1、外科感染 surgical infection,全身性外科感染,外科感染,一、概念： 脓毒症（sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症反应（infection+SIRS）, 体温、循环、呼吸有明显的改变者 , 用以区别一般非侵入性的局部感染。 菌血症(bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。 全身炎性反应综合症（SIRS） ：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。,第四节 全身性外科感染,二、病理生理： 病原菌 病原菌产物（内毒素、外毒素等） 炎症介质（TNF、IL-1、IL-6、 IL-8、氧自由基、一氧化氮等）S
2、IRS 感染性休克 MODS,第四节 全身性外科感染,全身炎症反应综合征（SIRS）：由感染或非感染因素作用于机体而引起的全身性炎症反应。 病因：非特异。 发病机制：相似的病理生理特点。 临床表现：T38或90次/分；呼吸20次/分或过度通气；PaCO212109/L或10%。 治疗：抗感染治疗；其他治疗。,第四节 全身性外科感染,三、病因： 1、致病菌数量多、毒力强、机体抗感染能力低下。 2、常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如：大面积烧伤创面感染，开放性骨折合并感染，急性弥漫性腹膜炎等。,第四节 全身性外科感染,三、病因 3.静脉导管感染：静脉留置导管、尤其是中心静脉置管，护理不慎
3、或留置时间过长而污染，很易成为病原菌直接侵入血液的途径。 4.肠源性感染：肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下，肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。,第四节 全身性外科感染,四、常见致病菌： 1、G-杆菌：最多见。大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等，主要毒性在于内毒素，可产生三低现象（低温、低白细胞、低血压）、感染性休克多。2、G+球菌：金葡菌耐药多，转移性脓肿，高排低阻性休克。表皮葡萄球菌易粘附在医用塑料制品上，肠球菌耐药性强且不易找见原发灶。,第四节 全身性外科感染,3、无芽胞厌
4、氧菌：拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等，普通培养无法检出。多与需氧菌混合感染。肛周脓肿、脑脓肿等。4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等。抗生素持续应用，使用免疫抑制剂，长期留置导管易感染。,第四节 全身性外科感染,革兰氏染色阳性细菌与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别,10,五、临床表现 1、脓毒症主要表现 寒战高热40-41，或低温，急、快、重 头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白、出冷汗、意识障碍 脉搏细速，心率快，呼吸促 肝脾肿大，黄疸，皮下瘀斑。,第四节 全身性外科感染,2、实验室检查 WBC20-30109 /L或降低、左移、中毒颗粒 酸中毒、氮质血症、溶血、
5、尿异常，代谢失衡，肝肾受损 发热时细菌培养可见细菌。 3、第2、3日始转移性脓肿可不断出现。可出现脓毒性休克、MODS。,第四节 全身性外科感染,六、诊断： 根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。 血培养（多次、最好在发生寒战、发热时）、脓液培养药敏试验。,第四节 全身性外科感染,七、治疗：综合治疗，关键是处理原发感染灶1.原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底清创、解除血流障碍、梗阻、彻底充分引流等病因。静脉导管感染和肠源性感染的防治。2.抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。对真菌性脓毒
6、症，应尽量停用广谱抗 生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。,第四节 全身性外科感染,七、治疗：综合治疗，关键是处理原发感染灶3.支持治疗：补充血容量、输新鲜血、纠正低蛋白血症等，提高机体抵抗力。4.对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱等。5. 处理原有基础疾病及受累脏器。,第四节 全身性外科感染,第五节 特异性感染 有芽孢厌氧菌感染,第十一章 外科感染,破伤风 一、概念：由破伤风杆菌侵入人体伤口，生长繁殖所引起的以局部或全身肌肉痉挛为特征的一种急性特异性感染。,第五节 特异性感染,一、破伤风 (tetanus),破伤风由破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌
