1、心脏起搏技术与护理,山东大学齐鲁医院 李云秋,概 述,人工心脏起搏是通过心脏起搏器发放人造的脉冲电流刺激心脏,以带动心搏的治疗方法. 主要用于治疗缓慢的心律失常,也用于治疗快速的心律失常以及心力衰竭。,作用机制,心脏起搏器发出一定形式的微弱的脉冲电流 , 通过导线和电极的传导,刺激电极所接处的心肌而使之兴奋 , 即而兴奋沿心肌向四周传导扩散 , 即可使心房或心室兴奋和收缩。人工心脏起搏的作用是提供人造的异位兴奋灶 , 以替代正常的起搏点来激动心脏。,心脏起搏术的发展史,1951年，美国哈佛医学院Zoll 医生开始将起搏技术用于临床，成功的抢救一例心脏骤停的患者； 1959年瑞典工程师Elmgv
2、ist设计制造由Senning医生1960年安装了世界第一台固定频率起搏器； 1964年成功安置心室按需型起搏器，使起搏技术进入人工心脏起搏器的第二代；,心脏起搏术的发展史,1975年Cammilli提出感知呼吸的频率适应性起搏器，这是最早的频率适应性起搏器。 1978年 Funke提出了DDT起搏器设计构想。同年，Furman植入世界首例DDD起搏器。这些使起搏技术进入了第三代即生理性起搏的时代。 1995年，首例起搏阈值自动夺获型起搏器问世，这一技术开创了起搏器自动化的新时代。,心律失常器械治疗指南,2006年，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及美国心律学会（HRS）联合
3、更新并颁布了心律失常器械治疗指南，这是继1984年、1991年、1998年与2002年之后对本指南所作的再次修订。 新指南修订过程中，充分融入了近年来揭晓的大量循证医学研究新证据，对该领域的临床实践将发挥重要指导作用。,新指南更新的要点,主要包括以下内容： 用于治疗心动过缓的植入性永久起搏器; 用于治疗心力衰竭的心室再同步化起搏器; 用于防治恶性室性心律失常的植入性转复除颤器；,永久性起搏器植入（PPI）,指征 对于具有心动过缓相关症状的窦房结功能障碍者应考虑PPI治疗，包括频发窦性停搏、心脏变时功能不全、药物所致的心动过缓等。伴有下列情况的III度与严重的II度获得性房室传导阻滞的成年患者应
4、考虑PPI治疗：,永久性起搏器植入（PPI）,有症状的严重心动过缓（包括心力衰竭）或由房室传导阻滞所致的室性心律失常； 由药物所致的症状性心动过缓，但这些药物是治疗心律失常或其他疾患所必需使用的； 心脏停搏时间3秒，或任何逸搏心律频率低于40次/分，或逸搏心律起源于房室结以下部位；,永久性起搏器植入（PPI）,房颤伴心动过缓时，至少记录到一次心动周期超过5秒； 房室结导管消融术后所致心动过缓； 手术后房室传导阻滞且不可能恢复者； 神经性肌肉疾病伴重度房室传导阻滞。,永久性起搏器植入（PPI）,无论其类型与阻滞部位如何，所有有症状的由房室传导阻滞所致的心动过缓者均应接受PPI治疗。 永久性III
5、度房室传导阻滞、平均觉醒时心率40次/分且无心动过缓症状，但伴有心脏扩大或左心室功能不全，或其阻滞部位在房室结以下应接受PPI治疗。 慢性双束支阻滞者，若伴严重II度房室传导阻滞、间歇性III度房室传导阻滞或II度2型房室传导阻滞应行PPI治疗。,严重心衰的心脏再同步化治疗 cardiac resynchronization therapy， CRT,适应症NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，且为窦性心律者应接受CRT治疗。 NYHA心功能III至IV级经过最佳药物治疗之后，LVEF35%且QRS时间0.12秒，但伴房颤者可考虑接受CRT治疗
