1、,法 医 学,第四章 机械性窒息,编者 孙俊红（山西医科大学）,（第一四节）,一、窒息的概念 呼吸过程（外呼吸、血液中气体的运输、内呼吸）受阻或异常，导致全身各器官组织缺氧和二氧化碳潴留，引起组织细胞代谢和生理功能的紊乱，称为窒息(asphyxia)。因窒息而导致的死亡称为窒息死。,第一节 概述,O2,CO2,O2,CO2,O2,CO2,二、窒息的分类 根据窒息发生的原因可以分为：,机械性窒息 中毒性窒息 电性窒息 空气缺氧性窒息 病理性窒息 新生儿窒息,原因,本章仅阐述由外呼吸障碍所引起的机械性窒息，根据其暴力作用方式不同分为六类：,闭塞呼吸道口所致的窒息（捂死，闷死）,压迫颈部所致的窒息（
2、缢死，勒死，扼死）,异物阻塞呼吸道所引起的窒息（哽死）,液体吸入呼吸道所致的窒息（溺死）,压迫胸腹部所致的窒息（压死、挤死）,体位性窒息 （限制性体位）,三、机械性窒息的过程和表现,四、机械性窒息死者的尸体所见 （一）尸体外表征象 1、颜面部青紫肿胀 （图4-1）。 2、瘀点性出血：多见于眼睑结膜穹窿部、球结膜内外眦和颜面部皮肤，多呈圆形针尖大小，孤立或融合（图4-2）。,图4-1 颜面肿胀、发绀,图4-2 右眼下睑瘀点性出血,3、尸斑显著、出现早 窒息的尸体，其血液多不凝固，呈流动状态，故死后不久便可出现广泛而显著的尸斑。 4、尸冷缓慢 窒息时，在呼吸困难期往往发生惊厥，因产热增多而体温升高
3、，所以尸体冷却较慢。 5、牙龈出血（玫瑰齿） 窒息死者的牙齿，在牙颈部表面出现玫瑰色(或淡棕红色)，经过酒精浸泡后其色泽更为明显。玫瑰齿对于鉴别腐败尸体有无窒息有一定的价值，但并非绝对的指征。,（二）尸体内部征象 1、血液呈暗红色、流动性 窒息死者的血液，在死后0.51小时内，尚有凝固倾向，或已出现凝固而后又逐渐溶解，23小时后完全呈流动性。 2、内脏淤血,图4-3 肝脏表面淤血,图4-4 肾脏表面淤血,3、内部器官瘀点性出血 机械性窒息死者，瘀点性出血最常见于肺胸膜和心包脏层下。瘀血性出血点由法国学者A.A.Tardieu于1866年首先描述，故称为Tardieu氏斑。,图4-5 心脏背侧瘀
4、点性出血,图4-6 肺脏表面瘀点性出血,4、肺气肿或肺水肿 在剧烈的吸气性呼吸困难期，肺扩张，肺泡膨胀，肺前缘可形成局灶性肺气肿。同时由于肺高度瘀血，可导致肺水肿。 5、脾贫血 窒息死者的脾常因贫血而体积缩小，包膜皱缩，色淡、质韧。,图4-7 脾脏被膜皱缩、体积缩小,（三）机械性窒息的组织学变化 心、脑、肺等重要生命器官在机械性窒息发生时，主要表现为缺血、缺氧等急死的病理学改变。 脑：细胞肿胀，脂肪变性或空泡形成，核固缩、破碎、消失。神经细胞嗜酸性染色，小血管和毛细血管扩张充血。 心肌：细胞水肿，颗粒样变性，小血管扩张充血，毛细血管内皮细 胞肿胀，心肌细胞嗜酸性或嗜碱性变。 肺：间质性肺气肿，
5、肺水肿，间质小静脉及肺泡壁毛细血管扩张淤血。 肝：细胞玻璃样变。 肾：组织瘀血，间质水肿，近曲小管上皮细胞空泡变性。,单凭上述改变并不能完全认定系因窒息死亡，必须仔细检查尸体颜面部，特别是口鼻部、颈部、躯干等部位有无能导致缺氧窒息的机械性外力作用的损伤痕迹；口唇、齿龈及颊粘膜有无损伤；咽喉部、气管及支气管内是否有异物，并结合毒物检测及案情调查，综合分析、判断死亡是否系因某种机械性窒息所致。,注意：,第二节 压迫颈部所致的窒息,一、缢死（ Death from hanging）是以绳索状物套绕在颈(项)部，利用自身全部或部分体重的下垂作用，使绳索压迫颈(项)部而引起的窒息死亡，俗称吊死。 缢死的
