1、,国家基本药物临床应用指南培训,新一轮医改启动以来，各地以实施基本药物制度为抓手，破除基层医疗卫生机构“以药补医”机制，在缓解群众看病难、看病贵，促进基层医务人员合理用药，提高基层服务能力等方面取得了显著成效。 国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是世界卫生组织推行基本药物理念，确保基本药物公平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技术文件，是实施基本药物制度的重要载体。,治疗指南（STGs）出台背景,治疗指南（STGs）定义,有助于医生或患者在特定临床条件下，确定恰当医疗保健决定的系统性规定。,3,为什么需要指南？,疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异 医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方
2、法 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益 专业分科细化的弥补,4,STG&合理用药,5,WHO推荐促进合理用药的主要措施,STGs对医务人员的价值,为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条件下使用最有效的治疗方法(药物)以提高医疗服务质量 促进优质服务使病人得到最好的治疗 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只需要提供指南中的这些药物 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的，提供帮助 使从业医生能够专注于做出正确诊断,6,对医疗机构管理者的价值,为评价医护专业人员服务质量提供基础依据 依据指南标准提供有效的治疗 提供控制费用系统 向病人提供所在医疗机构服务标准信息 对特殊疾病，如TB等
3、提供完整的治疗方案,7,对药品供应的价值,为制药企业生产药品提供信息 为药品预计和订购提供信息 为购买预包装药品提供信息,8,对患者的价值,病人可接受最佳药物治疗 病人能获得各级各地医务人员提供的持续性的、可预测的治疗 通过指南持续使用,可提高药品的可及性 由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病人获得良好的治疗结果 降低费用(优秀的性价比),9,STG的不足,不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基于现行做法,而不是循证医学证据 指南的制订及维护需要大量时间和努力 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻性独立思维(医务人员懈怠),10,11,指南制定的
4、流程,指南的制订(1),建立STG委员会 制定综合发展规划 选择发展模式 组织书写人员和审核人员 确定STG所针对的疾病 决定正确的治疗手段 使用尽量少的药物 选择经济有效的治疗 使用处方集药物 有二线，三线药物可供选择时使用一线药物 提供剂量、疗程、禁忌症和副作用,12,指南的制定 (2),STGs中应该包含哪些信息 临床状况 诊断标准和排除标准 治疗的目标 非药物治疗 药物选择 重要的处方信息 参照标准 病人教育信息 临床反应不佳时的处理,13,指南的制定（3）,起草STG大纲 广泛征求意见 选择进行试点 出版宣传 官方发布 培训 监测和评价 修订和更新,14,指南的制定 (4),指南的重
5、要特性 简易性：易于理解使用 可信性：编写专家，引用信息与数据来源 所有层次的医疗机构使用相同标准 依据标准供应药物 可用于培训学生 动态性与定时更新 提供耐用的手册,15,指南的制定 (5),确定指南所要涉及的疾病 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案 全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案 应重点考虑的问题 以循证医学研究结果为依据 选用经济有效的治疗 仅使用处方药物 请名医或专家参与,16,指南的发布&执行,由卫生行政官员主持,官方发布(依据指南的主办方而定) 初期培训 执行指南的重要概念 在开始应用前提供培训 后续训练：工作中指
6、导，监督，反馈 打印参考资料 STG 的参考手册，海报和培训材料 监督管理：DTC的责任 使用结果评估,17,STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健效率的长期考验的体系 为从业者提供标准指南 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重要的帮助 使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循证医学的概念;指南制定必须严谨、科学 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度) 只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提到的这些药物),18,我国基本药物&指南,19,国家基本药物临床应用指南,负责指导：卫计委药政司 组织编写：中国执业药师协会 编写人员：全国三级医院专家 编写
7、前有讨论-编写-审稿-主编审稿-主委审稿 对编写有要求 药物应用指南与疾病治疗指南有区别 编写难度较大 基于2009版的修订,20,编写情况,基本药物可以治疗的疾病或临床情况非基本药物内容写在”注意事项”中重要提示写在”注意事项”中临床医师可以根据该指南使用基本药物进行治疗用药基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写,21,编写情况,作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、深浅、格式等取得一致 部分内容写的繁简程度 药物的用法用量 药物使用范围限于基本药物 编写具有极大挑战 药物限制 基本药物的目标决定 基本药物不能解决所有问题 以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中 读者对象：基层医师&全部医