6、。,植入性心脏转复除颤器（ICD） 手术指征：因室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所至猝死成功复苏后，无可纠正的可逆性病因者；患有结构性心脏病与自发性持续性室速者，无论其血流动力学是否稳定；不明原因晕厥者，心脏电生理检查诱发出有血流动力学意义的持续性室速或室颤者；,植入性心脏转复除颤器（ICD）,发生心肌梗死40天、NYHA心功能II至III级，LVEF35%者；NYHA心功能II至III级且LVEF35%的非缺血性扩张型心肌病者；发生心肌梗死40天，NYHA心功能I级但LVEF30%者；心肌梗死后发生非持续性室速、LVEF40%，且心脏电生理检查中可诱发出室颤或持续性室速者。,心脏的传导系统
7、,心脏起搏器和类型,组成 : 脉冲发生器、电极及导线、电源一 、脉冲发生器(一)、 起搏器命名五位字母代码起搏器命名法-心脏病学会国际委员会(ICHD)推荐(1974年、1979年和1984年),ICHD起搏器五位字母代码命名,位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程序控制 抗心动过速功能 功能代 V V T P B码 A A I M N字 D D D O S符 O O E,NBG起搏器五位字母代码命名,位置 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控频率应 抗心动速答和遥测功能 和除颤功能代 O O O O O 码 A A I P P字 V V T M S符 D D D C D R,(二)
8、、起搏器性能分类,1、单腔起搏器: (1) 固定频率起搏器(2) 按需型起搏器心房按需型: AAI AAT心室按需型: VVI VVT2、双腔起搏器:两根导管电极分别置于心房和心室 ,其特点: 是心房和心室能顺序起搏, 故更合乎生理要求。(1) P波触发心室起搏器 ( VAT )适用于窦房结功能正常的房室传导 阻滞者.,(二)、起搏器性能分类,(2)、R波抑制型房室顺序起搏器 ( DVI )(3)、全自动型起搏器 ( DDD )包括了 AAI 、VAT 和VVI三种起博器的功能,也相当于DDI+DDT起搏器。 (4) 、其他还有VDD起搏器相当于VAT+VVI起搏器的功能 。,单腔起搏器,非同
9、步心房起搏器(AOO) P波触发型起搏器(AAT) P波抑制型起搏器(AAI ) 非同步心室起搏器(VOO) R波触发型起搏器(VVT) R波抑制型起搏器(VVI),(二)、起搏器性能分类,3、单或多功能程序可控型起搏器 ：埋藏于体内后,可自动或通过程序控制器从体外改变其有关参数, 以适应患者的需要( 如VVIP、VVIM等 ). 频率应答式起搏器(VVIR).频率应答功能的全自动型DDDR。 4、抗快速心律失常起搏器 ：DVIMP、 DDDMP。,二、电极及其导线目前心内科主要用心内膜电极，心外科常使用的是心外膜电极；三、电源锂电池预计用6-8年,有可能达到14-15年；,适应证,1.心脏传
10、导阻滞 完全性房室传导阻滞, 二度型房室传导阻滞, 双侧分支和三分支传导阻滞,伴心动过缓引起的症状尤其有Adams-Stokes综合征发作或心力衰竭者. 2.病态窦房结综合征心率极慢引起心力衰竭,黑朦 , 晕厥或心绞痛等症状,待或有心动过缓-心动过速综合征者. 3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停顿.,适应证,4. 异位快速心律失常药物治疗无效者, 用抗心动过速起搏器 (治疗室性异位心律失常时宜慎重,因有引起心室颤动的可能)或自动复律除颤器. 5.外科手术前后的“保护性”应用(主要预防发生心率过慢). 6.心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验,以及协助进行心脏电生理检查等.,起搏方式,一、临时性经
11、静脉心内膜起搏二、永久性经静脉心内膜起搏三、临时性心外膜起搏,ICU护士应掌握的数据,心脏起搏器的基本参数 一、起搏阈值 二、起搏器的感知灵敏度 三、起搏频率 四、脉冲宽度 五、反拗期,多部位心脏起搏,多部位心脏起搏是近年来发展的新的起搏技术.目的:通过起搏器调整心脏除极路径,恢复心房或心室的电机械同步,以取得更好的抗心律失常作用和血流动力学效应,而不单纯维护右侧房室的同步起搏.,三腔心脏起搏：(一) 双房同步起搏起搏双侧心房和右心室适用于：治疗由心房间传导阻滞参与的房性快速心律失常或由它参与的DDD起搏综合征, 以及对梗阻性肥厚型心肌病的治疗；,(二) 双室同步起搏起搏双侧心室和右心房。适用
