1、急诊抢救物品的备 及抢救流程,云南省第二人民医院ICU 李俊杰,评估病情 是否需要建立高级气道是否多条静脉通路（如容量复苏）是否大量成分输血是否有创血压监测是否血管活性药支持是否外出特殊检查（明确诊断及病情变化）是否专科会诊处理 完善检查 保证机体有效氧供 维持内环境稳定 核心治疗,气管插管的适应症,气管内插管禁忌症,绝对禁忌症:喉水肿 急性喉炎 喉粘膜下血肿,禁忌症,相对禁忌症:胸主动脉压迫气管 巨大甲状腺压迫气管 严重出血素质,评估建立高级气道,MsmaidM machine 呼吸机 麻醉机 s suction 吸引器 m monitoring 心电监测等 a anesthetic 麻醉药
2、品 i inject vein 静脉通路 d drug 药品,评估插管困难程度,级 6. 5cm; 级6. 06. 5cm; 级 6. 0cm。 、级列为插管困难,甲颏距离分级,级:看到腭弓、软腭、悬雍垂; 级:看到腭弓、软腭、但悬雍垂被舌根遮住; 级:仅见软腭; 级:未见软腭。 、级列为插管困难。,马兰帕蒂(Mallampati) 分级,级 下切牙能咬过上唇线;,级 下切牙能咬到上唇;,级 下切牙不能咬到上唇,级列为插管困难,咬唇实验分级,喉镜暴露Cormack-Lehane分级,级，声门完全显露可见前后联和 级，仅见到声门的后半部级，仅见会厌顶端或会厌，但不能窥视声门 级，未见会厌及声门。
3、 级、级列为插管困难,是否存在列高危因素：打鼾、短颈、小下颏、后颈部脂肪堆积、高喉结、小口3cm、舌头过大、上牙突出、气管移位等,是否合并颈椎外伤 口腔颌面外伤,1993年美国麻醉医师协会(ASA) 建议定义气道困难 在经过常规训练的麻醉医师 管理下，病人发生面罩通气 和/或气管插管困难,面罩通气困难 面罩给予纯氧和正压通气中出现 通气不足，麻醉前SpO290的病人无法维持SpO290以上 气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试两次以上插管失败,什么是气道困难？,至今无统一的定义,喉镜 (内窥镜),看不到喉头及周围组织 无法插管,气道困难,影响评估标准的诸多因素： 操作人员技术水
4、平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件,Difficult airway,先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌,造成气道困难的常见疾患,其它的可能致气道困难因素,妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等,目前普遍认可的诊断体征,有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变 有无张口受限 有无其他颌面缺陷 有无睡眠呼吸暂停综合征 有无咽喉软组织异常,缺陷,定义不确定,无法统计真正发生率,没有一个 精确、可预
5、见、可重复的评估标准,无统一的预测手段,70%的麻醉意外与呼吸有关 把握了呼吸就把握了病人的安全,病人不会死于插管失败 一定会死于通气失败,气道困难的处理,气道反射不被抑制 保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,清醒下插管,非手术方法,手术方法,成功,失败,手术方法,暂停手术,考虑其它方法,手术方法,非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩
6、通气充分,其它困难插管方法,成功,多次尝试后失败,手术通气,面罩麻醉下手术,使患者清醒,限定性气 道管理,麻醉下插管,插管成功,插管失败,考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助,紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分,寻求帮助,1次以上插管失败,紧急非手 术通气,成功,失败,失败,成功,紧急手术通气,面罩通气 不充分,ASA气道困难的处理原则,国内专家推荐的困难气道处理流程,直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管,插管技术,气管导管 通常采用低压带套囊导管，无套囊气管导管常用于小儿，可以减少压迫损伤和插管后