7、氧性感染。无论平时或战时均较多见，救治不当死亡率仍高达20一40，如能及时妥善处理死亡率可降低至10。,病因主要致病菌是破伤风梭菌,19,外 伤 缺氧环境,破伤风梭菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,二、致病菌：革兰氏阳性、专性厌氧性破伤风梭菌。人畜肠道寄居，自然界中以芽胞形式广泛分布，芽胞抵抗力强，发病须缺氧环境。,破伤风,三、常见病因： 开放性损伤； 新生儿未经消毒的脐带； 消毒不严的人工流产； 胃肠道手术后； 摘除留在体内多年的异物。,破伤风,四、病理生理：芽胞在缺氧环境下变为增殖体，产生大量外毒素（痉挛毒素和溶
8、血毒素）。 痉挛毒素与脊髓、脑干等处的联络神经元突触结合，抑制抑制性递质释放，致使运动神经元兴奋性增强，引起特征性的随意肌紧张与痉挛。 毒素阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，血压升高、心率增快、体温升高、自汗。,破伤风,发病机理,23,五、临床表现： 1.潜伏期：7天左右， “七日风”。通常是7 天左右，个别病人可在伤后12日就发病。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高。2.前驱症状：咬肌紧张，打哈欠，全身乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等前驱症状，一般持续1224小时。,破伤风,3.典型症状： 肌紧张性收缩基础上
9、，阵发性痉挛。数秒数分钟。声、光、接触、饮水诱发。 顺序：咀嚼肌表情肌颈背腹四肢膈肌。 表现：牙关紧闭、苦笑面容、角弓反张、呼吸困难。 4.缓解期：1周左右，病程一般3-4周。,破伤风,症状期：典型的肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。病程一般34周。,26,颈、背、腹、四肢肌,“苦笑”面容,27,特点： 每次发作持续数秒至数分。 声光、震动和触摸均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。,六、并发症： 骨折 尿潴留：膀胱括约肌痉挛 窒息：喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物淤积，不能经常翻身等，都是导致肺炎
10、、肺不张的原因 循环衰竭 酸中毒（代谢增加、呼吸不畅）,破伤风,七、诊断与鉴别诊断：诊断主要靠临床表现。 鉴别：1 化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常。2 狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。3 颞下颌关节炎、子痫、癔病等。,破伤风,八、预防：,避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持5
11、-10年，以后5-10年强化注射一次。2、正确处理伤口：创伤后早期彻底清创，改善局部循环，3%双氧水冲洗。,破伤风,3、被动免疫： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）,人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,破伤风,九、治疗：原则：消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症。,破伤风,十、破伤风的治疗,1、消除毒素来源彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用； TAT首次2-5万u iv ，以后1-2万u/日iv，持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv,破伤风,十、破伤风
12、的治疗,3、控制和解除痉挛 单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：安定 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日. 较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等,破伤风,十、破伤风的治疗,4、防止并发症 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。外伤、骨折 5.营养支持、维持水、电解质平衡 6.抗生素：青霉素、甲硝唑,破伤风,气性坏疽一、 概念