8、师 编写质量：零差错的高要求,22,指南的特点,权威性 政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责 专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿 高质量：编写过程与要求，专家团队组成 简略&全面 药物治疗为主：集中关注基本药物 相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占50% 疾病覆盖广泛：常见病为主，包括可在社区治疗的重病，如肿瘤 所列2012版基本药物都有使用：注意筛查不遗漏 针对性 实用性 理论阐述少：基本没有发病机制、病理等内容 药物使用方法具体：直接描写用法用量,23,使用说明,指南所涉及的疾病拟订依据 指南2009版延续 指南2009版使用情况调查 国家基本药物目录2012版扩展为医疗卫
9、生机构日常诊疗工作中的常见多发病和基本药物目录能治疗疾病与指南2009版比较增加 肿瘤和血液病：新章节内容 其他：肾功能衰竭，血液病，布病等少量疾病,24,使用说明,在临床医疗工作中，医师结合病人具体情况，按照相关的诊疗规定和指南制订个体化药物治疗方案。如经治疗病情无明显好转，或者超出基层医疗机构诊疗能力的病人，应当及时转诊涉及结核、艾滋病、疟疾、病毒性肝炎等重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家已公布的标准治疗指南收录附后,25,使用说明,本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参考本书对基层医务人员具有指导作用；建议基层医务人员通读该指南 指南介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如
10、何使用基本药物，规范医生的用药行为医务人员在使用指南时，有关药物具体内容可参考国家基本药物处方集,26,使用说明,在药物使用方法中，指南尽量做到简明扼要，药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药物信息可参考“基本药物处方集” 各疾病编排尽量不重复，涉及多科的疾病，一般编入临床主要处理专业中，读者可以在相关专业中查找 指南主要关注药物给药途径、剂量，对药物剂型、复方制剂的配比等不做特殊规定，有关剂型、规格等以国家基本药物目录2012版为准,27,指南使用说明,指南各类疾病的编写力求简明扼要，科学实用，内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意事项四个部分 “概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病
11、机制、病理等进行简单介绍，使医生能对疾病整体情况有所认识 “诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作了介绍,28,指南使用说明,“药物治疗”是该指南编写的主要部分，对可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详细介绍，使医生能直接根据该指南用药 “注意事项”对一些重要的实验室检查、非基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使不同级别医院的医生更加全面了解疾病整体情况，患者得到良好的医学治疗,29,指南的推广,提高认识： 管理部门 专业机构和人员 加强宣传： 国家基本药物制度的价值与
12、地位 提高专业人员的配备率（拥有率）： 跟踪随访，调查研究，不断改进： 主动推广，提升价值： 理论培训 现场指导 问题解答,30,指南(STG)的推广,目的：不同推广方式效果 对象：社区医师（192名医师，66个执业地点） 分组：分层随机分组，减少不同组间差别 组别： 对照组 不介绍介绍指南 被动组 分发指南，1月内以会议介绍指南 主动组分发指南，3月内以讨论、分析、参观等方式介绍指南 考察：推荐指南前3月问卷调查，之后12月复查，包括用药情况、对指南的认识等内容,指南（STG）的推广,*对照组与被动组无差异,被动组与主动组有差异,指南的具体应用,本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参考本
13、书对医务人员具有指导作用；建议医务人员（特别是医生）通读该指南 指南介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行为医务人员在使用指南时，有关药物具体内容可参考国家基本药物处方集,33,培训大纲,根据 基本药物情况：药品种类 疾病发生情况：主要以基层医疗机构 医师技术要求(主要针对基层医师) 治疗疾病分为 掌握：基层常见病,基本药物可以解决问题 熟悉：基层常见,或/和基本药物可以(部分)解决 了解：处理较为棘手,基层不一定要求,或基本药物只能解决部分问题,34,如：感染性疾病,掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管
14、炎急性加重、社区获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、肠道寄生虫病 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、布氏菌病、新型隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、炭疽、黑热病、绦虫病、囊虫病、包虫病,35,上呼吸道病毒感染,概况 上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是有一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等；上呼吸道病毒感染发生率高，成人
15、每年可发病13次，儿童发病27次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急、病程大多具有自限性，大多在一周内好转。这种疾病临床表现多样，轻者表现为上呼吸道不适，重者可致死，但病死率低。诊断要点 缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。 流行病学史 季节变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素； 临床表现 早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温一般不超过39，且大多在34天内可自行退热。 实验室与影像检查 外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。,36,上呼吸道病毒感染,药物治疗