12、于治疗难治性充血性心衰.(三) 四腔心脏起搏起搏双侧心房和心室适用于治疗由心房间传导阻滞兼有难治性充 血性心衰的扩张型心肌病和充血性心衰伴有束支 传导阻滞的患者.,起搏器心电图,起搏心电图VVI,钉样信号后紧跟宽大畸形QRS波. 自身心率较快时无起搏;自身心率较慢时起搏. 钉样信号脉冲信号：II 导联较清楚，与自身QRS负向, 呈不典型CLBBB图型.,起搏心电图AAI,钉样信号后紧跟起搏 P 波和正常下传的QRS波. 自身心率较快时无起搏;自身心率较慢时起搏. V1导联起搏 P 波呈负向.,AAT,起搏心电图VDD,常以VAT模式工作：窦性 P 波后出现钉样信号和宽大畸形QRS波； 心房率太
13、快或太慢VVI； 钉样信号II导联较清楚，与自身QRS负向有关； 呈不典型CLBBB图型；,心房同步心室抑制型起搏器(VDD),相当于VAT+VVI 心房只 有感知功能,而心室兼有刺激和感知,VDD感知室性早搏,心房同步心室起搏(VAT),心房电极只有感知功能,心室电极则只有起搏功能。 窦律设定频率：VAT 窦律设定频率：VOO（易产生竞争心律） 快速房性心律失常可导致室率快 可用于窦房结功能正常的AVB者。,A,B,起搏心电图DDD,心房率不慢, A-V较短VAT A-V较长,无AVBAAI 心房率慢+AVBDDD：P波和QRS波之前各有一个钉样信号,房室万能型起搏器（DDD）,相当于AAI
14、+VAT+VVI 心电图表现： 房室顺序起搏：DOO 房率慢伴AVB 心房起搏心室抑制：AAI 房率低于设置频率且房室传导正常,DDD,心房同步心室起搏：VAT 房率大于设置频率伴AVB上限频率保护：房率上限频率心房心室均抑制：OOO 房率大于设置频率且房室传导正常,心房同步43跟踪,双腔非同步起搏器（DOO）,当房率和/或室率设定频率 产生竞争心律相当于AOO+VOO已极少应用,房室顺序起搏,A,B,房室竞争心律,起搏器治疗新进展,慢性心功能不全肥厚型梗阻性心肌病,治疗慢性心功能不全,P - R间期延长舒张期二尖瓣返流双腔 QRS波增宽左、右心室收缩不同步心房双室三腔 P波增宽双心房心室三腔
15、 QRS波增宽+P波增宽四腔,治疗肥厚型梗阻性心肌病,VVI. 左、右心室同步收缩变成不同步收缩. 已被化学消融替代.,安置心脏起搏器的缺陷,破坏了完整人体对心脏活动的生理调节：人体在活动与休息时，情绪激动与平静时，在神经体液的调节下，心脏活动都与之相适应。,安置心脏起搏器的缺陷,起搏器则常常是机械的不变的心率，难以适应各种变化的需要。 即使智能化的起搏器，也难达到上述要求。何况智能化起搏器使用率极低。 因经费及技术条件所限，简单的起搏治疗我国亦难普及。,安置心脏起搏器的缺陷,破坏了心房与心室的协调有序的生理功能：常用的右心室起搏，使心房与心室的收缩与舒张次序紊乱，功能失调，严重损害了心脏的生
16、理功能。 破坏了右心与左心的同步活动：即使是右房右室双起搏，也是人为的造成了左束支传导阻滞，降低了左心室的泵血功能。,术后常见并发症,心内膜电极安置手术的并发症： 感染： 出血： 皮肤压迫坏死： 插入电极时心肌穿孔：,术后常见并发症,脉冲发生器有关的并发症： 外环境干扰 脉冲发生器埋藏处肌肉跳动 脉冲发生器无脉冲发出 按需不良 电池过早耗尽：起搏次数减少 起搏器频率奔放,术后常见并发症,电极引起的并发症 电极移位 心肌穿孔 起搏阈值升高 导管电极断裂或绝缘不良 严重的心律失常,术后护理一般护理,护理的目的是预防术后并发症，促进病人顺利康复和及时发现可能出现的起搏故障； 要求护理人员熟知有关起搏
