1、公元前1900多年 ,M O D S,MODS,多器官功能障碍综合症 Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ),目的要求,了解多器官功能障碍综合症的概念 了解多器官功能障碍综合症的病因、发病机制 熟悉多器官功能障碍综合症的临床表现、诊断和防治 熟悉急性肾功衰的定义、原因、临床表现,病 例,男，72岁，因上腹部疼痛，伴恶心、呕吐2天，在当地医院治疗，无好转，呼吸 困难，血氧饱和度 进行性下降，转入我科。 转入时神志清楚，体温高，呼吸急促，少尿。 体检：体温38，呼吸38次/min，心率73次/min，血压149/60mmHg，气急，唇紫，SPO27
2、8%，双肺呼吸音低，腹部膨隆，腹肌略紧，叩诊为鼓音。血检:白细胞22.4106 /L，中性粒95.8%，尿素氮16.33mmol/L(正常3.2-7.1)，肌酐240.1umol/L (正常88-177)。ALT62U/L，AST52U/L，PaO245mmHg，PaCO2 36 mmHg, HCO3- 14 mmol/L。,胸片 CT,B超,讨论：,1、诊断是什么？2、为何局部的损伤导致了全身其他远隔器官的障碍？,8,定义,多器官功能障碍综合征（MODS）:是指机体在遭受严重创伤、感染、中毒、大面积烧伤、急诊大手术等损害24小时后，同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合
3、征。,MOF,MODS,概 念,SIRS,MODS的历史故事,战争与医学的产物,MODS的历史故事,创伤性休克,急性呼吸功能衰竭,战 争,一战至二战早期,朝鲜战争,越南战争,医 疗,急性肾功能衰竭,战 争,医 疗,多个器官或系统功能衰竭的问题浮出水面,多器官衰竭综合征(MOFS）,多器官衰竭(MOF),多系统器官功能衰竭 MSOF,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征,名 称 的 确 定,MODS,MODS特点,急性 继发性 序贯性 整体性 可逆性 病死率高,“多米诺骨牌”效应,MODS,胆道感染,休克,急性胰腺炎,烧伤,腹腔内感染,感染性病因,非感染性病因,多发性创伤,诱发MODS主要高危因素
4、,高危因素, 全身性炎症反应失控 肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 缺血再灌注损伤 细胞能量代谢障碍,发 病 机 制,失控的全身炎症反应 Uncontrolled inflammatory response,局部 反应期,炎症反应始动 期,SIRS期,CARS 期,MODS,失控的全身炎症反应其过程分为5个阶段:,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定(homeostasis),其结果是消灭异物，修复组织,局部反应期 / 炎症反应始动期,全身性炎症反应综合征（SIRS ）期,SIRS的主要表现,体温38或90次/分；呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。,SIRS的主要病理生理变化,全身持
5、续高代谢(high metabolism) ；高动力循环(hyperdynamic circulation) ；多种炎症介质的失控性释放,shock,代偿性抗炎反应综合征（CARS）期,SIRS,二类介质均大量释放，平衡无法恢复,过度炎症反应,CARS,IL-10,IL-4,TGF-,IL-1ra,Lipoxin,IL-10,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,IL-4,TGF-,TGF-,TGF-,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,持续免疫抑制,MODS,Infection/Injury,Controlled inflammatory response,In
6、fection/injury controlled,转归取决于平衡关系,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,创伤、休克、感染,MODS,失控的全身炎 症反应,肠屏障功能障碍及细菌移位,其 它,发病机制,缺血和再灌注损伤学说持续高代谢状态和氧代谢障碍基因诱导假说,单相速发型,双相迟发型,分 类,单相速发型,Rapid Single-Phase Type,双相迟发型,Delayed Two-Phases Type,第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击
7、 休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,MODS的分期与临床诊断,MODS中肺最先受累且衰竭发生率最高,肺的功能变化,肾的功能变化,肾功能障碍决定MODS的转归,肝的功能变化,胃肠道的功能变化,心脏的功能变化,免疫功能全面抑制,免疫系统的变化,凝血系统功能衰竭,凝血系统的变化,MODS临床分期及临床表现,MODS诊断,诊断：目前诊断MODS标准没统一。主要依据：1 MODS病因、SIRS。2 临床症状与体征3依据病人的生理、生物化学的测定,欧洲危重病学会制定的SOFA评分,加拿大Marshall MODS评分,国内使用 的是1995 年通过的
8、 评分标准,MODS的防治,缺乏特效的治疗措施,预防是降低其病死率的最重要途径,防治原则,处理各种急症时都应有整体观点，尽可能达到全面诊断和治疗 重视病人的呼吸和循环，及早纠正低血容量和缺氧 防止感染是预防MODS的重要措施 尽可能改善病人的全身营养状况 及早治疗任何一个首发的器官功能不全，阻断病理连锁反应,治疗,目前尚无有效的对因治疗手段 支持治疗和对症治疗 早期诊断改善症状可提高治愈率,早期复苏，防止缺血-再灌注损伤,主要措施是及时补充血容量，保持有效循环血量尤为重要，不仅要纠正显性失代偿性休克，而且要纠正隐型代偿性休克及时补充血容量，做到“需要多少补多少,防治病因，控制感染,合理应用抗生
9、素 尽量减少侵入性诊疗操作 提高病人的免疫功能 早期清创是预防感染最关键的措施,器官功能支持-提高氧供,氧疗 机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度红细胞比容,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,器官功能支持,循环支持 不宜根据孤立的监测数据匆忙作出判断 合理应用心肌正性肌力药和/或降低后负荷药， 对心衰病人合理应用-受体阻滞药 注意心肌保护，尽可能维持心肌氧供与氧耗之间 的平衡。注意对心肌缺血的处理 注意及早控制心律失常 注意机械通气对循环的不利影响,呼吸支持机械通气目前仍是主要的支持方法肺保护性通气策略保持病人一定程度自主呼吸有其
