1、急诊心律失常中西医结合处理,广州中医药大学第二临床医学院 广东省中医药,丁邦晗,主要内容,急诊心律失常处理的总体原则 13种常见心律失常的处理要点 电复律 抗心律失常中成药,心律失常紧急处理的总体原则,一、首先识别和纠正血液动力学障碍 二、基础疾病与诱因的纠正与处理 三、衡量获益与风险 四、治疗和预防兼顾 五、对心律失常本身的处理 六、急性期抗心律失常药物应用原则,心律失常紧急处理的总体原则 一、识别和纠正血液动力学障碍,血液动力学状态不稳定包括： 进行性低血压、休克 急性心力衰竭 进行性缺血性胸痛 晕厥、意识障碍等,心律失常紧急处理的总体原则 一、识别和纠正血液动力学障碍,在血液动力学不稳定
2、时： 不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率 严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常 对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全 电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物 心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗 血液动力学相对稳定者： 根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察,心律失常紧急处理的总体原则 二、基础疾病和诱因的纠正与处理,心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 心律失常病因明确者： 在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时
3、的主要矛盾 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者： 也应改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪,举例：AMI者的心律失常,拟行PCI，但发生了持续室速，室颤 心律失常处理优先 一旦稳定，抓紧时机安排去导管室 拟行PCI，有室早 做好发生恶性心律失常的处理预案 立即安排PCI 不可因处理室早而耽误PCI的安排，一般不建议采用抗心律失常药进行恶性心律失常的预防,纠正与处理基础疾病和诱因 首要顾及治疗的主要矛盾,心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及主要矛盾方面即当前对患者危害较大的方面,心律失
4、常紧急处理的总体原则 三、衡量获益与风险,对危及生命的心律失常： 追求抗心律失常的有效性，以挽救生命 采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常： 多考虑治疗措施的风险，用药的安全性 治疗过度，有时会欲速不达或弄巧成拙,心律失常紧急处理的总体原则 四、治疗与预防兼顾,心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。根本措施包括： 加强基础疾病的治疗 控制诱发因素 结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如有适应证，建议射频消融或起搏治疗。,心律失常紧急
5、处理的总体原则 五、对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类 心率，心律是否规整 QRS波时限宽窄 QRS波群形态是单形还是多形 QT间期是否延长 P、QRS波是否相关 终止心律失常：血流动力学不稳定和有明显症状的心律失常 改善症状：不宜终止的心律失常（如快速房颤）可减慢心室率,心律失常紧急处理的总体原则 六、急性期抗心律失常药物应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物 应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如
6、电复律或食管调搏等 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑,主要内容,急诊心律失常处理的总体原则 13种常见心律失常的处理要点 电复律 抗心律失常中成药,各种心律失常的紧急处理,分为13种心律失常进行论述，每一心律失常均分为概述和诊治要点,1.窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分，甚至达200次/分，无法识别P波，易被误为室上速 有逐渐加快和减慢的特征 一般原因：如心衰，发热、心肌缺血、贫血、休克、容量不足、甲亢等 若原因未除，一般不可强行减慢心率，强行减慢心率可带来不利后果 如无因可查，伴
7、有症状，则可用-B。,2.室上性心动过速,临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混淆，食管导联心电图对房扑的诊断有较大帮助 迷走刺激仅推荐瓦氏动作和咽部刺激 药物：首选维拉帕米和普罗帕酮，腺苷起效快，其他如-B、地尔硫卓也可选用； 提倡开展食管心房调搏,2.室上性心动过速（特殊情况）,伴明显低血压和严重心衰： 电复律。不接受者可试用食管心房调搏，也可用洋地黄。 伴病窦者，首先食管心房调搏。 伴COPD者，维拉帕米与地尔硫卓首选。 孕妇者，首先迷走刺激或食管心房调搏；血液动力学不稳定电复律；上述措施无效或不能应用时，可选用腺苷、美托洛尔、维拉帕米等,3.房速,一般见于器质性心脏病； 短阵房
