连续性血液净化1课件.ppt

1、连续性血液净化,马志云,血液净化是什么？,涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。,血液净化清除溶质的原理,弥 散 对 流 吸 附,弥 散,根据半透膜原理小分子：高浓度低浓度水 分：低渗透压高渗透压应用于透析（dialysis）中腹膜、透析器的中空纤维膜,弥 散 清 除 率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,对 流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通

2、过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过中,吸 附,溶质吸附在滤器膜的表面，以清除某些内源性和外源性毒物，从而达到净化血液的目的。 目前常用的吸附材料：活性碳、合成树脂、免疫吸附剂等 应用于血液灌流等模式中,血液净化的方式,腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD) 血液透析 (Hemodialysis,HD) 血液滤过 (Hemofiltration,HF) 血液滤过透析 血液灌流 (Hemoprfusino,HP) 血浆置换 (Plasma exchang, PE) 连续性血液净化治疗 (Con

3、tinuous blood purification,CBP),血 液 透 析,需要有透析液系统，应用血液透析机，主要清除血中小分子溶质及电解质，可透性药物和毒素，且可利用超滤系统清除血浆中的水分主要用于急，慢性肾功能衰竭，可析性药物和毒物中毒及严重电解质紊乱的治疗,血 液 滤 过,无需透析液系统，只需利用血泵式人体动，静脉压力差，使血液通过血滤器过程时清除血浆中的水分，电解质和一部分小分子溶质。 原理：对流 优点：方法简便，不需任何复杂的机器，体循环稳定，而且对水分的清除十分有效，同时还有清除炎性介质的作用。除可用于肾功能衰竭外，还可用于sirs,mods,ards,重症胰腺炎，慢性心衰，重

4、症肝炎，水中毒等。,腹膜透析,利用腹膜做半透膜，向腹腔内注入透析液借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散原理以清除机体代谢废物和潴留水份，透出液中的代谢废物和潴留过多水份随废旧透析液排出体外，同时由腹透液中补充必要物质不断要更换新鲜腹透液，反复透析可达到清除毒素，纠正酸中毒和电解质紊乱的目的。,血 液 灌 流,利用活性碳强大的吸附能力，可用于几乎所有类型的药物中毒。操作过程中患者血液持续通过含有活性碳的吸附器。吸附器中含有生物相容性的多空膜，可避免血液中的有形成分与活性碳接触。肌酐和尿素氮可以很容易的透过该膜，从而也得到清除。 血液灌流适用于紧急情况下迅速消除中毒

5、药物以挽救患者生命。,连续性血液净化 continuous blood purification,CBP,概 念,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP),常用几种模式,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 连续性动-静脉血液透析（CAVHD） 连续性静-静脉血液透析 （CVVHD） 连续性动-静脉血液透析滤过 （CAVHDF） 连续性静-静脉血液

6、透析滤过 （CVVHDF） 缓慢连续性超滤（SCUF） 连续性高流量透析 （CHFD） 连续性血浆滤过吸附 （CPFA） 高容量血液滤过（HVHF）,主要应用范围,重症急性肾功能衰竭 重症肾病综合征 全身炎症反应综合征 多器官功能障碍综合征 成人呼吸窘迫综合征 急性坏死性胰腺炎（C+ 胸腔、腹腔灌洗） 急性慢性心力衰竭 肝性脑病、人工肝-血液灌流 人工肝支持系统（技术、血浆置换、吸附装置） 药物或毒物中毒 治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤） 其他：乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、中暑,急性肾功能衰竭,很多报道均认为CBP在重症ARF患者的治疗中，有良好的安全性和耐受性。CBP更符合生理学

7、状况，它是缓慢连续性清除液体和溶质，更适合治疗中易出现低血压和心血管功能不稳定的患者。CBP治疗能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒素浓度较低，而IHD使氮质血症存在峰值和谷值波动，且尿毒素平均浓度较高。,全身炎症反应综合征 SIRS,SIRS是由感染或非感染刺激宿主触发全身炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。,CBP在SIRS和MODS中的应用,连续性血液净化在合并ARF的SIRS和MODS的患者治疗中应用越来越广泛，除了用于控制患者的液体平衡、氮质血症和水电解质酸碱平衡之外，还可能纠正脓毒症导致的炎性介质内稳态紊乱，如清除大量释放的补体成分，花生四

8、烯酸代谢产物和细胞因子等，改善血流动力学和器官功能。具体分三点,1、通过弥散或对流产生的吸附滤过作用清除促炎和抗炎介质2、与膜接触有关的反应：(1)激活白细胞和前炎症反应；(2)消耗血小板。 3、其他作用：(1)降低血液温度，治疗发热；(2)抗凝可能起到抗炎作用；(3)减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；(4)清除乳酸；(5)补充置换液的作用；(6)纠正代谢性酸中毒。,挤压综合征,挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或躯干，受外界重物（如被倒塌的工事，房屋）挤压或固定体位自压1小时以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变成为不可溶性的血红蛋白，沉

9、淀于肾小管内，从而加速ARF的发展。如处理不当，在解除挤压后，除了局部病变外，还可并发休克，形成危及生命的挤压综合征,挤压综合征,近年来，由于血液净化技术的临床应用，ARF的死亡率已由50降至10左右，死因主要为化脓性感染。血液滤过比其它血液净化方式能更有效的清除肌红蛋白，超滤液中可以测到肌红蛋白，血液滤过可以预防挤压综合征患者发生ARF及其它横纹肌溶解所致的ARF。但是，有关报告，不管采用何种血液净化方式和肾功能状态如何，肌红蛋白水平都可以迅速下降，提示肌红蛋白存在肾外代谢途径。挤压综合征属高分解代谢，CBP应该早期充分透析，纠正电解质、酸碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病

