1、支气管哮喘的规范诊疗,1,中国农村卫生协会规范诊疗培训项目,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的概况 支气管哮喘的规范诊断 支气管哮喘的规范治疗 病例论讨,2,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬 1770-1827,邓丽君（19531995）,因哮喘发作1995年4月8日死于泰国清迈,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病； 这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作； 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解,Global strategy for ast
2、hma management and prevention. Updated 2008.,5,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,气道阻塞,环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续,宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2009. www.ginasthma.org,哮喘本质,炎症细胞、 炎症介质、细胞因子 的相互作用,遗传因素,环境因素,神经调节 失衡以及气道平滑 肌功能异常,气道炎症,气道高反应性,支气管哮喘,平滑肌痉挛,哮喘发病机制
3、示意图,平滑肌刺激,黏膜水肿 分泌物增多 空气通道狭窄,支气管痉挛,在全球，中国的哮喘病死率最高,在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。,Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S,9,哮喘领域20年来的主要进展,10,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的概况 支气管哮喘的规范诊断 支气管哮喘的规范治疗 病例论讨,11,诊断标准,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.
4、 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管 舒张试验阳性(FEV1增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml) 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,基层医院的哮喘诊断现状,医务人员应对不明原因的顽固咳嗽提高警惕 医务人员对于典
5、型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不典型的支气管哮喘患者，应该想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进行进一步确诊 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,医务人员应提高警惕性,想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管哮喘的可能性较大 诊断设备缺乏或项目开展不完善 有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免 开展项目不完善：缺乏过敏原筛查试验等,韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析
6、.安徽医学 2005;26(5):419-20,13,吸入支气管扩张剂(万托林）若症状改善可帮助诊断,没有肺功能仪，如何下诊断？,（1）速效2受体激动剂溶液或气雾剂，如万托林（2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）在进行以上任何1种试验后的1530分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性,支气管舒张试验,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的概况 支气管哮喘的规范诊断 支气管哮喘的规范治疗 病例论讨,16,G IN A,lobal itia
7、tive for Sthma (GINA),全球哮喘防治创议,17,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮喘的管理和预防: 五大组成部分,建立医患合作关系 危险因素的识别和避免 评估、治疗和监测哮喘 哮喘急性发作的治疗 特殊情况,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,18,成功的哮喘管理目标,达到并维持症状的控制； 维持正常活动，包括运动能力； 维持肺功能水平尽量接近正常； 预防哮喘急性发作； 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应； 预防哮喘导致的死亡。,Global strategy for asthma
8、management and prevention. Updated 2008.,19,支气管哮喘的管理和预防 第一部分:建立医患合作关系,有效的控制哮喘要求建立哮喘患者与其专业医疗人士之间的合作关系； 建立合作关系目的是指导哮喘患者进行自我管理，也就是让哮喘患者能在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况； 合作关系的形成和巩固有赖于医患之间共同讨论并达成一致的治疗目标，制定个体化的、书面管理方案，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估； 哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分，而且与所有年龄段的哮喘患者相关； 个人哮喘控制计划帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案，依照其自身的哮
9、喘控制级别调整治疗方法，以达到哮喘控制。,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,20,支气管哮喘的管理和预防 第二部分：危险因素的识别和避免,许多危险因素可引起哮喘发作，这些危险因素被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物以及药物 尽可能避免或减少暴露于危险因素，可以改善哮喘症状控制和减少药物使用 早期确定职业性致敏因素，避免进一步接触，是职业性哮喘管理的重要方面。,Global strategy for asthma management and prevention. Updated
10、2008.,21,支气管哮喘的管理和预防 第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到 哮喘控制,监测并维持哮喘控制,22,哮喘控制水平分级,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,23,峰流速监测在哮喘管理中的意义,最大呼气流速（PEF）反映小气道功能的重要而敏感的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力，特别是小气道阻塞程度。 为了便于患者在家中治疗，最好
11、鼓励患者记哮喘日记：日记内容应包括一种类似交通信号灯系统的PEF区域图 绿色区： PEF变异率20% 或PEF达到正常值或个人最高值的80100%，提示哮喘处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物 黄色区： PEF变异率为2030% 或PEF达到正常或个人最高值的6080%，提醒患者：1.哮喘急性发作可能发生；2.哮喘在恶化，患者需要到医院就诊，以便进一步治疗 红色区： PEF变异率大于30%或PEF达不到正常值或个人最高值的60%，警告患者哮喘处于发作状态，应吸入足量的支气管扩张剂，必要时可反复吸入。如PEF无明显改善，则应立即去医院就诊,24,祝端明,王晓明.峰流速监测在哮喘管理
12、中的意义.中国儿童保健杂志 2000;8(6):393-4.,支气管哮喘的管理和预防 第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到 哮喘控制,监测并维持哮喘控制,25,第1级,第5级,根据控制水平制定阶梯治疗*,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育 环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,26,