8、速，如无明显血流动力学影响，可以观察； 药物终止，可选择普罗帕酮、可达龙，如仍无效可用洋地黄、-B、非二氢吡啶类； 警惕心动过速性心肌病及其处理。,房颤伴心室率150bpm时，类似室上速； 房颤伴差传应与室速鉴别 房颤伴长RR间期： 常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见 若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理 但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗,4.房颤和房扑,心房颤动的分类,
9、新定义的房颤类别,初发房颤,阵发房颤(通常 48 h),持续房颤 (7 天或需要复律 CV),长期持续房颤(1 年),永久房颤,引自2010年欧洲房颤处理指南,房颤的自然进程和处理措施的定位,基础（上游）治疗,抗凝治疗,室率控制,抗心律失常药,消融,心脏复律,无症状,阵发房颤,持续房颤,持久房颤,长期持续房颤,引自2010年欧洲房颤处理指南,心房颤动急性发作期的治疗目的,1.防止血栓栓塞事件：需评估血栓风险并确定是否给予抗凝治疗2.迅速改善心脏的功能，维持血液动力学稳定3.减轻房颤所致症状,心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小
10、时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次：0.1ml/10kg体重60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml 若需持续抗凝，应使用华法林。用药前查INR。达标后（2-3）停用普通肝素或低分子量肝素,心房颤动紧急处理 节律控制还是室率控制,根据症状确定治疗策略 对于大多数患者：紧急控制患者的心室率 对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动紧急处理：室率控制,心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80100次/分。 不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者： 静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司
11、洛尔） 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米） 合并心功能不全、低血压者：胺碘酮、洋地黄类药物 合并急性冠状动脉综合征患者： 首选静脉胺碘酮或受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄,心房颤动急性复律的指征,伴有血液动力学障碍的心房颤动： 合并心肌缺血：ACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动（持续时间48小时），如没有转复的禁忌证，也可复律。 以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,心房颤动患者的转律流程,
12、房颤节律控制or室率控制,合理的抗栓治疗,节律控制,室率控制,长期、持续性,症状持续,节律控制无效,阵发性,持续性,永久性,临床评估,节律控制：转复并维持窦性心律 室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率,引自2010年欧洲房颤处理指南,小结：房颤处理流程,引自2010年欧洲房颤处理指南,5.室性期前收缩,强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全 合并器质性心脏病，特别是心肌缺血或心功能不全者，首先要按照相应指南进行规范化治疗基础疾病，而不是首先处理室早 除极少数情况外（可诱发其他恶性心律失常），不主张以控制室早进行恶性心律失常的预防 不伴有器质性心脏病的室早，预后
13、一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,6.宽QRS波心动过速,首先判断血液动力学状态。 血流动力学不稳定：直接同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J） 血液动力学稳定者： 病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断可做考虑 通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速 若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理,7.非持续性室性心动过速,定义： 心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时
14、间30s。 诊治建议: 无器质性心脏病： 没有预后意义，一般不需特殊急诊处理 应注意评价是否存在离子通道疾病（如尖端扭转型室性心动过速等）。详见多形室性心动过速的处理 器质性心脏病患者： 很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因 受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药,8.持续性单形性室性心动过速,定义： 发作持续时间30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定。 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速,8.持续性单形性室性心动过速,治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者：立即同步直
