1、2018/10/17,1,慢性肾衰竭,2018/10/17,2,1、掌握慢性肾衰竭的分期标准、临床表现及其发生机制。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法,2018/10/17,3,概述 病因 发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断与鉴别诊断 预防与治疗,2018/10/17,4,美国国家肾脏基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI）临床实践指南CKD分期,2018/10/17,5,【定义、病因及病机】,（一）定义 1、慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏病引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，是各种慢性肾脏
2、疾病持续发展的共同转归。其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调及其引起的全身各系统症状。,2018/10/17,6,当血液流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分被滤过进入肾小囊腔而形成超滤液。 单位时间内两肾生成的超滤液量称为GFR。 正常成人的GFR平均值为125ml/mim。,2018/10/17,7,清除率（clearance,C）是指两肾在1分钟内能将多少毫升血浆中的某一物质完全清除，这个被完成清除了该物质的血浆的毫升素，就是该物质的清除率。内生肌酐清除率的值很接近GFR，临床常又能够Ccr来推测GFR。,2018/10/17,8,公式计算GFR Cockcr
3、aft-Gault公式：(140-年龄)体重(kg) 72(血肌酐)0.85（女性）血肌酐换算公式: 1mg/dL = 88.4umol/L,2018/10/17,9,胱抑素C（cystatinC）由机体有核细胞以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球，肾小管不分泌胱抑素C，与理想的内源性GFR指标要求的特性很接近。血浆胱抑素C的含量较稳定，不易受其他因素的影响，它的浓度不受年龄、性别、肌肉量等因素的影响，而且也不受大多数药物以及炎症的影响，其诊断准确性明显优于Scr。参考值：0.6-1.03,2018/10/17,10,2、也是肾功能严重受损阶段的功能诊断。按肾功能损害的程度可分为： 代偿期 失
4、代偿期（氮质血症期）Azotemia 肾衰竭期（尿毒症前期） 尿毒症期 Uremia,2018/10/17,11,2018/10/17,12,2018/10/17,13,GFR降至正常的 50-80% (代偿期),肌酐轻度升高，无症状( K/DOQI第2期) GFR降至正常的20-50% ,氮质血症期(失代偿期)，Scr707umol/L,尿毒症期( K/DOQI第5期),2018/10/17,14,2018/10/17,15,（二）CKD与慢性肾衰的患病率与病因1、常见病，发病率高 50/100万/年100/100万/年；随着病因谱增多，将进一步增多。 2、多器官衰竭的重要一环,2018/1
5、0/17,16,CKD是世界性公共健康问题,* USRDS 1998，*JSDT，2000 * 中华肾脏病学会透析、肾移植登记 1999,2018/10/17,17,1、原发肾脏病： 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病；2、继发性肾脏病： SLE、DN、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等泌尿外科肾脏病；3、遗传性肾脏病： 遗传性肾炎、多囊肾。,2018/10/17,18,国内：原发性慢性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾 梗阻性肾病狼疮性肾炎西方国家：糖尿病肾病高血压肾病原发性慢性肾炎多囊肾,2018/10/17,19,（三）慢性肾衰进展的危险因素1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素 高血
6、压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟； 贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素蓄积等,2018/10/17,20,2、慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重； 血容量不足； 肾脏局部血供急剧减少； 严重高血压； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻； 严重感染； 其他：高钙血症、严重肝功能不全等。,2018/10/17,21,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,健存肾单位学说,（四）发病机制,2018/10/17,22,（四）发病机制,一、CRF进展的发生机制新认识1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞
