济发展、医疗消费水平和现实管理水平的差异，是切合我国当前实际的。所以成建制的外设办事机构应
31、该在其驻地参加基本医疗保险。,2018/10/17,59,公司合并，参加医疗保险的责任由谁承担？,2018/10/17,60,【案例描述】,某装饰涂料公司自1999年以来因市场竞争激烈，再加上公司所处地段影响了其业务的开展，几年来效益每况愈下，已经走到了无力支撑的境地。而且从1999年起就因为效益不好而无力支付职工的医疗保险费，致使职工们几年来的医药费无从报销。同处该市的另外一家建材公司看中了该涂料公司的生产场她，提出合并两家公司的建议，2002年，双方经协商成立了装饰材料有限公司。职工们满心欢喜，心想拖欠了两年的医药费终于有报销的地方了，于是找到装饰材料有限公司领导，该领导却说：“我们该级的
32、医疗保险费都缴了，还找我们干什么，去找社会保险部门去。“职工们又找到社会保险部门，才知道新公司并没有帮他们补缴前两年所欠缴的部分，在没有补缴前，他们的医疗费还是不能报销。,2018/10/17,61,【对类似问题的处理意见】,公司合并应遵循公司法的原则，而不能以领导说了算。法律责任是任何人都不能推卸的。职工在遇到类似问题的时候，应该大胆地拿起法律的武器，维护自己的合法权益。,2018/10/17,62,破产企业退休人员的医疗保险如何保障,2018/10/17,63,【案例描述】,鲁爷爷现年70岁，1987年退休，以前工作过的单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病，住院四十几天，所有医
33、疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患上了急性粒细胞白血病，其家人到区劳动保障局去了解医疗费报销问题。他们的答复是事业单位的退休人员可以享受医疗保险，企业单位退休职工要享受基本医疗保险必须以企业已经参保为前提，因鲁爷爷原单位已经破产，要报销医疗费可能比较困难。 那么，鲁爷爷这种情况下医疗保险费能报销吗?,2018/10/17,64,【对类似问题的处理意见】,退休人员的医疗保险费由用人单位为其缴纳。如果原单位破产，就应该按破产程序先提取企业职工的劳动保险费。,2018/10/17,65,2018/10/17,66,江西省医疗保险的新政策,江西将统一全省城镇职工基本医疗保险政策，实现全省医疗保险“一卡
34、通”。6月15日，江西省政府批准签发了关于城镇职工基本医疗保险设区市级统筹的意见(以下简称“意见”)，统一全省城镇职工基本医疗保险政策，全面启动城镇职工基本医疗保险设区市级统筹。“意见”要求，各设区市要在2011年9月底前出台城镇职工医保市级统筹实施方案，并在2011年12月底前全面开始组织实施。,2018/10/17,67,全省逐步实现医保“一卡通”,2018/10/17,68,“意见”要求，各设区市在2011年基本建立“六个统一”的城镇职工基本医疗保险设区市级统筹制度。,覆盖范围统一,筹资标准统一,经办流程统一,信息系统统一,待遇水平统一,基金管理统一,2018/10/17,69,江西省人
35、力资源和社会保障厅医保处处长黄小刚说，今后江西城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员都应参加城镇职工基本医疗保险；全省统一城镇职工基本医疗保险缴费基数和费率。,2018/10/17,70,参保人员就诊指南,参保人员哪些医疗费用是医疗保险基金可以报销的？ 基本医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险基金按规定支付以下费用： （1）住院治疗的医疗费用； （2）急诊抢救留观并转入院前的医疗费用； （3）省本级规定的15种门诊特殊慢性病的门诊治疗费用。符合规定的普通门急诊费用、住院和慢性病费用中 个人自付费用 从参保人员
36、个人账户中支出，个人账户余额不足的，由参保人员现金支付。,2018/10/17,71,参保人员就诊指南,哪些费用是医疗保险基金不予支付的？ 以下医疗费用，医疗保险基金不予支付（包括个人账户、统筹基金和大病补充医疗保险基金）： （1）在非定点医院和非定点药店发生的（急诊、抢救除外）； （2）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的； （3）应当由工伤和生育保险基金中支付的； （4）应当由第三人负担的； （5）应当由公共卫生负担的； （6）国家和省本级规定的不予支付的其他费用。,2018/10/17,72,参保人员就诊指南,参保人员如何办理入院和出院手续？ 参保人员应持医院开具