15、流电复律 血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律 抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药,A.伴器质性心脏病的治疗,胺碘酮的剂量与用法,血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异
16、。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天,8.持续性单形性室性心动过速,较难终止。不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药， 使病情复杂化。 只要血液动力学稳定，胺碘酮和受体阻滞剂联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应用，逐日累加剂量，到接近负荷量时(710 g)，多数能终止室性心动过速发作。 在胺碘酮负荷过程中可再试用电复律，也可试用消融治疗。,B.不间断室性心动过速,8.持续性单形性室性心动过速,大多数血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复。 对起源于有室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因；
17、对左室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。,C.无器质性心脏病的单形室速（特发性室速）,9.加速性室性自主心律治疗,加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗。 如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按室性心动过速处理，要同时治疗基础疾病。,10.多形性室性心动过速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短-长-短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,特点,10.多形性室性心动过速,血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 血流动力学稳定者应
18、鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT延长的原因,先天性QT延长综合征为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素,发生获得性长QT的危险因素,老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,药物造成的长QT,药物造成的长QT,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，12克，稀释后1520mi
19、n静注。静脉持续输注：0.51克/h持续输注 静脉补钾，最好补到4.5-5.0 心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更快频率起搏 ） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 不推荐其他抗心律失常药物。,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,10.多形性室性心动过速,10.多形性室性心动过速处理流程,11.心室颤动/无脉性室性心动过速,根据最新心肺复苏指南进行抢救尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第2位才是用药胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用复苏后处理
20、,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行 给氧，监测 核实心律 电击（最大电量） 药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮 气管插管 治疗可逆原因 基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,12.室速/室颤风暴,定义：24h内自发的VT/室颤2次，并需要紧急治疗的临床症候群 。 诊治建议：-纠正诱因、加强病因治疗 -血液动力学不稳定：电复律 -药物：首选胺碘酮，可联合使用受体阻滞剂,12.室速/室颤风暴,诊治其他建议：-胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因，二者可联用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。-对持续单形室性心动过速，频率18
21、0次min且血液 动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。-应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。必要时予以循环辅助支持，如主动脉内球囊反搏、体外肺氧合循环辅助支持。-若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,电风暴时静脉胺碘酮的应用,快速胺碘酮负荷，可终止和预防心律失常发作 胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需要数小时甚至数天 只要没有出现副作用，应坚持使用，完成累积量 静脉胺碘酮在电风暴时停用的唯一原因是出现副作用（注意肝功能） 联合用药： 抗心律失常药