6、三要素：条索状物件、套压在颈项部、自身体重下坠是。 缢死可在悬位或立、蹲、跪、坐、卧等任何体位发生。 根据缢颈者的躯体是否悬空：完全性缢死、不完全性缢死。,图4-8 悬位型缢死,图4-9 半坐位型缢死,图4-10 坐位型缢死,（一）缢套与缢型1、绳套缢吊所用的绳索，多系日常生活中常见的物品，如电线、围巾、毛巾、尼龙丝袜、麻绳、棕绳、草绳、尼龙绳、皮带。,图4-11 日常常见不同缢绳,图4-12 各种不同绳结,2、缢型一般根据缢绳着力的部位不同而分为前位、侧位和后位三类缢型。 1）前位缢型缢绳的着力部位在颈前部，多在甲状软骨与舌骨之间，绕向颈部左右两侧，斜行向后上方，沿下颌骨角，经耳后越过乳突，
7、升入发际，达头枕部上方而形成提空(古称“八字不交”)，最后将绳索系在枕后上方的固定点处。此型最为常见。,图4-13 典型前位缢型，着力部位在颈前,图4-14 缢绳在颈部两侧经耳后越过乳突，在项部形成提空,2）侧位缢型：绳索的着力处是在颈部左或右侧，相当于甲状软骨水平线的下颌骨角下，耳部、乳突等部位，绕颈项而斜行向上，在其对侧形成提空，头部偏倾于着力处一侧。 3）后位缢型：绳套的着力处主要在项部，绕过两侧下颌骨角，在颈前正中线上方提空。结扣在尸体颈前部上方，死者头向后仰。,图4-15 各种不同缢型模式图 1、2为前位缢型； 3为侧位缢型； 4为后位缢型,（二）缢死的机制 1）呼吸道受压、闭塞影响
8、气体交换； 2）颈部动、静脉血管受压致脑缺血； 3）颈部迷走神经和颈动脉窦受压引起反射性心搏骤停； 4）颈椎和颈髓损伤。,（三）缢死的尸体征象 1、颈部改变 1）缢沟 （Furrow or Groove）是缢吊时绳索压迫颈部皮肤所形成的沟状痕迹。缢沟的性状往往与所用的绳索的性质、绳套、绳结、着力点和其缢型等相互适应。它能反映缢绳的位置、方向、数目、性质、粗细、花纹等特征。绳索着力的部位，缢沟最深，其两侧逐渐向上斜行而变浅，最后消失于缢绳悬吊处。,图4-16、17、18 反映了前位缢型时索沟的走形， 颈前部最为明显，向两侧延伸，于双侧耳后消失。,图4-16,图4-17,图4-18,缢沟的位置和方
9、向缢沟的位置和方向因缢型不同而有差异。前位和侧位缢型，缢沟常见于舌骨和甲状软骨之间。后位缢型的缢沟常位于项的中部。缢沟的方向，在着力部位大致呈水平线状，其两侧斜行上升，最后互相接近或提空。 缢沟的数目缢沟的数目并不完全反映缢绳绕颈的圈数，只能反映缢绳绕颈后牵引着力时直接压迫皮肤的绳圈数。,缢沟的宽度和深度缢沟的宽度和深度与缢绳的性状、压力强度和悬吊时受压着力的时间长短有关。宽而浅的缢沟，一般由宽而软的束带(如围巾等)所形成，不一定有表皮剥脱，称为软缢沟。深而窄的缢沟常由细而硬的缢绳(如电线等)所形成，常发生表皮剥脱，称为硬缢沟。,图4-19,图4-20,图4-21,图4-19、20、21 示不