37、的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证（或其他身份材料），在定点医院的医疗保险专用窗口办理入院相关手续，并按医院规定缴纳押金，押金不得超过本次医疗总费用的40%。参保人员出院时，持出院通知单、本人社会保障卡，到医保结算窗口，办理出院结算手续，参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用，个人账户、统筹基金和大病补充医保基金应支付部分由省社保中心与定点医院按时结算。,2018/10/17,73,参保人员就诊指南,住院费用具体能报销多少？ 省本级住院费用报销政策如下： （1）参保人员住院费用需要首先负担住院起付线。一、二、三级医院起付线分别是400、500和600元，年度内再次住院逐次降低起付标准
38、100元，但最低不得低于100元。 （2）起付标准以上、统筹基金最高支付限额（目前为5万元）以下的政策范围内住院费用，一、二、三级医院报销比例分别为95%、90%和85%。 （3）最高支付限额以上的住院费用，由大病补充医疗保险基金报销90%，最高支付限额20万元。,2018/10/17,74,参保人员就诊指南,哪些住院费用会加重个人负担？ 基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围（简称三个目录）内的乙类药品、乙类诊疗项目和乙类服务设施、个人必须先负担10%；丙类诊疗项目，个人必须先负担15%。三个目录之外的药品、诊疗、材料和服务，全部属于自费项目。,2018/10/17,75,参保
39、人员就诊指南,参保人员住院还需要注意些什么？ （1）参保人员住院时要主动出示社会保障卡，并配合医院检查人卡是否相符，由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡，应在48小时内补刷卡； （2）医院使用自费药品、诊疗和服务时，必须征得参保人员同意并签字，否则参保人员有权拒付相关费用； （3）带药规定：急诊处方一般不得超过3天量，门诊处方量和出院带药量一般在7天内，慢性病最长不超过15天量，禁带注射剂出院，住院期间原则上不允许外购药物； （4）参保人员发生医疗费用无法即时结算时，要妥善保管病历、处方、检查检验报告、出院小结和费用单据等有效票据； （5）参保人员因外伤住院时，必须在住院后两个工作日内将
40、单位出具的排除工伤证明和公安部门出具的排除第三者伤害证明（包括排除车祸证明）报省社保中心，否则该费用不予支付。,2018/10/17,76,转诊转院和零星报销指南,什么情形下可以申请转诊转院？ 以下情况可以申请转诊转院： （1）经定点医疗机构多次检查、会诊仍未确诊的疑难病症； （2）病情严重而所在定点医疗机构无条件（无设备或技术）进行检查治疗的； （3）转外省需从省内三级定点医疗机构转出，省外接诊医疗机构对相关疾病的诊疗水平高于转出医疗机构，一般应为当地三级定点医疗机构。,2018/10/17,77,转诊转院和零星报销指南,申请转诊转院需办理哪些手续： 转诊转院参保人员由就诊医疗机构（转外省需
41、有省三级定点医疗机构）主治医师以上的医生提出建议，出具疾病证明书，填写江西省本级转诊转院审核表，并附病历摘要和检查结果报告书，经科主任签字，医疗机构医疗保险管理部门盖章（转外省经所在单位同意，并填写江西省本级转诊转院证明书），报省社保中心。省社保中心将在24小时内完成审核并电话通知申请人。,2018/10/17,78,转诊转院和零星报销指南,如没有时间办理转诊转院手续怎么办？ 如遇特殊情况，确需紧急转诊的，在时间上不允许按程序报省社保中心审核批准的，可由定点医疗机构领导（或总值班）签署意见后立即转诊，但办理出院后10个工作日内病人或家属必须到省社保中心补办转诊手续。,2018/10/17,79
42、,转诊转院和零星报销指南,转诊转院治疗时间有限制吗？ 省内转诊转院无时间限制，省外转诊转院治疗时间原则上应控制在30天内，超过30天须到省社保中心办理延期手续。,2018/10/17,80,转诊转院和零星报销指南,转外省的转诊转院费用和南昌市报销比例是一样的吗？ 不一样，凡转省外的三级定点医疗机构就医发生的住院费用，报销比例在省本级实施办法规定的报销比例基础上降低10个百分点。,2018/10/17,81,转诊转院和零星报销指南,未按规定办理转院申请的费用还能报吗？ 可以报，但是对未按规定办理审核手续而自行转诊转院的，或未按要求转诊转院的，报销比例在转诊转院正常报销比例的基础上再降低10个百分
43、点。,2018/10/17,82,异地安置人员就医指南,哪些人员可以申请异地安置？ 长期驻外工作、学习或退休后长期居住在外地的省本级参保人员，异地定居或工作学习时间在一年或一年以上的，可以申请办理异地安置手续。,2018/10/17,83,异地安置人员就医指南,如何申请异地安置？ 参保人员申请异地安置时，将以下规定的材料交本人所在单位汇总（第3、4、5项材料具备一项即可）： （1）个人填写的江西省本级异地安置人员申请表； （2）个人居民身份证复印件； （3）本人长期在外地工作或学习的证明材料（由所在单位或学校出具）； （4）本人、配偶、子女或其他亲属在外地有当地户籍、产权住房 证明或长期居住证