13、：由厌氧性梭状芽孢杆菌感染所致的肌坏死或肌炎。,第五节 特异性感染,二、致病菌：产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌。多为混合感染。人畜粪便、泥土中广泛存在。发病须缺氧环境。,气性坏疽,三、常见原因：开放性骨折伴血管受损、挤压伤伴深部肌肉损伤、止血带使用过久，包扎过紧等。,气性坏疽,四、病理生理： 细菌产生多种外毒素及酶。 产生大量硫化氢、氮气等积聚在组织间；溶解组织蛋白产生恶性水肿。 水气夹杂，局部张力高，皮肤“木板样”硬，微血管受压加重组织缺血缺氧，利于细菌扩散。 产生卵磷脂酶、透明质酸酶等使细菌易扩散。 肌肉砖红色，肌纤维间大量气泡和大量G+粗短杆菌。,气性坏疽,五、临床表现：
14、1.潜伏期：1-4天左右。 2.临床特点：急剧恶化12-24h、烦躁、欣快、恐惧、皮肤及口唇发白、大汗、脉速、体温升高、可发生溶血性贫血、黄疸、酸中毒。,气性坏疽,3.症状：伤肢沉重疼痛，止痛剂无效；局部肿胀程度与创伤不成正比，蔓延迅速；伤口浆液性或浆液血性渗出物，伤口气泡，恶臭；皮下积气；皮肤大理石样斑纹。4.辅助检查：涂片、X线见组织间积气。,气性坏疽,六、诊断:伤口局部表现+涂片+X线。鉴别：1.气管食管损伤：不伴全身中毒症状，气体可逐渐吸收。2.大肠杆菌、克雷伯杆菌感染：产气主要为二氧化碳，可溶，无臭。3.厌氧性链球菌感染：中毒症状轻，发展慢。,气性坏疽,七、预防关键：早期彻底清创，切
15、开减张局部：3%过氧化氢1：1000高锰酸钾溶液冲洗、湿敷。抗感染：早期、大剂量青霉素、甲硝唑,气性坏疽,八、治疗：早 1.急症清创：广泛、多处切开，果断截肢，关键措施。 2.抗生素：早期、大量，青霉素、大环内酯类、甲硝唑 3.高压氧治疗 4.全身支持疗法,气性坏疽,第六节 抗生素在外科临床中的应用,第十一章 外科感染,忠告 抗生素对防治感染有显著效果 滥用抗生素及其副作用日见严重 抗菌药物不能取代外科处理,第六节 抗生素在外科临床中的应用,严格的无菌术 彻底的清创 感染灶的清除及脓肿引流 增加机体抵抗力,第六节 抗生素在外科临床中的应用,外科治疗的基本原则：,抗菌药物的合理应用,熟悉抗菌药物
16、的药理性能、适应证、选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应。 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。 不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可导致二重感染（superinfection），还会引起过敏反应或毒性反应。,第六节 抗生素在外科临床中的应用,（一）适应证,较严重的急性病变 没有局限化倾向 有扩散趋势,51,预防性用药的适应证1,潜在继发感染率高者 严重污染的软组织创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术 一旦继发感染后果严重者 风湿病或先天性心脏病手术前后、人工材
17、料体内移植术等。,52,预防用药的主要适应证2,严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤 结肠手术前肠道准备 大面积烧伤，防止全身性感染发生 急症患者身体其他部位有化脓性感染 患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的患者需要手术时 人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换 施行器官移植手术,第六节 抗生素在外科临床中的应用,围手术期预防性使用抗生素 静脉滴入 术前0.5-2小时或麻醉开始或切皮前 肌肉注射，则始自术前2小时 如手术时间较长（大于3小时或出血超过1500ml）术中还可追加一次剂量 一般均在术后24小时内停药,54,预防性用药的
18、适应证3,1.可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。 2.可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。 3.有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、价格较廉和副作用较小的。 4.对全身情况不良的患者应尽量使用杀菌性抗菌素。,抗菌药物选择的原则,第六节 抗生素在外科临床中的应用,1.药物的选择和使用,敏感性 分布与代谢 感染部位 年龄和肾功能,微生物检查和药物敏感试验 经验性用药 感染部位 局部情况 病情进展,56,抗菌药物选择的原则分解1,2.联合用药,危重、暴发的全身性感染 一时难以判定菌种的严重感染 长期用药，减少耐药性,57,抗菌药物选择的原则分解2,3.用药原则,可单用者不联合 可用窄谱者不用广谱 尽量使用杀菌性药物 考虑药源充足，价格低廉 注意毒副作用 及时果断停药,58,抗菌药物选择的原则分解3,教学小结,1.外科感染定义,常见外科感染疾病的诊断、处理 2.掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法 3.掌握常见手部化脓性感染 4.全身性外科感染 5.破伤风的诊断治疗 6.外科应用抗菌药物的原则,第十一章 外科感染,复习思考题,1.外科感染的结局？ 2.外科预防应用抗菌药物的原则？ 3.破伤风的致病特点？,第十一章 外科感染,
