1、10/16/2018,小儿肱骨髁上骨折,10/16/2018,小儿肱骨髁上骨折重要性,?,10/16/2018,肘内翻?,10/16/2018,1 肘内翻发生率很高2 严重病残Vokmann缺血挛缩时有发生0.5% 3 小儿肘关节骨折，髁上骨折70%,10/16/2018,发病率,小儿肘关节骨折的70%好发年龄58Y男女,10/16/2018,损伤机制伸直型,跌倒手撑地 肘关节过伸 身体前倾 髁上薄弱 鹰咀顶压,小儿肘关节自然过伸,10/16/2018,损伤机制屈曲型,跌倒肘部着地髁上剪切骨折肱二头肌收缩 远端骨折块向上移位,10/16/2018,肱骨髁上骨折分类,伸直型 97% 屈曲型3%,
2、10/16/2018,Gartland分类,一度无移位或轻微移位肱骨皮质骨前缘线通过外髁骨化中心,10/16/2018,Gartland分类,二度中度移位 后方骨皮质 保持接触,10/16/2018,Gartland分类,三度严重移位 骨折块不接触,10/16/2018,病理,A 尸体试验证实，Gartland三度 B 有时闭合复位时骨膜纠缠在骨块间， 后方骨膜相连。闭合、开放 与旋转畸形不易区别 复位不要损伤它。,10/16/2018,肘内翻发生机制和預测,1 过去认为骨骺生长障碍2 现在认为骨折复位不良造成预防方法:尽可能解剖复位,10/16/2018,实际问题,伸直型骨折复位后，肘关节屈
3、曲，X线正位 很难判断内或外翻，侧位投照容易。1 有问题x线片发现不了，片子质量不好2 有问题x片没有能力认识 3 治疗过程再移位,10/16/2018,解决问题,X线正位投照方法肘关节最大屈曲片盒放在肘关节下球管90度针对片盒,10/16/2018,Baumann角,A 肱骨干中线aB 作a的垂线bC 通过外髁骺线A,原始Baumann角B ,现在Baumann角正常72度6481，81度以内，不会发生 肘关节内翻,10/16/2018,Baumann角测量模板,最后肘内翻 Baumann角81度,10/16/2018,骨干干骺端夹角,骨干轴线与干骺端最宽连线夹角夹角90度,10/16/20
4、18,X线侧位新月征,正常 尺骨鹰咀与肱骨下端骨骺重叠影新月征,10/16/2018,肘内翻原因,A 内侧骨皮质嵌插 B 额状面旋转外侧张开 C 水平面旋转,10/16/2018,三维综合移位内翻原因,A 水平面旋转 B 额状面倾斜 C 矢状面向前成角,10/16/2018,肘内翻,内侧骨皮质嵌插，外侧张开，不矫正导致肘内翻。,10/16/2018,肘内翻,骨折远端骨块水平面旋转 导致肘内翻畸形,10/16/2018,肘外翻畸形机制,A 骨折远端向外侧移位和外旋 B 骨折块向外侧移位 C、D 骨折愈合后，肘关节外翻肱二、三头肌也外移，推波助澜,10/16/2018,A、B 损伤后X线正侧位，骨
5、折远端向外向前移位,骨折愈合后肘外翻,10/16/2018,肘外翻,1 比较肘内翻，不是问题因为正常肘关节有510度外翻，稍增 加，外观无妨2 严重肘外翻不仅外观不雅，可能发生延迟性尺N麻痹,10/16/2018,鉴别诊断,A 髁上骨折骨骺分离 B 外髁骨骺分离,10/16/2018,肱骨髁上骨折临床表现,1 畸形 2 肿胀 3 疼痛 4 功能障碍 5 血循环障碍N损伤， 多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。,内侧移位，易损伤桡N ；外侧移位易损伤肱A和正中N,10/16/2018,手术探查肱A和正中N 松解外侧桡N,10/16/2018,屈曲型髁上骨折易损伤尺N,10/16/2018,随着骨