10、，清除创伤挤压的坏死组织。纠正高钾血症也非常重要。,急性坏死性胰腺炎,急性坏死性胰腺炎（SAP）的发病机制是胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进人血液循环，作用于各种不同的细胞，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死，炎症反应，血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和及清除各种炎症介质和毒素。在胰腺炎毒性物质未进人血液之前采用CBP，同时进行胸腔和腹腔灌洗。已有动物实验资料显示,SAP开始CBP时间的早晚对动物的预后有显著影响。,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭（chronic heart

11、 failure，CHF）时有效循环量下降从而引起交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮及血管加压素的释放，使小动脉进一步收缩（加重后负荷），肾脏对钠的重吸收增加加重水潴留，又进一步引起肺灌注压升高。CHF的治疗包括 病因及诱因治疗，减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。CHF患者对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用纯性超滤清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯性超滤时有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受。血液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及电解质紊乱。最近，有人提出使用超滤治疗CHF，可以延长患者等待心脏移植时间。,肝性脑病,肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学者认为与血中氨、假性神经

12、介质、芳香族氨基酸等增高，或支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作为肝衰的（人工肝）治疗系统，能改善症状，但不能降低死亡率。CBP可以清除氨、假性神经传导介质（如羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、组氨酸），并可改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，从而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒。,药物或毒物中毒,CBP超滤液中有血浆中所有的药物，其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合的程度，一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时，当常规内科治疗不能缓解毒性或伴有严重肝肾功能损害威胁生命时，应不失时机的选择CBP。

13、HF效果优于常规血液透析和腹膜透析。HF对药物和毒物的清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈反相关。另外，高通量滤器对药物还有不同程度的吸附能力，从而大大提高药物清除率。,急性肿瘤溶解综合征,急性肿瘤溶解综合征（acute tumorlysis syndrome，ATS）是肿瘤治疗过程中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或ARF而危及生命。它往发生在负荷过大、增生迅速、对化疗高度敏感的肿瘤。,ATS虽然是一种致命的并发症，但

14、当人们意识到它发生的危险时，其治疗和预防又是相对容易的。Haas等认为，肿瘤溶解综合征是由于尿酸结晶和高磷血症，在小管间质形成钙磷复合物质沉积，阻塞肾小管，从而导致ARF。Pichette等认为，尿酸和磷均为小分子物质，弥散清除率很高。HD比连续性治疗技术更为优越。但是，CBP可应用于血流动力学不稳定的患者，也可与HD联合治疗。肿瘤溶解综合征预防ARF主要是通过利尿，以及联合应用别瞟吟醇。但是，高危患者可用CBP预防ARF（根据乳酸脱氢酶及尿量判断病情）。,CBP的应用在ICU的重要性,以上疾病行CBP治疗的重要性就知道毛主任让我们学习血滤的目的,CBP的优势,稳定的血流动力学持续、稳定地控制

15、氮质血症及电解质和水盐代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物治疗，从而为重症患 者的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态 的平衡，即使在低血压的条件下也能应用，同时创造了良好的营养支持条件。,CBP的缺陷,需要连续抗凝间断治疗会降低疗效对有益物质（如药物、营养素等）也能清 除治疗费用高。,常用置换液配方,生理盐水 2000ml 注射用水 500l 5%碳酸氢钠 125ml 25%硫酸镁 3ml 10%葡萄糖酸钙 20ml 10氯化钾 7.5ml碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙镁形成沉淀,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在

16、滤器后的静脉管道中输入,前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,抗 凝,肝素 首剂：10003000 U 维持量：515 U/kg/h 监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50 部分凝血酶原激酶时间(PTT 37秒) 活化凝血时间(ACT 200250秒) 三管法凝血时间(12分),抗 凝,局部肝素化 首剂肝素：10002000 U 维持：肝素520 U/kg/h，鱼精蛋白1020mg/h 低分子肝素 局部使用枸橼酸 4枸橼酸三钠，100180ml/h 前列环素,抗 凝,无肝素方法 用于血小板低或有出血倾向的患者 前稀释方法 用肝素盐水(肝素5010

17、0mg/L)浸泡滤器30分钟以上 治疗过程中100250ml/h生理盐水冲洗滤器,临 床 并 发 症,出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失,技术性并发症,血管通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管道连接不良 气栓 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失,护理,护 理,心理护理血管通路的护理 *临时性血管通路的护理 *永久性血管通路的护理治疗中的监护,心理护理,第一次治疗的清醒病人，往往存在紧张、恐惧的心理。注意治疗、操作前要解释，以减轻病人的恐惧心理及思想负担，积极配合治疗。必要时予药物镇静,血管通路的护理,保持管路通畅*治疗前*治疗中（通畅/脱管）*治疗后防止并发症感染防止并发症出

18、血,常见报警,压力性报警,需及时处理，避免凝血导致滤器堵塞,动脉压力高/低,1.检查动脉管路扭曲/堵塞 2.检查患者动脉连接处 3.检查压力传感器,回路（静脉）压力高/低,1.检查静脉管路扭曲/堵塞 2.检查患者静脉连接处 3.检查血流速 4.检查压力传感器,滤出液压力高/低,1.检查管路扭曲/堵塞 2.检查血流速与脱水的比例 3.检查滤器更换,滤器前压力高/低,1.检查管路扭曲/堵塞 2.检查血流速与脱水的比例 3.检查滤器更换 4.检查压力传感器,安全监测报警,检测到空气静脉管路里有气泡 静脉小壶液面太低漏血原因：滤出液含有血液检测到血液原因在气泡检测器里检测到血液处理1.清洁气泡检测器2.检查血液检测器的操作3.通知技术人员,Thanks,