10、同缢绳所致的缢沟 图2-19 缢绳为皮带，形成索沟较宽，但较浅 。 图4-20 缢绳为尼龙绳，形成索沟较窄，但较深，且索沟处可见绳索花纹。 图4-21 绳索为秋裤，形成索沟宽，特征不明显。,缢沟的颜色与皮损缢沟的颜色与颈部皮肤受损的程度密切相关。若缢吊时间短暂，皮损较轻，则缢沟初呈苍白色，以后因皮损处渗出液蒸发而逐渐干燥，颜色也随之而变深。粗糙质硬的缢绳，可磨擦颈部皮肤而出现程度不同的表皮剥脱和出血，以后逐渐干燥，颜色变深而明显，呈浅褐色或暗褐色，宛如羊皮纸样(parchment)的外观，故名羊皮纸样变。,图4-22 缢沟处表皮剥脱，皮革样化，,缢沟的印痕附着物在缢沟的表面，有时可显示缢绳表面
11、花纹复制于缢沟上的花纹样印痕，不同质的缢绳可复制出不同形的花纹印痕。检查时用侧光或放大镜仔细观察。 缢沟缘有水疱形成缘沟间的皮肤，受绳套的挤压，血液向上下两缘（或两侧）排挤，血浆渗透毛细血管而聚集在表皮下，形成许多水疱，壮如粟米大小，含有淡黄色或血性液体。绳套解除后水疱自行消散。,缢沟的组织学改变,角化上皮层消失； 表皮各层细胞紧密，细胞及核伸长，并与表面平行排列，细胞核质浓染； 真皮乳头变平，胶原纤维呈均质嗜伊红增强； 缢沟边缘区的皮内和皮下组织可见出血灶。,图4-22 缢沟处皮肤，表皮层缺失，皮内及皮下组织可见出血灶。,缢沟深部组织的改变颈部肌肉，如胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、肩胛
12、舌骨肌等因缢绳的压迫，可出现压陷痕迹，肌肉有局限性挫伤出血，也称内部缢沟。 颈动脉损伤颈总动脉在颈内和颈外动脉分支处下方的内膜，因缢绳的牵拉作用可发生12条横向断裂，并伴有内膜下出血。 舌骨骨折位于颈部喉结上方的缢绳，可将舌骨大角和甲状软骨舌骨角推压至颈椎前面而发生骨折，并有出血。,图4-23 颈动脉内膜横裂,图4-24 舌骨骨折 箭头所示为右侧舌骨大角处骨折,（三）缢死的尸体征象 2、缢死尸体的其他征象 1）颜面部表现颜面部苍白或呈青紫色，瘀点性出血。口、鼻腔涕涎的流注现象。舌尖露于牙列外。,图4-25 缢死者颜面部 颜面部青紫、肿胀，舌尖露于牙列之外,2）体表及手足损伤自缢死者的体表和手足
13、损伤少见。缢吊过程中，有时缢吊者可发生阵发性痉挛或缢绳的扭转而使身体摆动，与附近的硬物体相互碰撞而出现表皮剥离、皮下出血或表浅的挫裂创。应注意与他杀损伤的鉴别。 3）尸斑及尸僵由于血液下沉，悬吊缢死的尸体，在四肢的下垂部位，即手足、前臂和小腿等处可出现暗紫红的尸斑，还可发现散在性的出血点。在裤腰带压迫以上部位也可以出现围腰带状尸斑，但裤带压迫处呈苍白色。,4）内在器官改变因缢型不同，缢吊尸体的内脏改变也有差异。前位缢型死者的脑膜和脑组织贫血。侧位缢型的尸体，其脑膜和脑组织可有不同程度瘀血，实质可有出血。心、肝、肺、肾及胃肠瘀血水肿，浆膜下有瘀点性出血。久悬者，因血液下沉，也在各器官低下部位有明