17、器的知识，了解所埋藏的起搏器的类型、工作方式、起搏频率、并能识别起搏心电图及常见的心律失常心电图表现。病人回病房后应做好： 1、保证通畅的静脉通道； 2、建立心电监护； 3、静卧48h；,术后护理一般护理,沙袋（500g)局部加压6h，心肺功能正常者，提倡24h后早期床上活动，以免发生肺部并发症及下肢静脉血栓。但应告知病人肢体运动的注意事项。 应重视病人的主诉：头晕、黑朦或出现昏厥、血压下降等；应备好药物、临时起搏器、除颤器等；,一般护理,注意刀口有无出血及起搏器埋植部位的皮肤血运如起搏器不是埋植于皮下组织与胸肌膜之间或囊袋过紧，均会造成皮肤坏死。 术后第二日更换敷料一次，用酒精轻试切口周围，
18、除去可能残留的血迹；,临时心脏起搏,病人大部分都是高危患者，注意以下： 注意体位改变容易引起起搏电极的脱位变化, 因此搬动病人时动作要轻柔,防止患者肢体活动不当牵扯电极导管，引起起搏电极的脱位； 患者如有咳嗽、咳痰,嘱其勿用力,避免震动电极,影响起搏功能,可给予雾化吸入减轻咳嗽。起搏期间,要密切观察患者的神志、心率、心律和血压变化。,临时心脏起搏,注重起搏和感知功能是否正常，如患者心率超过起搏频率则需增加起搏频率由此判定起搏功能。 临时起搏体外脉冲发生器应固定在床上或患者身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，各班次应检查接头连接处，确保安全起搏；,临时心脏起搏,穿刺处天天更换敷料，用75酒精擦洗暴露的
19、导管，外露的导管盘绕成环，不应成直角，用敷料保护固定，以减少感染，穿刺入口处电极导线尽可能固定不动； 注重穿刺部位渗血情况，保持局部清洁干燥，防止感染。股静脉置管术后取平卧位，右侧髋关节制动，避免髋关节屈伸，以免电极脱出导致起搏失灵。,术后护理对起搏器功能的观察,加强术后早期的观察非常重要，主要并发症和起搏故障大多在术后一周内发生， 如电极脱位、 心室穿孔、 刀口感染、,术后护理,持续心电监护48h，心电图、心率、节律变化、注意起搏频率是否正常，设置？设置？ 是自主？起搏？如起搏频率突然增快奔放故障。若起搏心率有脱落，次数下降，可能为外环境干扰或电能？此时无起搏信号，若有起搏信号而无夺获，可能
20、为电极移位或早期阈值升高，应快速鉴别诊断；,电源耗竭阶段起搏频率奔放 起搏器使用6年 (Cordis334 A起搏器),在程控起搏器过程中突然出现起搏频率奔放,频率由75次/分转变为110次/分,VVI 起搏器感知功能正常，心室间歇起搏。,电源耗竭起搏与感知功能丧失,脉冲与QRS波无关,VVI起搏器电极导线微脱位,心室间断起搏,术后护理出院指导,有义务向病人及家属做有关起搏后的工作、生活等方面的指导注意事项： 让病人学会检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能监测脉搏； 应坚持尤其是在安置初期及电池寿命将至时初期，探测脉搏可了解起搏器情况； 末期探测可及早发现电池剩余能量禁止在起搏器部位用力
21、搓擦和按摩，避免尖锐物体碰撞起搏器等，尽量少用移动电话，必须用时电话置于起搏器的对侧。,出院指导,尽量避免埋植起搏器一侧上肢上抬运动，以免电极移位；术侧上肢不能做牵拉动作, 防止电极折坏或脱出移位； 除微波炉外，一般家用电器均不受影响；电剃须刀、电理发推子不可直接接触埋植起搏器处的皮肤；行口腔科治疗时，应先行牙钻实验，数脉搏，如有脱落，则不能应用； 乘坐飞机应告知检查人员起搏器之事，会对金属探测器发出反应；随身携带起搏手册；,出院指导,避免外界因素对起搏器功能的干扰 心脏起搏器是一种精细的电子设备。它的工作性能可受强磁场、电流的干扰。 这类病人绝对禁止进入强磁场、高压线、电视和电台发射站、雷达地区、有发电机、电弧光焊接的场所，以免扰乱起搏器工作，影响心脏搏动。 病人也不能进行核磁共振、心电向量、电热疗、磁疗、放疗等影响起搏器功能的检查治疗。,出院指导,改变不良生活习惯，戒烟酒，进食不宜过饱，保持稳定良好的情绪，注意心理平衡，保证充足睡眠。病人活动量不宜过大，体育锻炼要量力而行， 坚持必要的药物治疗 安装起搏器的病人大多数患有冠心病、高血压等疾病。 倍他乐克、拜阿司匹林等；,谢 谢,