7、-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多,2018/10/17,23,二、尿毒症症状的发生机制1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。 （1）小分子毒物（MW5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。,2018/10/17,24,2、体液因子的缺乏：EPO，骨化三醇 等肾脏是一个内分泌器官， 合成和释放肾素，参与动脉血压的调节 合成和释放促红细胞生成素（EPO），调节骨髓红细胞的生产； 肾脏的1羟化酶可使25羟维生素D3转化为1，25二羟胆骨化醇，调节钙的吸收和血钙水平。,2018/10/17,25,3、营养素的缺乏或不能有效利用
8、蛋白质和某些氨基酸、热量、水溶性维生素、微量元素； 缺铁和蛋白质的缺乏； L-肉碱缺乏。,2018/10/17,26,肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状； 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来； 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。,【临床表现】,2018/10/17,27,（1）代谢性酸中毒肾衰时肾小管分泌H+障碍或肾小管HCO-3的重吸收能力下降； 酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留。 HCO-3 15mmol/l,食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，甚至昏迷、心力衰竭、血压下降等。,（一）水、电解质代谢紊乱,2018
9、/10/17,28,（2）水、钠代谢障碍：常有轻度的钠、水潴留，易发生水肿、高血压和心力衰竭；水肿时常有稀释性低钠血症。肾脏调节钠、水平衡能力降低，当有液体丧失时，易发生血容量不足，导致直立性低血压和肾功能恶化，出现明显的尿毒症症状。,2018/10/17,29,（3）钾代谢障碍：高钾血症。当GFR20-25mlmin时更易发生。 应用抑制肾排钾的药物：如螺内酯、氨苯蝶啶、ACEI等； 摄入钾增加或输入库存血； 代谢性酸中毒。高钾血症可导致严重的心律 失常，甚至心脏骤停，部分患者 有肌无力或麻痹。心电图表现为T波高而尖,2018/10/17,30,（4）钙和磷代谢障碍：血磷增高，血钙降低。当健
10、存肾单位进行性减少，排磷随之减少，血磷逐渐升高。CaP=常数，血磷增高则血钙降低。血磷浓度高抑制肾近曲小管产生骨化三醇，骨化三醇不足导致血钙降低。低钙血症时甲状旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出现继发性甲旁亢。,2018/10/17,31,钙、磷代谢紊乱,肾功能减退,排泄,活性维生素D,含钙磷结合剂,血磷,血钙,活性维生素D,PTH,甲状旁腺增生,血钙 钙磷,（+）,（+）,（）,（）,2018/10/17,32,（5）镁代谢障碍：高镁血症当GFR20ml/min时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症,2018/10/17,33,（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,氮质血症，A下降、必需氨
11、基酸下降； 糖耐量减低和低血糖； 高脂血症； 维生素A增高、维B6及叶酸缺乏。,2018/10/17,34,（三） 心血管症状 心血管病（CVD）是肾衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中国：47%） CKD病人CVD死亡率较一般人群高15-20倍 1、高血压和左心室肥大 大部分患者有不同程度的高血压，个别可为恶性高血压。容量依赖性和/或肾素依赖性/某些舒张血管的因子不足。使用EPO，环孢素等药物也可能发生高血压。,2018/10/17,35,2018/10/17,36,2、心力衰竭本病最常见的死亡原因。与钠水潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。,2018/10/17,37,3、尿毒症性心肌病与
12、代谢废物的潴留和贫血等因素有关； 伴有冠心病； 心律失常。,2018/10/17,38,4、心包病变 ：心包积液多与尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭等有关。心包积液多为血性。当可疑心包填塞征时，应急做超声心动图，了解心包积液量及心脏功能。尿毒症性或透析相关性。后者可见于透析不充分者。,2018/10/17,39,5、血管钙化和动脉粥样硬化：冠心病是本病主要死亡原因之一。脑动脉和全身周围动脉同样发生粥样硬化，主要由高磷血症、钙分布异常和“血管保护性蛋白”缺乏有关，与PTH增高也有关。,2018/10/17,40,（四）呼吸系统表现 1、气短、气促 2、严重酸中毒时呼吸深长（Kussmaul呼
13、吸） 3、肺水肿或胸腔积液 4、尿毒症肺炎：表现为肺充血，是由于肺泡毛细血管渗透性增加所导致，肺部X线出现“蝴蝶翼”征。,2018/10/17,41,（五） 胃肠道症状本病最早和最常见的症状 1、表现： 食欲不振、口中有尿味、恶心、呕吐； 体重下降； 消化道出血等。 2、发生机制 （1）毒物刺激胃肠道粘膜 （2）水、电解质和酸碱平衡紊乱,2018/10/17,42,（六） 血液系统症状1、贫血 正常细胞正常色素性贫血，是尿毒症必有的症状发生机制 （1） EPO缺乏 （2） 尿毒症毒素对骨髓的抑制 （3） RBC寿命缩短 （4） 失血（血液透析，频繁抽血化验），晚期25%有失血 （5） 铁和叶酸