14、显的血液坠积(尸斑)。,（四）缢绳的物证意义检案检查时必须注意：搜集、保留现场的缢索，拍照记录在案；检查现场缢索性状、索套的圈数与缢沟的性状、条数、印痕等；保留绳结（反映作案人的职业性质和日常生活中熟悉的打结方法）；用放大镜检查缢索上的附着物，并进行检验。,（五）缢死的法医学检验,1） 现场勘验 2） 尸体检验 3） 病理组织学检验 4） 毒物检验 5） 确定死因 6） 确定死亡方式多为自杀，他杀少见，也可见意外。,1、缢沟边缘区的皮肤内和皮下组织可见出血灶 2、颈部肌肉损伤出血 3、颈部浅、深淋巴结出血 4、颈动脉损伤 5、颜面部苍白或呈青紫色， 瘀点性出血,二、勒死 （Strangulat
15、ion by ligature）是以绳索环绕颈项部，用自己的或他人的手或某种机械作用，使绳索勒紧而压迫颈项部，导致的窒息死亡，又称绞死。绞勒时所用的绳索称为勒索或绞索，常见有麻绳、电线、布条、皮带、尼龙绳或尼龙袜、毛巾、围巾等。,图4-26 勒死,（一）勒死的死亡机制和过程1. 压迫呼吸道：绞勒时绳索的位置一般在甲状软骨或其以下，因施加力量常较缢死为小，气管不能完全被压闭，窒息过程较长。2. 压迫颈部血管：颈静脉被压闭，而颈动脉及椎动脉未被压闭，血液仍可流向大脑，意识丧失较慢，窒息过程较长。3. 压迫颈部神经：绳索置于喉头上方绞勒时，可刺激迷走神经或刺激颈动脉窦引起反射性心跳停止而迅速死亡。,
16、（二）、勒死的尸体征象1. 颈项部改变1）勒沟勒索压迫颈部所形成的沟痕称为勒沟。,图4-27 颈前部勒沟,勒沟的位置和方向勒沟可位于颈项部任何部位，但在喉头下方较为多见，常为闭锁形式。勒沟呈水平方向，完全环绕颈项部。,图4-29 颈后部勒沟比较浅淡,图4-28 颈前部勒沟明显,勒沟的数目勒沟多为12圈，多圈者少见。勒沟的数目应与缠绕颈项部的绳圈数相一致。应注意，由于缠绕时勒索互相重叠，因此勒沟的数目，有时不能反映绳圈数目。,图4-30 颈前部可见三处明显勒沟,勒沟的宽度和深度勒沟的宽度与勒绳的粗细相适应。勒沟的深度比较一致，但绳结处较深，形成凹陷的压痕。如果勒绳之下尚有软质物体衬垫，则勒沟的深
17、浅宽窄均不甚明显，或者间断而不连续。,图4-31 示致上述勒沟的勒绳,勒沟的颜色和出血点勒沟的上下边缘可有散在点状出血。有时还可出现水疱。由于受害者的抵抗和挣扎，易形成表皮剥脱和皮下出血，故其颜色较深，呈黄褐色或暗褐色。死后经过稍久，因尸体干燥、皮革样化明显。 勒沟的印痕绞勒时由于绳结压迫于颈项部，在局部常可发现相应的压痕。勒沟表面上的花纹印痕，可以反映原勒绳的花纹。,勒沟深部组织的改变勒沟的皮下组织及肌层常有出血，甲状腺、扁桃体及舌根部均有明显的瘀血和出血。颈总动脉内膜常无横裂。,图4-33 勒沟部位颈部肌肉出血,图4-32 勒沟皮下组织出血,2.勒死的其他征象 1）颜面部表现颜面部明显淤血
18、、青紫肿胀，散在出血点。 2）体表及手足损伤由于受害者的抵抗、挣扎，被勒死者的体表和手足等部位常遗留伤痕。,图4-34 勒死者右手中指损伤 指端皮肤裂伤,3）尸斑尸斑分布，因死者的体位和姿态而有所差异。 4）内脏改变脑膜瘀血，脑组织瘀血并有点状出血。肺气肿、肺水肿明显，可见出血灶。气管内常有血性泡沫状液体，可以涌出口腔和鼻孔。胸膜和心外膜出现散在性的出血点。,图4-35 勒死者肺脏淤血、出血,图4-36 勒死者心脏表面出血点,（三）勒死的法医学鉴定根据现场勘验、系统尸体检验，结合案情调查并排除其他死因等，鉴定勒死并不困难。但勒死的鉴定要注意两个方面：,三、扼死（Manual Strangula