6、折复位，桡A搏动常常恢复N功能也慢慢恢复如果肱A功能不恢复，应该急诊手术探查,10/16/2018,治疗方法,1 小儿肱骨髁上骨折应该急诊处理半夜来诊也不得推迟2 肿胀严重，应该过头牵引,10/16/2018,治疗,Gartland度石膏夹板固定，消肿后改成石膏管型移位骨折、 度手法复位，经皮克氏针内固定,10/16/2018,方法,A 患者麻醉后仰卧于手术台边肩关节外展90度c臂x线机在床头牵引腕部，反牵引胸部 B术者一膝跪地，先矫正侧方移位。拇指顶在 鹰咀，余四指环抱肘前 牵引下完全屈曲肘关节 C X线透视，AP,L位对位 良好，外侧经皮克氏针 二根平行或分叉固定 D 透视下外旋肘关节观察
7、 稳定性。如果移位，重新 复位，内侧第三根克氏针 固定,10/16/2018,方法,10/16/2018,闭合复位方法,前臂外旋时，骨折外侧张开。内旋时，外侧闭合。所以，复位时肩关节尽量外旋，前臂内旋。,10/16/2018,经皮克氏针固定,克氏针平行或交叉固定内侧进针，容易损伤尺N.诚然，内外侧交叉固定比较稳定。,10/16/2018,内外侧交叉固定,10/16/2018,10/16/2018,方法,A 透视下骨折移位，拔除克氏针 B 内侧克氏针固定方法:拇指挤压肱骨内上髁重新复位，三根克氏针固定 许时，水肿消退，拇指压迫下移到后方，保护尺N,穿针时有软T保护套更好,10/16/2018,第
8、三根克氏针内侧固定,10/16/2018,屈曲型复位方法,屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱 另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。 A、B术前x线片C 、D 手法复位 E 克氏针固定后,10/16/2018,术后处理,石膏管型固定：肩关节下到手掌1w后换石膏。4w后去除石膏和克氏针。主动锻炼肘关节术前、术后3d应用抗菌素，预防感染。,10/16/2018,ORIF适应证,1 闭合复位不成功2 复位后桡A搏动没有恢复3 骨尖部刺入皮内复位很难成功,10/16/2018,ORIF方法,肱A探查，骨折ORIF，克氏针外侧固定或交叉固定,10/16/2
9、018,ORIF,肘关节后方入路，克氏针固定,10/16/2018,ORIF,肘外侧入路，髁上骨折ORIF用得更多。克氏针固定。,10/16/2018,ORIF,肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.,10/16/2018,结果评定标准Flynns,效果 外形 功能携物角丧失 活动度丧失 满意 优 05度 05度良 510度 510度可 1015度 1015度 不满意 差 15度 15度,10/16/2018,Jorge等报告 Clin Orthop 2oo5 43257,Gartland二度 39例50.6%三度 38 49.4% 方法：闭合复位、经皮克氏针固定 结果：Flynn标准 优 70
10、90.9%可 3 3.9%差 4 5.2%3例移位，再手术第三根克氏针固定2例N损伤、4例血管损伤，复位后自然恢复 结论：1 闭合复位经皮克氏针固定，固定牢靠，效果满意。2 尽量避免克氏针内侧固定，以免损伤尺N.,10/16/2018,随访,手术前术后上 骨折愈合后下,10/16/2018,随访,术后x线肱骨前骨皮质线没有通过远端骨化中心。有旋转畸形 骨折愈合后x线片，新月征出现肘内翻,10/16/2018,小儿肱骨髁上骨折并发症,筋膜间隙综合症及时诊断：4P征压力测量3035mmHg及时处理：切开减压,Herry前切口，切开浅、深筋膜,10/16/2018,并发症,肘内翻截骨矫形度数确定：内翻度+正常携物角,后外侧入路，切除一定度数楔形骨，内侧1/4连接，闭合后克氏针固定或张力带固定,10/16/2018,并发症,螺钉钢丝固定 重叠螺钉固定,