10、优越性应警惕输血所致的肺损伤防VAP VILI 警惕气道反应性过高者出现严重支气管痉挛液体管理ECMO是可供选择的支持呼吸的方法俯卧位通气药物,器官功能支持,肾功能支持 重点在于预防，重视肾损伤的高危因素,保证足够的肾脏灌注。 应避免医源性因素对肾功能的损害 积极控制感染 如已确诊ARF，即应作出相应处理,器官功能支持,凝血功能：治疗原发病积极防治休克，纠正酸中毒，改善缺氧 加强支持治疗抗血小板粘聚肝素/低分子肝素活血化瘀中药中枢神经系统：防治脑水肿、亚低温、神经营养；高压氧,器官功能支持,内环境的纠正与保持,电解质紊乱额外丢失的补充（低钠、低钾、低钙、低磷血症）避免医源性电解质紊乱 酸碱平衡
11、紊乱：与肺、肾功能的支持密切相关,营养支持,内环境稳定可酌情考虑全胃肠外营养 尽量使用肠道营养，恢复肠粘膜屏障尽早恢复进食鼻饲空肠造瘘 维生素和微量元素 促进合成代谢生长激素 特殊营养物质谷氨酰胺等,死亡率与衰竭器官数目的关系,预后,(Acute renal failure),急性肾功能衰竭,指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，导致水、电解质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组临床综合征,急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),病因与分
12、类 (Causes and classification),病因 肾前性 大出血、休克、脱水等未纠正 肾后性 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 肾性 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应） 肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）,病因与分类 (Causes and classification),临床表现,少尿期（710天，平均56天，最长1月以上）尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型） 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 电解质紊乱（三高三低）高血钾高血镁高血磷低血钙低血钠低氯血症 酸中毒,临床表现,代谢产物积聚尿毒症（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加） 恶心呕吐 头痛、烦躁、倦怠无力、
13、意识模糊，甚至昏迷 出血倾向 （血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、 DIC ） 皮下出血 口腔粘膜、齿龈出血 胃肠道出血,临床表现,高血压肺水肿脑水肿心律紊乱、心肌病变,临床表现,多尿期（14天） 尿量增加的形式 突然增加（多于57日，尿量骤增至1500ml/24h） 逐步增加（多于714日，尿量增至200-500ml/24h） 缓慢增加（尿量增至500700ml/24h时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良） 仍有水电解质平衡失调和氮质血症 易并发感染,诊断,病史及体检 病因 有无肾前性因素 有无肾后性因素 尿液检查 留置导尿，记录每小时尿量 尿酸性、比重稳定于1.010-1.014
14、 尿镜检,诊断,肾功能检查 尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h 尿钠升高（大于175mmol/24h） 尿渗透压 肾性常小于400 mOsm/L 肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L,诊断,肾功能检查 血BUN、Cr增高，每日升高3.89.4mmol/L 血浆/尿肌酐比率小于20 肾衰指数（renal failure index, RFI）RFI Una（ PCr/UCr ）RFI为肾性ARF、 RFI 为肾前性因素 内生肌酐清除率(CCr)尿肌酐浓度每分钟尿量,血肌酐浓度,CCr=,治疗,少尿或无尿期 控制入水量 量出而入、宁少勿多 每日补液量显性失水非显性失水内生水或每日使病
15、人体重减轻0.5kg 营养 低蛋白、高热量、高维生素饮食 蛋白合成激素 纠正电解质失调 (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒） 抗感染 血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）,治疗高钾血症方法,起效快但仅短时间有效的方法有： 静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用 输入碳酸氢钠以提高血液PH值，使钾离子移入细胞内 葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内 口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出最有效的方法是透析治疗,血液透析的适应症,血钾超过6.2mmol/L 血肌酐超过442mmol/L 严重代谢性酸中毒 出现水中毒症状和体征 尿毒症症状加重,治疗,多尿期 补充适量液体，防止细胞
16、外液过度丧失 补液量相当于排出水分量的1/31/2 纠正电解质 每日测定电解质，决定钠和钾补充量 增加蛋白质量 积极治疗感染,预防,及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理 扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重 创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调 误输异型血的处理 甘露醇利尿 硷化尿液 限制肾血管收缩药的应用 去甲肾上腺素 升压素 治疗DIC 肝素,诊断？治疗？,讨 论,治疗,思考题,简述MODS的定义及病因 如何判断MODS病人的脏器和系统功能障碍？ MODS的监护与防治措施有哪些,对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。,