19、tion）用单手或双手扼压颈部而引起的窒息死亡，又称掐死。扼死只见于他杀。 扼颈的方式1）单手扼颈 2）双手同时扼颈3）以肘部或前臂扼颈 4）用器械扼颈5）其他方式扼颈,（一）扼死的死亡机制及过程(同勒死)由于被害人的挣扎抵抗，颈部气管和血管不易完全被压闭，尤其椎动脉不能被阻塞，所以被害人窒息过程较长，意识丧失与死亡发生均较迟缓。 喉上神经受压刺激可导致反射性呼吸停止，而颈动脉窦区受压可反射性引起血压下降发生休克。扼死过程的长短，取决于呼吸道被压闭塞的程度。决定死亡速度的重要因素是扼颈力量的大小和扼颈的部位。,（二）扼死的形态学改变 1、体表特征 1）扼痕（Throttling mark）扼压
20、颈项部时，手指和指甲所形成的压痕或损伤。,图4-38 扼颈死者颈部扼痕,图4-37 颈部皮肤可见指甲痕迹,2）颜面部改变扼死者的颜面显示发绀而肿胀，呈青紫色。,图4-39 扼死者颜面部青紫、肿胀，睑结膜出血。,3）手足及体表损伤受害者因挣扎抵抗，在其胸、背部和四肢，常可发现伤痕。有些扼死的案件同时实施强奸，造成被害人会阴部以及大腿内侧的损伤。此外，在受害者的手中往往抓有加害人的毛发、衣片、钮扣等，指甲内抓有皮肉、血痕等。,图4-40 扼死者双手可见多量血迹,2、颈内部征象 1）皮下及肌肉出血手指和指甲扼压部位的皮肤有皮下出血。,图4-41 颈部皮下肌肉出血,图4-42 颈部右侧肩胛舌骨肌 上腹
21、出血,2）骨折在扼死案例中，由于凶手扼颈时用力较大，甲状软骨、环状软骨往往骨折，甲状软骨骨折多发生在上角，尤以右上角为多，约占50左右。,图4-43 扼颈所致的甲状软骨骨折,3）内部器官改变内部器官瘀血。脑膜和脑实质可见瘀血、水肿及点状出血。肺有气肿、水肿并伴灶状出血，浆膜面有点状出血。口、鼻孔可有血性泡沫状液体涌出。,图4-44 心脏表面出血点,图4-45 肺淤血，气管下段可见泡沫状液体。,4）勒死与扼死的区别,（三）扼死的法医学鉴定扼死均属于他杀，多见于强奸、抢劫、杀婴案件。 1）现场勘验：搏斗迹象、尸体体位、手足姿态、衣服； 2）尸体检验：扼痕，抵抗伤，其他损伤； 3）毒物检测； 4）案
22、情调查； 5）嫌疑人的检查。,第三节 压迫胸腹部所致的窒息,挤压性窒息死是指胸部或胸腹部受到强烈挤压，严重妨碍胸廓和膈肌的呼吸运动所致的窒息死亡。 多发生于灾害或意外事故，如房屋倒塌，矿井塌陷，车辆翻覆，坑道坍塌，大树折断，雪崩以及人群挤压时胸腹受压。也见于熟睡中母亲手臂或小腿压在婴儿胸、腹部。 挤压胸腹部可引起肺、心、肝、脾等器官的破裂死亡。胸、腹部受压所致窒息死只是死亡原因之一。,一、死亡机制和过程重物压在胸腹部可妨碍胸式或腹式呼吸运动。一般成人胸腹受到4050公斤，健壮者受到80l00公斤的压力时，或一侧胸廓受压经3050分钟后也可引起窒息死亡。对于儿童、婴儿，成人的手或前臂搁置在胸部，