22、联合：胺碘酮加利多卡因 胺碘酮与-阻滞剂联合：静脉艾司洛尔或美托洛尔,13.缓慢性心律失常,若心动过缓造成血流动力学障碍，如低血压，心绞痛，心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，需要紧急处理 药物治疗：首选阿托品，二线药物包括肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺 对有血流动力学障碍但仍有脉搏的心动过缓，应尽早实行起搏治疗积极寻找并治疗可逆性诱因,主要内容,急诊心律失常处理的总体原则 13种常见心律失常的处理要点 电复律 抗心律失常中成药,急性心律失常处理常用技术,食道调搏术 临时起搏术 电复律术,食管调搏术适应证,1.鉴别诊断：在窄QRS波心动过速中，可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系鉴别室上性心动过速
23、和心房扑动、室上性心动过速与室性心动过速。 2.终止阵发性室上性心动过速。 3.临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临时起搏的临时过渡性治疗。,临时起搏术适应证,1.血液动力学障碍的缓慢性心律失常。 2.长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。 3.终止某些持续单形性室性心动过速。,电复律术,1.非同步电复律适应证：适 用于心室颤动无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。 2.同步直流电转复适应证：适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,直流电复律和电除颤,原理：选用一适当
24、强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律； 窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。,心脏除颤,心脏除颤-除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤； 直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成。电能强、放电时间短，所耗总电能小；肌肉收缩较轻，身体产热量少携带方便。,除颤电复律与除颤必备的两个条件,1.窦房结功能必须正常；2.能量要足够，心肌
25、纤维要全部除极,同步与非同步问题,同步电复律： 脉冲电流与心电的心室除极同步，理论上应落在R波的下降支上；如落在T波顶峰前2030ms以内的易损期上，易诱发心室颤动 非同步除颤： 不考虑心脏除极时间，在心脏除极周期的任何时间放电，以消除心室颤动,同步与非同步的适应证,1.非同步电复律适应证： 适 用于心室颤动无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。 2.同步直流电转复适应证：适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。,同步电复律的使用方法,监测心电图和血压 可适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药 能
26、量 : 复律100-150J(房扑 25-50J) 必要时可重复,非同步电复律能量选择,能量：双向波200J，单向波360J。即最大能量,操作原则,电复律器放电时，所有在场人员都不要接触病人或病床，操作者亦只能接触放电手柄。,电极板放置位置,手柄压力：两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。 前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。 前后位 一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。 尖后位 一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。,除颤电极板的安放位置,
27、并发症与能量的选择,并发症：局部红癍、疼痛、心律失常、血栓脱落引起栓塞等 双相波除颤：美国心脏病协会支持首次除颤采用低能量（150J），不逐级增加的双相波除颤方法，有安全、有效、除颤后复法率低的特点。单相波形电除颤: 首次电击能量200 J,第二次200300 J,第三次360J,复律后心律失常的紧急处理,心动过缓和心脏停搏，可静注阿托品或肾上腺素。 由同步不正确引起的室颤，处理方法是紧急非同步除颤。应备用利多卡因或溴苄胺处理复发的室速和室颤。对于继发于洋地黄中毒的室速和室颤，尤其是已经存在低钾低镁时，利多卡因或溴苄胺可能无效，需静注苯妥因钠（250mg或快速静注）或硫酸镁（2g 于12分钟内
28、注完）。,复律后护理,1.保护呼吸道畅通； 2. 病人清醒前不要进食进饮； 3.监测血压和心电图24小时； 4.记录一幅12导联心电图； 5.烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状； 6.低血压者，平卧输液。,主要内容,急诊心律失常处理的总体原则 13种常见心律失常的处理要点 电复律 抗心律失常中成药,循证医学对心律失常药物评判标准,遏止心律失常 降低心律失常性死亡率 降低总死亡率,类药物：-早搏减少，死亡率增加-阻滞剂-降低死亡率，但可引起缓慢性心律失常而增加心律失常死亡率 胺碘酮-疗效确切但严重心外副作用，增加总死亡率，限制长期应用,传统抗律药物现状 -两难境地,截止目前为止，传统抗律药物没有一个药