13、替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂，部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂，除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。,*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用,哮喘的药物治疗,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,27,哮喘治疗的药物控制药物,控制药物包括： 吸入糖皮质激素 长效吸入2-受体激动剂 联合ICS 缓释茶碱 全身用激素 其它控制药物： 白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等,Global strategy for ast
14、hma management and prevention. Updated 2008.,28,吸入性糖皮质激素,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,29,口服糖皮质激素,30,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,儿童哮喘的控制药物,吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石 吸入激素是哮喘治疗的最有效药物,适用于任何年龄患儿 口服激素仅限用于儿童哮喘重度急性发作 白三烯调节剂可部分预防运动诱发的支气管痉挛,作
15、为联合治疗,可改善小剂量ICS症状控制不佳患儿的症状 在5岁以上儿童,茶碱联合ICS治疗有助于改善哮喘症状 指南强调绝不能将吸入型长效2受体激动剂(LABA)作为单药治疗,后者只能与适量ICS联合使用。,31,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,哮喘治疗的药物缓解药物,缓解药物包括： 速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇） 短效口服2-受体激动剂 短效茶碱 全身用激素（泼尼松龙） 抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）,32,Global strategy for asthma managemen
16、t and prevention. Updated 2008.,速效吸入性2 激动剂,33,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,短效茶碱,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,34,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：615mg/L注意事项： 老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟
17、喹诺酮类药物等对其清除率的影响 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,36,血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系,儿童哮喘的缓解药物,吸入疗法是儿童哮喘治疗的基石 速效吸入性2受体激动剂是所有年龄组儿童急性哮喘的最有效的支气管舒张剂 吸入2受体激动剂可预防运动诱发的支气管痉挛,但全身使用并无此保护作用 口服短效2受体激动剂主要用于吸入治疗有困难的幼龄儿童 抗胆碱能类药物：吸入性抗胆碱能类药物不推荐用于儿童哮喘的长期治疗,Global strategy for asthma management and prevention. Updated
18、 2008.,37,基层哮喘药物治疗中存在的问题,治疗措施不规范 支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范 许多医生将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥用抗生素 宣传指导不到位 临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识 病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时 病人滥用药物导致剂量过大 病人不能正确掌握吸入装置用药技术。,韩明锋,程国玲,时靖峰,et al.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20,38,支气管哮喘的管理和预防 第三部分：评估、治疗和监测哮喘,Global
19、 strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到 哮喘控制,监测并维持哮喘控制,39,对初始治疗和升降级治疗的建议,医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择 如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制 如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量； 如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗。,Global strategy for asthma management and prevention. Update
20、d 2008.,40,为了提高生活质量、降低死亡率，对我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，均应常备1支沙丁胺醇气雾剂（已进入基药目录）。视其病情严重程度不同，长期控制药物可考虑使用： 吸入低剂量激素 口服缓释茶碱 吸入激素联合口服缓释茶碱 低剂量口服激素联合口服缓释茶碱,这些治疗方案的疗效与安全性需要在临床上进一步研究,可考虑的减量方案,支气管哮喘的管理和预防 第四部分:哮喘急性发作的处理,哮喘急性发作： 指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重,以呼气流速降低为特征。 呼气流速可以用肺功能(PEF或FEV1)来量化和监测 哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂,并早期
21、使用全身性糖皮质激素和吸氧 治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,42,支气管哮喘的管理和预防 第五部分:特殊情况,下列情况在哮喘管理中均有特殊性， 尚需要进行相应的管理 : 妊娠 手术 鼻炎, 副鼻窦炎和鼻息肉 职业性哮喘 呼吸道感染 胃食道返流 阿司匹林诱导的哮喘 过敏反应,Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,43,支气管哮喘的规范诊疗,支气管哮
22、喘的概况 支气管哮喘的规范诊断 支气管哮喘的规范治疗 病例论讨,44,哮喘病例-1,赵先生的自白： 我今年25岁，已经反复咳嗽、气喘半年了 半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓解。此后偶而发作，多在接触动物毛发、花草后发作。我未曾重视，未用药或上医院就诊； 最近2月，病情慢慢地加重，症状已发展到每天发作； 近2周出现夜间咳嗽、胸闷，2周来出现了4次，有时活动后气喘、不适，因夜间咳嗽、胸闷而失眠 吃了许多感冒药，抗生素，却还是一样咳、喘个不停,45,讨论-1：,46,门诊初诊： 查体：双肺可闻及弥漫性哮鸣音，呼气相延长 对于赵先生，我们应给予他何种诊断？诊断依据及应进行的辅助检查？,讨
23、论-2：,对于赵先生，我们应首选何种治疗策略,47,讨论-3：,治疗3个月后，应如何评估赵先生的哮喘控制情况,48,王阿姨的自述： 我今年50岁，是退休工人，经济情况一般；从不抽烟、不喝酒 近3月反复出现咳嗽、喘息，3月前亲戚家装修时去帮忙闻及刺激性气味，回家后出现咳嗽和气喘，可自行缓解，不影响正常生活。症状非每日发作，无咳痰、发热、胸痛、心慌不适，故未曾在意 近半月出现一次夜间咳嗽、胸闷，因不适，当夜失眠，晨起后已缓解,哮喘病例-2,49,讨论-4,门诊初诊： 体检：双肺呼吸音粗，偶可闻及哮鸣音,50,我们对王阿姨给予何种诊断？诊断依据及进一步辅助检查？,讨论-5：,我们应帮助王阿姨制定何种
24、治疗策略,51,用药1个月后，我们从几个方面来评估王阿姨的病情变化,讨论-6：,52,支气管哮喘长期治疗方案,哮喘教育 环境控制,缓释茶碱,低剂量ICS 加白三烯调节剂,抗IgE治疗,白三烯调节剂,中/高剂量ICS,白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）,口服糖皮质激素 (最小剂量),中/高剂量ICS 加长效2-激动剂,低剂量ICS 加长效2激动剂,低剂量 吸入性糖皮质 激素(ICS),加用一种 或多种,加用一种 或多种,选择一种,选择一种,可选择 控制药物,按需使用速效2-激动剂,按需使用 速效2-激动剂,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,升级,降级,低剂量ICS 加缓释茶碱,改编自Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2009www.ginasthma.org,总结,COPD/哮喘高危患者，人手1支吸入支气管扩张剂，学会预防性用药，常备无患。,规范诊疗，掌握吸入装置的使用。,谢 谢,55,