7、喉炎的危险。导管选择公式： 足月婴儿 3.5mm 插入12cm； 小儿导管 4+年龄/4 插入12+年龄/2； 成年女性 7.0-7.5 成年男性 7.5-9.0 插入22-24cm，考虑个体差异，应分别备大，小一号导管。加强导管可避免打折，用于头颈部手术和俯卧位患者。,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多种 喉镜,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,解 剖,1喉:C46椎前, 长46cm 2气管:C7T4椎前, 长1014cm 3总支气管
8、 右:短粗直,2cm,与垂线夹 2025度 左:长细斜,5cm, 4050度,a) 给氧去氮3分钟，麻醉诱导 b) 右手打开口腔，左手手持喉镜沿口腔右侧进入 c) 将舌头向左推移，镜片位于口腔正中 e) 沿舌背继续进入至镜片尖部抵达会厌根部，向上前方提起即可显露声门（直喉镜应将会厌一起挑起来） f) 右手持导管经口腔右侧插入，导管尖端进 声门后拔除管芯，继续插管至满意位置。 g) 放入牙垫牢固导管。 h) 充气，听诊双肺证实导管插入气管无误后行控制呼吸,麻醉的插管方法,不主张中途换手尽量避免推头 禁止以上切牙为支点 禁止反复试插,平卧位,仰头过伸位（去枕头） 使口轴 咽轴 喉轴线尽可能重叠,修
9、正位或嗅花位,体 位,面罩给氧去氮,置喉镜,置喉镜（图中麻醉师有推头动作非 困难气道 请常规不要推头）,显露声门,插管深度,听诊,判断导管是否进入气道 通气时身体起伏的位置 插管内吸引物的性状 呼出气二氧化碳（金标准） 呼吸力学波形 白雾现象（进入食道有时也有） 气囊弹性 棉花摆动 （呼吸微弱时） 触摸套囊位置，直视导管过声门 判断导管位置是否合适 深度 听诊 胸片,经口气管插管注意事项,做好充分的急救和无创加压呼吸准备 彻底清除口腔中的分泌物 导丝头不得超出导管的前端 喉镜逐步深入，不要以切齿为支点，动作轻柔准确 防止损伤牙齿，如有牙齿脱落一定找到 导管不能插入过深 确定导管在气道内 气囊压
10、力不能过大或过小,气管内插管的并发症,气管内插管的并发症,(1)操作不规范/动作粗暴：牙齿损伤/脱落，粘 膜损伤出血(2)严重的心血管反应，喉头及支气管痉挛(3)导管内径大小不合适：引起呼吸阻力增加/ 损伤呼吸道粘膜(4)导管插入深浅不合适：引起通气不良、缺氧、 肺不张/脱出,ICU插管的特殊性,麻醉插管 镇静下插管 清醒插管 急救插管,麻醉下插管,麻醉 镇静 肌松 完善 相对容易经典教科书的描述为 put it in 困难气道下 可能造成气道丢失,适度麻醉镇静下插管,我科常采用 选药需要一定经验 插管有难度 可以保留自主呼吸 外出检查有一定保证 避免过度麻醉 对呼吸循环抑制 影响对意识判断
11、可以减少一定应激 有时麻醉肌松不足 插管困难 插管心血管心血管反应重,清醒插管,处理困难气道最安全的方法 需要完善的表麻 一定镇静镇痛 病人合作 熟练的技术,急救插管,心跳呼吸停止 一般肌肉很松弛 操作容易 因无自主呼吸 是否进入气管要综合判断 不需要麻醉类药物 病情恶化时 时间第一位 给与麻醉药物要谨慎 外出急救插管 最好不使用肌松药（无呼吸机）,操作者经验不足 反复试插失败 紧张 一心想插进去 （低年资医生最常见）咽喉部分泌物或血液聚积 物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大 导管尖端顶住勺状软骨或声带,困难气道处理的常见方法,喉罩,食管气管联合导管,各种可视喉镜,
12、插管探条（我科有）,光棒,纤维气管镜辅助插管,逆行气管插管,环甲膜切开术,紧急气管切开 （需要相当的熟练程度）,某些特殊病人的处理,产妇个个是饱胃 困难气道常见 应用麻醉药物或肌松药 要考虑胎盘屏障 急诊病人大多数是饱胃 创伤的病人 合并颈椎受伤很常见,RSI ( rapid sequence induction ) :快速序惯诱导: 其是征对饱胃的病人,实施气管插管全身麻醉的一种诱导方法;在诱导前不给任何麻醉药,以防误吸.先给以高流量的吸氧:6-10L/MIN ,持续面罩给氧5分钟以上,保证机体有足够的氧储备,然后给以起效快的麻醉药,在意识消失后即可行ETI .常用的方法:Thiopenta