29、物能同时满足心律失常三条评判标准,“抗律”,抗律药物单一作用于离子通道有局限性,单纯阻抑对抗 离子通道,恶化心功能； 不减少或增加死亡率,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常,心脏是一个完整结构，受多种机制调节，单纯阻抑对抗离子通道的抗律药物有局限,调律整合调节心律失常治疗新思维,遏制心律失常发生无致心律失常作用,离子通道 “抗律”,非离子通道 “上游治疗”,调律,减少或不增加 心律失常死亡率,减少或不增加总死亡率,兼顾“离子通道”与“非离子通道”,心律失常需要整体治疗，而不仅是针对某一单一机制治疗，即契合中医学的整体观念指导下的“辨证”治疗。,84,心
30、律失常中医病名与病因病机认识,心律失常相当于 “心悸”,病因： 禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当 病位 在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。 病机： 本虚(阳虚、阴阳两虚、肝肾阴虚)，或标实(阳郁、气郁、痰郁)。,辨证治疗,心阳虚-炙甘草汤 心阳不振-桂甘龙牡汤 肝肾阴虚-六味地黄丸 阳郁-四逆散 肝郁-开心方 痰郁-陈夏六君或苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤 痰郁化火-温胆汤,85,抗心律失常中成药,稳心颗粒 参松养心胶囊 心可宁胶囊 宁心宝 心宝丸,（一）稳心颗粒,稳心颗粒组方 党参、黄精、三七、琥珀、甘松 适应症 房性早搏、 室性早搏、 窦性心动过速、 心脏神经官能症、 病毒性心
31、肌炎、冠心病心衰合并心律失常,稳心颗粒循证医学临床试验,组长单位：国家心血管病中心 中国医学科学院阜外心血管病医院 统计单位：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部 监察单位（CRO)：北京国信泽鼎国际医药科技有限公司,国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159,www.51NXTZ.com 2013-W-PPT-02,稳心颗粒循证医学临床试验,国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159,稳心颗粒循证临床试验,研究目的： 进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。 研究设计： 多中心（全国60家医院） 随机双盲 安慰剂平行对照、优效性设计
32、竞争性入组,稳心颗粒循证临床试验,入组标准 符合心律失常（房性早搏、室性早搏）诊断标准者； 早搏大于360次/小时或大于8640次/24小时 ； 年龄18岁到75岁，性别不限； 自愿受试并签署知情同意书。,分组情况,注：室早、房早组间病例的脱落剔除率，经卡方检验，差异无统计学意义(P0.05)。,室性早搏组24小时动态心电图 （Holter）疗效（PPS）,稳心颗粒循证临床试验结论,（二）参松养心胶囊,参松养心整合调节 快慢兼治,该药具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础,快速型 （室早、阵发性房颤）,INa、ICa 、Ik 多离子通道
33、阻滞,缓慢型,心律失常,调节自主神经 改善心脏传导,整 合 调 节 优 势,改 善 心 肌 缺 血,李宁, 等.中华医学杂志,2007,87（14）：995-998 李宁, 等. 疑难病杂志,2007,6(3):133-137 FENG Li, GONG Jing, JIN Zhen-yi,et al . Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543（IF:0.952）,参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用,明显抑制Ik电流,明显抑制Ik1电流,明显抑制Ito电流,参松养心调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮,但无胺碘酮的副作
34、用,北京阜外医院浦介麟.中华医学杂志，2007，87（14）：995998.,通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常,治疗后,治疗前,心电生理指标改善（MS）,浦介麟，等. 中华医学杂志英文版，2009，5月,结论：参松养心提高固有频率，不延长Q-T间期；改善窦房结恢复时间和传导时间；改善房室传导和不应期 提示：参松养心通过调节自主神经治疗缓慢性心律失常,参松养心调节心脏自主神经功能,结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均P0.05） ，增强心肌细胞抵抗不良刺激能力，改善应激状态，进而调节心律,中医科学院西苑医院,参松养心改善供血 保护心功能,治疗快速性心律失常循证证实疗效确切，无心脏毒副作用
35、1,治疗缓慢性心律失常循证证实疗效独特，填补空白，平均提高心室率7.15次/min2,有效治疗窦缓伴早搏及房颤2有效治疗慢快综合征2,有效治疗心衰伴心律失常3,参松养心“调律”治疗临床优势,1 安全性及快慢兼治,2 填补复杂性心律失常药物治疗空白,3 治疗心律失常同时改善心功能,1. 汪爱虎等. 中华医学杂志. 2011;91(24):1677-81. 2. 全国36家大型综合性三甲医院多中心研究. 3.许钦荣. 心脑血管病防治. 2008;8(2):130-1.,102,102,疗效指标：24h Holter心律（率）变化,研究单位：中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属北京朝阳医