14、、蛋白的缺乏,2018/10/17,43,2、出血倾向 皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血、脑出血等。机制：某些尿毒症毒素引起凝血障碍所致 血小板第3因子的活力下降； 血小板聚集和黏附能力异常； 凝血因子缺乏等。,2018/10/17,44,3、白细胞异常 WBC减少。其趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，易产生感染。,2018/10/17,45,（七）精神、神经与肌肉系统症状1、精神症状 疲乏、失眠、注意力不集中是肾衰早期常有的症状 肾衰后期出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断失误； 尿毒症时常有精神异常，对外界反应淡漠、幻觉、谵妄、惊厥、昏迷等 长期血透患者会发生透析性痴呆 初
15、次透析患者可发生透析失衡综合症,2018/10/17,46,2、周围神经病变 下肢远端感觉神经障碍 肢体麻木、烧灼感或疼痛感、“不安腿”综合症(restless leg syndrome)、深反射迟钝或消失； 感觉障碍（肢端袜套样分布的感觉丧失） 3、肌无力 以近端肌受累较常见,2018/10/17,47,（八）内分泌功能紊乱肾脏本身：维生素D3、EPO、肾素-血管紧张素； 下丘脑：泌乳素、MSH、FSH等； 外周：PTH 、甲状腺激素 ； 其他：胰岛素受体障碍、性腺功能减退等 小儿性成熟延迟； 女性雌激素水平降低，性欲差，闭经，不孕； 男性性欲缺乏和阳痿,2018/10/17,48,（九）骨
16、骼病变 是本病致残的主要原因1、临床表现 骨痛、行走不便和自发性骨折2、病理分型 需结合X线和骨活检作出诊断（1）纤维囊性骨炎 （2）骨生成不足（3）骨软化症：脊柱和骨盆表现最早且突出 （4）骨质疏松症 多见于腰椎骨（5）透析相关性淀粉样变骨病,2018/10/17,49,2018/10/17,50,3、肾性骨病发生机制（1）继发性甲状旁腺功能亢进（2）活性维生素D3（3）铝中毒（4）慢性代谢性酸中毒（5）营养不良,2018/10/17,51,2018/10/17,52,（十）皮肤症状1、皮肤瘙痒 钙盐在皮肤及神经末梢沉积 继发性甲旁亢2、尿毒症面容 贫血、尿色素沉着于皮肤，再加上面部有些浮肿
17、而形成的,2018/10/17,53,（十一）易于并发感染 是主要死因之一。与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等因素有关。机体免疫功能下降可能与尿毒症毒素、酸中毒、营养不良有关；常见肺部和尿路感染,2018/10/17,54,【实验室及特殊检查】,1、血常规（Hb）2、尿常规（尿比重）3、肾功能（小球功能、小管功能）4、电解质（ K、Ca、P、CO2CP）5、肾脏B超6、血气分析7、X线、ECG和UCG(超声心电图）,2018/10/17,55,【诊 断】,（一）诊断思路1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期2、确定CRF病因3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素,2018/10/17,56,（二
18、）支持慢性肾衰的诊断依据：贫血； 尿毒症面容； 高磷血症； 低钙血症； 血PTH升高； 双肾缩小。,2018/10/17,57,（三）基础疾病的诊断早期肾衰的基础疾病诊断较容易； 晚期肾衰的基础疾病诊断较难； 一些基础疾病仍有治疗价值：如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病。,2018/10/17,58,（四）寻找促使肾功能恶化的因素,血容量不足： 感染：呼吸道感染、尿路感染 肾毒性药物：氨基糖甙类抗生素、造影剂 尿路梗阻：尿路结石 心力衰竭或严重心律失常 急性应激状态：严重创伤、大手术 高血压：恶性高血压或降压过快过剧 高钙血症、高磷血症或转移性钙化,2018/10/17,
19、59,（五）鉴别诊断1、肾前性氮质血症2、急性肾功能衰竭3、糖尿病酮症酸中毒4、高血压脑病5、贫血6、消化道肿瘤,2018/10/17,60,【预防与治疗】,（一）早中期CRF的防治对策及措施1、加强早中期CRF的防治（初级预防）： 早期诊断； 及时有效的治疗。,2018/10/17,61,2、延缓、停止或逆转CRF进展的基本对策坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等；纠正某些使肾衰竭加重的可逆因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等；阻断或抑制肾单位损害渐进性发作的各种途径，保护健存肾单位。,2018/10/17,62,（1）及时
20、、有效地控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。 力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。,2018/10/17,63,(2)ACEI及ARB的使用扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力； 能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退； 在血肌酐265umol/L时应慎用,2018/10/17,64,（3）严格控制血糖 （4）控制蛋白尿 （5）饮食治疗 （6）其他,2018/10/17,65,2018/10/17,6