23、即可引起窒息死。胸腹部同时受压比单纯胸廓受压更易引起窒息。,二、尸体征象（一）外表征象可因死者的身体大小、胖瘦、强弱、年龄以及外力压迫物体的硬软、轻重和作用方式等不同而有不同的压痕和窒息征象。（二）内部征象表现为一般的窒息变化。如死亡过程较慢，则发生肺水肿，心、肺表面可见有点状出血。,图4-46 被铲车挤压窒息致死 胸部皮肤可见挤压痕迹,三、法医学鉴定挤压死的法医学鉴定要确定是否是挤压死，并确定是灾害意外死亡还是他杀。需注意身体各部位所受的损伤是否符合挤压伤的病理形态特征；现场状况，如建筑物倒塌、塌方、翻车与挤压损伤形成特点是否一致。在鉴别灾害性挤压死与他杀时应注意损伤特征与挤压伤是否相符；死
24、者有无抵抗伤；有无明显的窒息征象；有无伪装现象；生前伤与死后损伤的鉴别等。,第四节 堵塞呼吸道所致的窒息,一、捂死（Smothering)是以柔软物体同时压迫、堵塞口腔和鼻孔，妨碍呼吸运动，影响气体交换，导致意识迅速丧失而发生的室息死亡。（一）捂死的方式1. 用手压捂口、鼻孔。2. 用毛巾、衣被等软质的物体压捂口、鼻孔。3. 面朝下，将口鼻压在被褥、泥土等较软的物体上。4. 用塑料袋套住头颈部等。,(二）捂死的死亡机制主要是因口、鼻孔道被压闭后，阻断了气体交换，是 典型的缺氧性窒息死，机制比较单一，比缢死、勒死、扼死的致死过程相对较长。,图4-47 捂死 口鼻部被枕头覆盖致呼吸道蔽塞,(三）捂
25、死的形态学改变 1.口鼻部的改变用手掌强行捂压被害人的口、鼻部，常在受压部位出现皮肤的擦伤、出血、指甲抓痕及轻度口鼻歪斜或压扁迹象。口唇、口腔粘膜、牙龈处可有挫伤出血，严重者牙齿可松动或脱落。用较柔软的物体捂压时，被害人的面部常不遗留任何痕迹。,图4-48 颜面部淤血 口腔周围皮肤损伤,图4-49 捂死 唇粘膜处可见损伤痕迹,图4-50 捂死 球结膜出血,2. 捂死的窒息征象死者颜面部及四肢皮肤青紫(发绀)。眼球结膜及口腔粘膜有散在针尖大小的出血点。分离口、鼻部的皮肤，有时可发现手掌压迫形成的片状或椭圆形皮下出血。口、鼻部肌肉，如咬肌内可见出血。全身静脉及毛细血管扩张、瘀血、实质性器官内出血，
26、肺组织可见散在灶性出血。脑组织瘀血水肿。心包脏层、肺浆膜点状出血等。,（四）、捂死的法医学鉴定捂死以他杀多见。捂死的鉴定重点是在尸体上查出捂死的确凿证据，如口、鼻部的捂压痕，口、鼻歪斜和塌陷，以及口、鼻部粘有软性物体的碎片及纤维等。需排除哽死、一氧化碳中毒以及其他缺氧导致的窒息。,二、哽死（Choking）是由于异物堵塞呼吸道，妨碍气体交换，而引起的缺氧性窒息死亡，也称噎死。（一）哽死的方式1. 外源性异物阻塞呼吸道 多见于婴幼儿或有精神障碍的成年人2. 内源性异物阻塞呼吸道胃内容返流吸入都要寻找诱因,（二）哽死的机制1.异物完全或部分阻塞呼吸道，使外呼吸突然受 阻，造成机体急剧缺氧、窒息而死亡。2.异物刺激喉上神经，引起反射性心搏骤停而死亡。 （三）哽死的形态学改变尸检时应注意呼吸道内是否有异物及其存在的部位。在咽喉、气管、支气管，甚至细支气管以至肺泡内可检出异物，有时肉眼难以发现，需要凭借镜检才能发现。,图4-51 哽死-口腔内塞满异物,图4-54 哽死-咽喉部糯米团,图4-53 哽死-气管内花生米,图4-52 哽死-气管内胃内容,（四）哽死的法医学鉴定哽死的法医学鉴定主要是依据在呼吸道内发现异物。生前的吸入，异物可达细支气管。濒死期吸入，异物仅在气管或大支气管。哽死的鉴定结论要结合具体案情、尸体征象，经过详尽的分析，排除其他死因。,