13、l /propofol +scoline ;同时在助手按压环状软骨下插管.切忌使用面罩加压给氧!,我科非全麻插管可以保留反射下处理饱胃病人,困难气道处理ABS安全快捷流程,马武华通过十几年对困难气道处理的探索和思考，一直就觉得，美国ASA的困难气道处理指南优点是详细和具体，缺点是太过繁琐和复杂，看后即忘，真正紧急时不知道做哪一步。因此，我们就一直在思考，有没有一种简单易记，和心肺复苏ABCD一样终生不忘的安全快捷指南呢？,A 即Ask for help 即任何时候碰到困难气道问题（如面罩通气困难，喉头暴露困难，气管插管困难），必须第一时间请求帮助，请求帮助的对象包括可以马上找到的任何人，下级医
14、生、同级医生、上级医生或科主任等均可（当然最好是有丰富处理困难气道经验的专家），这样才能保证有后续的强有力的支持。当事者由于紧张和恐惧，往往手忙脚乱，难于做出最佳的处理方法，而局外人旁观者清，处理起来会比较从容。）,B 即Breath 即任何时候碰到困难气道问题，首先要解决通气问题，喉罩应作为首选工具（之所以不是面罩，是因为面罩通气困难本身就是困难气道的一种），不管是用喉罩、I-gel、口咽通气道还是食管-气管联合导管，喉管等，只要患者能够维持通气（不管是控制呼吸还是自己呼吸），患者就安全了，也就给后面来的上级医生赢得了时间。 病人不会死于插管失败 一定会死于通气失败,S 即Spontaneo
15、us respiration 在用喉罩、I-gel、口咽通气道、喉管或食管-气管联合导管通气良好的基础上，应设法让患者尽快恢复自主呼吸甚至清醒，而不宜再反复插管（最忌讳反复试插，插得血肉模糊，组织水肿，会给上级医生后面的处理带来极大的困难）。此时应耐心等待上级医生，让上级医生来处理后面的问题。即使上级医生也未能插管成功，但患者的生命安全却得到了保证。 如果上面三步可行，就不用后面的S了。否则立即实施第二个S。,S 即Stick cricothyroid membrane or surgical airway,立即穿刺环甲膜或气管切开。这个S是指在A （ask for help） 后，B （br
16、eath）也无法奏效，即碰到患者不能插管、不能通气的紧急的情况下，如喉罩插不进，或插进去也不能通气，或病人口腔大出血，或上呼吸道完全梗阻，则必须立即用环甲膜穿刺套件（常规备用）进行穿刺或紧急气管切开以保证通气。通气保证了，后面的后续处理才可以得以继续。,循证医学证明 目前尚无有效的方法预测困难气道,对困难气道的重视态度、出现困难气道时完善的应对方案可能远比精确预测困难气道重要的多。,延伸阅读,1.摩根麻醉学：第5章 气道管理。这是我重点看的这次讨论的主要参考书，图文结合，通俗易懂。 2.米勒麻醉学：第42章 气道管理。介绍的比摩根详细全面，侧重点不同。 3.麻省总院麻醉手册：第13章 呼吸道评
17、估和处理。对气道解剖和评估的介绍是最有条理的，没有插图，适合短时间翻看。 4.牛津临床麻醉手册：第37章 呼吸道评估和处理。对气道评估讲得很好，感觉更侧重于临床。 5.困难气管插管技术：第1章 气管插管的解剖学基础；第4章 困难气管插管的预测。对于气道管理问题，是介绍得最详尽的，也最实用。推荐大家阅读，有时候专科问题还得看更专科的书。 6.循证临床麻醉学：第8章 气道检查能够预见插管困难吗？最难懂，最循证，当然也最有说服力，值得一看。 7.ASA困难气道指南和中国困难气道管理专家意见。应该是关于气道管理的精华版，我们处理相关问题的法律依据，需要反复研究。 以上资料论坛资料版都可提供下载。 8.临床麻醉病例：病例46 困难气道 。1个病例，8个问题，在困难气道的预测，诱导，插管，拔管等方方面面都做了详尽的解说。推荐大家阅读。 9.麻醉与危重医学：第1章第7节 困难气道和插管失败的处理相关问题及解答。提供了两个困难气道病例，29个相关问题以及解答，特别有助于加深我们对困难气道问题的理解。 10.丁香园麻醉版关于气道管理相关讨论以及网络上有价值的ppt等资源。,Thank you for you attention,