21、6,（二）CRF的营养治疗是保证病人基本营养需要的基础上调整饮食结构，减轻肾脏负荷，延缓肾衰进程； 降低氮质血症，缓解其临床症状，降磷纠酸。 注意营养指标（血白蛋白、白蛋白前体、转铁蛋白）的监测，避免营养不良的发生。,2018/10/17,67,优质低蛋白饮食（low protein diet）， 质：优质蛋白占5060% 量：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d；（GFR20ml/min，加5g/d； GFR5ml/min，20g/d ）,2018/10/17,68,高热量摄入摄入足够的碳水化合物和脂肪，保证热量，维持营养需要，减少自体蛋白分解 每日摄入热量约30 35kcal/kg/d
22、多食用植物油和食糖 补充维生素（B、C、叶酸、及1,25(OH)2VitD3）,2018/10/17,69,其它低磷 每日600mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾（高钾倾向）限水（尿少、水肿、心衰等）,2018/10/17,70,（2）必需氨基酸（ EAA）的应用：预防蛋白质营养不良症。临床一般用EAA及其酮酸混合制剂。酮酸在体内与氨结合成相应的EAA，EAA在合成蛋白质的过程中，可以利用一部分尿素，从而减少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不会引起体内代谢废物的增多。纠正钙磷代谢紊乱、减轻甲旁亢。,2018/10/17,71,（三）药物治疗1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱
23、（1）纠正代谢性酸中毒 口服碳酸氢钠片 静脉补碱（HCO3 13.5mmol/L或有症状） 静脉注射10%葡萄糖酸钙防止纠酸时的低血钙,2018/10/17,72,（2）水钠紊乱的防治限制钠摄入量； 应用袢利尿剂。,2018/10/17,73,（3）高钾血症的防治判断原因：如酸中毒、药物（螺内酯、含钾药物、ACEI等）、钾摄入过多 中度升高：治疗原因、限制从饮食中摄入钾 血钾6.5mmol/L，紧急处理利尿剂 10%葡萄糖酸钙 5%碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U血液透析,2018/10/17,74,2、高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂
24、（ARB）首选贝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid氨氯地平（络活喜）5mg qd 受体阻滞剂（一般不单独使用） 倍他洛克 12.5mg bid 利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid呋塞米（速尿）20mg tid,2018/10/17,75,3、贫血的治疗：小量多次输血， EPO（红细胞生成素）EPO副作用：高血压 头痛 癫痫 补充铁剂和叶酸,2018/10/17,76,4、低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗限磷饮食 钙剂如碳酸钙、葡萄糖酸钙 活性维生素D3、 甲状旁腺次全切除,2018/10/17,77,5、控
25、制感染选用肾毒性最小的抗感染药物调整剂量,2018/10/17,78,6、高脂血症的治疗：他汀类,2018/10/17,79,7、口服吸附疗法和导泻疗法促进毒物排泄 吸附剂治疗：孢醛氧淀粉、爱西特肠道清除治疗：大黄制剂,2018/10/17,80,大黄蒲公英黄芪,中医药疗法,2018/10/17,81,8、其他：调整胰岛素用量； 高尿酸血症 皮肤瘙痒,2018/10/17,82,（四）尿毒症的替代治疗1、透析原理透析是指根据弥散的原理（所谓弥散就是溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧运动的过程），病人体内的尿素、肌酐、电解质等和透析液通过透析器（或腹膜）进行逆流等渗等离子交换运动，从而达到清除血液
26、中代谢废物或毒物，纠正电解质和酸碱失衡，并排出体内多余的水分。,2018/10/17,83,2、透析指征（1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl) （2）Scr707.2mol/L(8mg/dl) （3）Ccr6.5mmol/L （5）严重水钠潴留、心衰、酸中毒，非透析治疗无效时。,2018/10/17,84,3、方法与选择（1）血液透析（Hemodialysis)（2）腹膜透析（Peritoneal Dialysis)CAPD（持续性不卧床腹膜透析）特别适用于老年人、有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘘有困难者。,2018/10/17,85,血液透析 腹膜透析,2018/10/17,86,2018/10/17,87,2018/10/17,88,2018/10/17,89,2018/10/17,90,2018/10/17,91,（4）肾移植（renal transplantation）最理想的方法1、适应症 CRF2、存在问题 供肾来源少 存在排斥反应 移植肾复发 并发肿瘤,2018/10/17,92,、肾移植,2018/10/17,93,2018/10/17,94,2018/10/17,95,谢 谢,
