1、急危重病人床旁胸片的识别,胸片的组成,胸片诊断的原则,正常胸片,立位胸片（后前位）,卧位胸片（前后位）,床旁胸片与立位胸片的区别,仰卧位胸片正常心胸比可增至0.56，上纵隔增宽可达10%-40% 常在呼气相拍片，导致肺容积减少，肺纹理相对增多，影响对肺野病变的判断 少量气胸或胸腔积液可能难以显示 较多胸腔积液不表现为肋膈角变钝，而是一侧肺透光度减低,床旁胸片的意义,判断管路位置是否正确 了解危重病人常见胸部病变 评价不明原因的呼吸困难,读片顺序（ABCDE),Airway：气管 Bones：肋骨、锁骨、肩胛骨、肩锁关节 Cardiac：心脏、纵隔、肺门 Diaphragm：膈肌、肋膈角、膈下
2、Effusions：双侧肺野病变,判断管道位置-气管内导管,声门一般位于C4-C5，隆突位于T5-T6，气管导管尖端应在二者中点处（患者颈部位于正中位时，管尖应在隆突上4-6cm 颈部屈曲时管尖下移，反之则上移（移动距离可达1-2cm）,判断管道位置-中心静脉导管,管尖应在上腔静脉入右心房处，即2-3前肋之间。右主支气管是上腔静脉和右心房的分界线 经外周中心静脉置管（PICC）管尖应在上腔静脉下端 置管后新出的胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗,判断管道位置-鼻胃（肠）管,确定鼻胃（肠）管位置：是否误入气道 管尖应进入胃内至少10cm置管前先在体表估测长度 胃管跨过膈肌进入胃内的位置应在中线附
3、近，否则应怀疑胃管误入肺内 胃管误入气管可能致命，但少数患者反应可能并不明显（尤其是老年患者，神经系统疾病或接受镇静治疗的患者） 注意胃管有无在口咽部弯曲打折,判断管道位置-起搏器,导管尖端应位于右室心尖部 起搏器工作不良时应拍床旁胸片除外导线移位,判断管道位置-IABP导管,球囊尖端在锁骨下动脉开口远端2cm处 胸片显示导管尖端不超过第四胸椎水平,判断管道位置-胸腔引流管,判断引流管位置是否正确 引流管尖端位置，是否堵塞 拔管时常规拍片,常见胸部病变-正常气道X线（A）,常见胸部病变-气道病变X线,支气管断裂,常见胸部病变-骨骼（B）,常见胸部病变-肋间隙增宽（B）,常见胸部病变-正常纵膈（
4、C）,常见胸部病变-纵膈气肿（C）,常见胸部病变-纵膈占位（C）,常见胸部病变-肺门（C）,右肺门增大,正常肺门,常见胸部病变-心影位置,正常1/3在右侧，2/3在左侧，心尖指向左下。 心胸比例=（T1+T2）/T。T为胸腔最大横经 正常心胸比例50%,常见胸部病变-心影增大（C）,常见胸部病变-正常膈肌、肋膈角、膈下（D）,常见胸部病变-隔下游离气体（D）,常见胸部病变-肋隔角变钝、消失（D）,常见胸部病变-正常肺野（E）,常见胸部病变-炎症渗出性病变（E）,常见胸部病变-增殖性病变（E）,常见胸部病变-空洞性病变（E）,厚壁空洞,薄壁空洞,常见胸部病变-钙化、纤维化（E）,常见胸部病变-A
5、RDS,常见胸部病变-肺不张（E）,常见胸部病变-气胸（E）,立位胸片上一条清晰的脏层胸膜边界与胸壁分离，其间是无肺纹理的放射透亮区 仰卧位胸片气胸表现与立位不同。气体易聚集在胸腔的前下方（前肋膈沟）而不是肺尖，表现为心包周围脂肪清晰可见 肥胖患者后背皮肤皱褶可能被误认为气胸，拍片时应注意 若临床疑有气胸但第一张胸片未能显示，可拍呼气相胸片，此时肺容积减少，以显示气胸,常见胸部病变-肺水肿（E）,C,B,A,“蝴蝶型”阴影,胸腔积液 右叶间积液,叶间胸腔积液,常见胸部病变-单侧肺实变（E）,胸腔积液 肺不张：痰栓、中心型肺癌、气管插管误入主支气管 其它单肺病变：肺炎、误吸、肺出血,常见胸部病变
6、-双侧肺实变（ABCDE）,Alveolar proteinosis：肺泡蛋白沉积症（PAP) Blood:弥漫性肺泡出血（DAH) Cell：细胞浸润炎症：肺炎、ARDS、误吸、脂 肪栓塞肿瘤：肺泡癌、淋巴瘤 DPLD：弥漫性肺实质病（机化性肺炎、嗜酸细胞肺炎） Edema：左心衰、二尖瓣狭窄/关闭不全,弥漫性肺泡出血,常见胸部病变-肺曲霉病,右上肺类圆形结节阴影，其上缘见新月形弧形透光区。CT则更为明确,评价不明原因的呼吸困难-呼吸困难，但胸片正常,代谢性疾病：贫血、全身性感染、代谢性酸中毒 肺栓塞/肺动脉高压 早期病变：ARDS/肺袍子菌肺炎（PCP） 特殊人群肺炎：免疫抑制、粒细胞缺乏 气道病变：上气道梗阻，哮喘，细支气管炎等 神经肌肉病变：双侧膈肌麻痹、格林巴利综合征 焦虑（排除性诊断）,总 结,重症医学医师应当了解床旁胸片的意义，熟悉常见胸部病变的影像学改变，利用床旁胸片熟练判断各种管道的位置，更好的分析呼吸困难或呼吸衰竭的原因。,聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景,