44、明材料（由所在居委会出具）； （5）投靠外地的配偶、子女或其他亲属的，其配偶、子女或其他 亲属为现役军人的，需提供亲属关系证明和军官证复印件。 所在单位于每年11月前10个工作日，到省社保中心办理异地安置申请手续。,2018/10/17,84,异地安置人员就医指南,如何选择异地安置定点医院？ 参保人员可在异地选择两家定点医疗机构作为本人的异地安置定点医疗机构，其中三级医院一家、三级以下医院一家。患有专科疾病的，可不受医院等级限制选择两家定点医疗机构。异地安置定点医疗机构在选定后，一年内不得更改，在选定之外的定点医院发生的医疗费用（急诊抢救等原因除外）不予支付。,2018/10/17,85,异地
45、安置人员就医指南,安置地医保信息系统未与我省异地就医结算平台实现联网的。异地安置人员医疗费用如何报销 ？异地安置人员在两家异地安置定点医疗机构发生的医疗费用由个人先行垫付，在医疗终结后，将门诊病历、处方、检查化验单及住院病历首页、医嘱单复印件、出院小结、费用清单、有效收费凭据等材料报所在单位汇总。每年2、5、8、11月10日前，参保单位将异地安置人员材料报省社保中心。省社保中心按照政策规定，对费用进行审核，其中门诊费用从参保人员个人账户中支付，个人账户余额不足的，不予支付；门诊慢性病费用和住院费用在正常比例基础上相应降低5个百分点，从统筹基金和大病补充医疗保险基金中支付。,2018/10/17
46、,86,2018/10/17,87,个别地区特殊情况,1.九江市：如个人之前有参保中断情况则必须以现金补齐后才能继续参保。2.萍乡市：基本医疗与大病补充医疗保险捆绑缴费，补充医疗为100元/人/年，一次性缴纳，离职人员不退费用。3.吉安市：医保局有关政策要求一次性为员工缴纳全年医疗保险费用（任意时间点参保，参保时间段每年11月至次年的11月）。,2018/10/17,88,个别地区特殊情况,4.赣州市：医疗保险与工伤保险捆绑缴费，当前赣州地区员工工伤保险统一在市局参保，如将医保参至县区，则要将员工在市区的工伤保险及自己缴纳的居民医疗保险全部停掉。5.南昌市：35岁以上（含35岁）女职工可以按规
47、定缴纳社保，但不可以往前补参。,2018/10/17,89,各地市属地参保注意事项说明：,1、目前参保到县市的主要限制情况有：属地参保原则，部分县市比如宜春市上高县，由于汇思的营业执照地属南昌，所以上高县局认为汇思的营业执照属地在南昌，应该在南昌参保，因此不受理。以下(不限于)地区也存在相同情况：九江：德安县、都昌县； 吉安：新干县、安福县、万安县。 赣州：寻邬县； 2、九江市：如个人之前有参保中断情况则必须以现金补齐后才能继续参保。 3、萍乡市：已参保，基本医疗+补充医疗保险，补充为100元/人/年，一次性缴清，离职人员不退费用。 4、全省大部份地区首参保人员需一次性缴清全年大病补充险，离职
48、人员不退费用。 5、赣州市：在赣州地区参保医疗保险的同时不能在其它县参保任何工伤和居民医保，如选择在县市参保，则必须停掉赣州市参保的工伤保险（当前赣州市局的工伤统一在市局参保）和员工自己参保的居民医疗保险。统一参保至市局则需要视情况办理异地就医，整个工程比较大。 6、吉安地区的市局和大部分县参保都要一次性缴纳全年的费用。 7、江西省邮政覆盖面广，全省县市较多，各地政策不统一，各个市区中的各县局的医保参保数据均有可能不一样。因此，缴纳基数、比例、费用无法保证全部统一。如将医疗保险参与地市相对工作量将相当繁重。,2018/10/17,90,县局、市局（主要限制与可取之处对比）,2018/10/17
49、,91,附件一、暂不支持异地参保的县区,其它县区仍有待确定,2018/10/17,92,附件二：市、县缴费基数不统一（以赣州为例）,2018/10/17,93,2018/10/17,94,我司的意见与建议,为了更好的服务我们的派遣员工，同时考虑以上几方面因素，我司建议：1、尽可能将员工医疗保险参在县区，请县区人保员大力支持和协助我司工作，提前做好照片和身份证复印件的收集。2、萍乡地区医保目前已参至各县区，为维持当前工作的稳定及方便员工看病就医的原则，我司建议仍按目前操作在萍乡属地参保。3、抚州目前已实现全市一卡通，持医保卡可在各县区医保定点药店使用，并可实现且各县医保定点医院即时结算，为方便统一数据和管理，建议在市区参保。,2018/10/17,95,参 保 流 程,2018/10/17,96,参 保 后,1、 汇思公司按照要求将医保费用转账至各县市医保局。 2、 县局经办人员按照各县市医保政策要求为员工办理医保卡。 3、 由汇思告知员工医保卡使用方法及医疗定点医院，并为员工做好医保及工伤政策方面的培训。,2018/10/17,