36、院、南京医大一附院牵头的32家三甲医院,室性早搏859例： 参松养心总有效率65.8优于美西律50.7，P0.001,缓慢性心律失常268例与安慰剂对照： 参松养心总有效率63.5，平均提高心室率7.15次/分，P0.001,阵发性房颤349例： 参松养心与普罗帕酮疗效相当 62.3 vs 58.6，P0.05,心脏不良反应发生率：对照药为5.1，参松养心胶囊 0,24h 人均早搏次数 治疗组较对照组少1813次，P0.01,症状改善优于普罗帕酮 80.2vs 67.7，P0.05,心室率越低患者提高越明显,快 速 型,缓 慢 型,1476例,调律,参松养心治疗心律失常 随机双盲、多中心与西药
37、或安慰剂对照循证研究,第三方设盲与数据处理,唯一经循证医学临床研究证实，快慢兼治 心律失常的中成药,参松养心治疗器质性室性早搏 疗效优于美西律,器质性室性早搏减少次数（%）,参松养心胶囊(n=298)治疗8周，65.8%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与美西律(n=298) 50.7%相比，有显著性差异，P0.01,0wk/8wk早搏变化值,早搏次数减少总有效率比较,参松养心治疗非器质性室性早搏 疗效确切,0wk/8wk早搏变化值,非器质性室性早搏减少次数（%）,非器质性室性早搏总有效率,参松养心胶囊（n=89） 治疗8周，74.2%患者室性早搏次数与基线值相比减少50%以上，与安
38、慰剂（n=83） 28.9%相比，有显著性差异，P 0.01,参松养心胶囊治疗阵发性房颤疗效与心律平相当,与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤症状发作频率下降，组间比较无显著差异（p0.05）；三组总体疗效组内比较，均有显著性差异，组间比较未见统计学差异，p0.05.,房颤总体疗效（%）,24小时平均心率 总疗效（%）,平均心室率变化质（次/分）,参松养心胶囊,安慰剂组,参松养心治疗缓慢性心律失常疗效确切 提高窦缓心率7.15次/分,参松养心胶囊有效提高缓慢性心律失常患者平均心率，总有效率为63.5，与安慰剂（22.1%）相比，有显著性差异，P 0.001。且提高24小时平均心率7.1
39、5次/分,(n=115),(n=114),参松养心有效治疗窦缓伴早搏,窦缓伴室早临床疗效 明显优于常规对照组,%,显著减少室性早搏（心电图疗效）,%,48例室性早搏合并窦性心动过缓的患者,随机分为对照组21例（常规治疗）,治疗组27例（常规治疗+参松养心4粒 3/d）,疗程4周，治疗组心电图和临床症状显效率、总有效率均高于对照组(P0.05),朱志仑.中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(4):490-491.,50例窦缓伴阵发性房颤患者给予参松养心胶囊治疗12周后，房颤发生次数明显减少，静息心率明显提高（P0.05)。,次/w，次min,朱华. 临床合理用药,2011,4(3A):45.,
40、明显提高静息心率,2005-2007年参松养心与慢心律、心律平、胺碘酮、倍他乐克等随机对照研究31篇,何穗智等. 中国中医基础医学杂志. 2010;16(2):158-60.,对照组 n=1115,参松养心治疗组 n=1221,6 5 4 3 2 1 0,心脏不良反应发生率 (%),0%,5.38%,房室传导阻滞 22例 窦缓 23例 Q-T间期延长 7例 窦速 2例 血压下降 2例 心衰加重 2例 不完全右束支传导阻滞 1例 室内传导阻滞 1例,参松养心安全性良好，无心脏不良反应,参松养心适用范围及服用方法,快速性心律失常各种早博、窦速、室上速、房颤 缓慢性心律失常窦缓、房室传导阻滞伴早博、
41、慢快综合征等 植物神经功能紊乱引起的失眠、心悸、气短、乏力等症状,用法用量：一次 4粒，一日三次 四周一个疗程,（三）心可宁胶囊,药物组成： 本品由三七、人参、牛黄、丹参、蟾酥等中药组成，运用现代生物提纯技术精制而成。 功能主治： 具活血化瘀、缓解心律失常的作用 用法用量： 口服，一次2粒，一日3次,（四）宁心宝胶囊,主要成份： 本品为新鲜冬虫夏草中分离得到的麦角菌科真菌虫草头孢经液体深层发酵所得的菌丝体和干燥粉末制成的胶囊。 功能主治： 本品有提高窦性心律，改善窦房结、房室传导功能，改善心脏功能的作用。 用于多种心律失常，包括房室传导阻滞，难治性缓慢型心律失常。 用法用量： 口服，一次2粒，
42、一日3次,112,（五）心宝丸,药物组成 洋金花、人参、肉桂、附子、鹿茸、冰片、人工麝香、三七、蟾酥组成 【功能与主治】 温补心肾，益气助阳，活血通脉。 用于治疗心肾阳虚、心脉瘀阻引起的慢性心功能不全，窦房结功能不全引起的心动过缓，病窦综合症以及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。 【用法用量】口服 2-3粒，Bid，Tid,总结：急诊心律失常中西医结合药物治疗建议,总结：急诊心律失常中西医结合药物治疗建议,急诊心律失常的中西医结合紧急处理策略-安徽中医药大学学报2014,(10),处理紧急心律失常，为了确保患者的安全，血流动力学不稳定时，需要“中西结合”，先用电技术，予以起搏或电复律，再根据辨证静脉使用中成药如参附注射液等。,结语,急诊心律失常的中西医结合紧急处理策略-安徽中医药大学学报2014,(10),血流动力学稳定时，可“先中后西”并执行“能中不西”的策略。针对心律失常基础疾病治疗时，我们需要“先中后西”并执行“能中不西”的策略，不仅要保证病人的安全，还要充分发挥中医药的综合治疗优势，提高心律失常的生存率和生存质量。,结语,谢 谢！,