16、 缺乏特异治疗，多自行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛、肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾。抗病毒治疗大多没有明显效果。 注意事项 许多感染与非感染性疾病早期表现可以上呼吸道症状为主，临床需要加以注意，特别在传染病流行季节与地方性感染性疾病流行区，需要加以关注。 抗菌药物对上呼吸道病毒感染治疗无效，无需常规使用抗菌药物，只有患者继发细菌感染后才需加用抗菌药物。 上呼吸道病毒感染尚无特别预防措施。,37,社区获得性肺炎,概况 社区获得性肺炎（Communi
17、ty-acquired pneumonia, CAP）又称为医院外肺炎，指在社区环境中人体受到各种病原微生物感染而发生的肺炎；与住院患者所发生的院内感染肺炎不同，两者在患病人群、病原微生物构成、细菌耐药性等方面存在极大差别，须区别对待。 病毒、细菌、支原体、衣原体、真菌等病原体都可以引起CAP，临床最常见病原菌是肺炎链球菌，在不同地域非典型病原体（包括支原体、衣原体、军团菌）发生比例差异较大；对有基础疾病患者流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革兰阴性菌明显增加；有慢性肺损伤患者，铜绿假单胞菌感染也不少见，吞咽困难与神志不清等伴有吸入危险者，厌氧菌感染不少见。 虽然抗菌药物广
18、泛使用，CAP仍然是临床常见的感染性疾病，特别在65岁以上老年人发病率更高。,38,诊断要点 符合以下14项中任意一项加第5项者，均可确诊CAP: 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重；并出现脓性痰； 发热； 体检发现肺实变体征或（和）湿性罗音； 血白细胞10x109/L或4x109/L；伴或不伴核左移； 胸部X光检查发现片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；,社区获得性肺炎,39,诊断要点 确诊CAP之前需要与以下疾病进行鉴别诊断：肺结核、肺部肿瘤、肺栓塞、肺不张等； 确诊为CAP患者，需要判定是否为重症肺炎，重症肺炎需要及时住院，甚至入住监护病房。凡具有以下情况者需要考虑
19、重症肺炎： 呼吸30次/分； PaO260mmHg或PaO2/FiO2300；需要进行机械通气； 血压90/60mmHg; 胸片发现炎症累及双侧或多叶肺； 尿量20ml/h或80ml/24h。,社区获得性肺炎,40,药物治疗 对症支持治疗： 抗菌治疗：根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物： 青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G(240万单位，每6小时1次)或头孢唑啉（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周； 老年、有基础疾病、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.
20、5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林/克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周； 吞咽困难或神志不清，考虑有呼吸道吸入厌氧菌感染者，可加用克林霉素； 考虑军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周； 重症肺炎患者：头孢曲松+阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。,社区获得性肺炎,41,注意事项 CAP病原复杂，有条件医院应在用药前采集合格的痰标本进行细菌培养； CAP诊断后应及时用药，以免延误治疗；治疗3天后根据患者情况决定下一步治疗； 危重症患者需要积极抢救，包括有效的抗菌治疗、救治休
21、克、纠正低蛋白血症等。及时转送上级医院治疗。,社区获得性肺炎,42,高血压心脏损害,概况高血压由于动脉血压长期升高，使得心脏后负荷增加，心室壁张力增加可发展为心肌肥厚，随着高血压病程延长及血压水平的增高，心腔逐渐发生变化，临床上相应的出现心室舒张功能障碍、心律失常，乃至收缩功能减退，统称为高血压病心脏损害。,43,诊断要点 1 .症状 患者可出现运动后心悸、气短等临床症状，严重时表现为运动耐量减低，甚至出现夜间阵发性呼吸困难，下肢水肿等心功能不全的症状。 2 .体征 心脏扩大（向心性肥厚或离心性肥厚）、心律失常。 3 .辅助检查（1）心电图：左心室高电压、左心室肥厚、劳损。（2）胸部X线：主动
22、脉弓部迂曲延长，左侧心影增大。（3）超声心动图（有条件可做）：E/A11mm。左心室质量指数（LVMI）男性125g/m2 ,女性120g/m2 ，或有心房扩大（LA35mm）。,高血压心脏损害,44,药物治疗 1.治疗原则 控制血压尽可能达标。常常需要联合治疗。药物选择根据左室肥厚的程度以及心功能受损程度。 2.药物选择 （1）对于高危组且年龄小于60岁伴有左心室肥厚的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），如缬沙坦口服剂量80160mg，1次/日。如用药812周后血压仍未达标，可加用钙拮抗剂（CCB），如氨氯地平5mg， 1次/日；或（和）小剂量利尿剂
23、如氢氯噻嗪12.525mg，一日12次；或吲哒帕胺1.5-2.5mg，一日1次；或者受体阻断药美托洛尔25mg，一日2次。,高血压心脏损害,45,药物治疗 （2）患者出现心功能不全症状，可选缬沙坦，初始剂量40mg/d，逐渐加量，目标剂量160mg，一日12次。可联用受体阻断药美托洛尔12.5-50mg，一日2次；必要联合袢利尿剂呋塞米2040mg，一日12次；或合用螺内酯20mg，一日1次。急性心功能不全患者不宜使用CCB类药物，如血压较高并控制不良时如需要使用，应选择氨氯地平。 （3）对于高血压合并心律失常的患者，如心律失常仅仅为房性、室性期前收缩，可不予特殊处理。如出现房颤，可给予受体阻
24、断药美托洛尔口服初始剂量6.25mg，一日23次，以后视临床情况每24周可增加剂量，最大剂量可用至50100mg，一日2次。ACEI和ARB类药物可降低房颤发生率，依那普利口服常释剂型510mg，一日2次；缬沙坦口服剂量，80160mg，一日1次。 在没有抗凝药检测条件下至少服用小剂量阿司匹林每日100mg。其他见心律失常章节相关内容。,高血压心脏损害,46,注意事项 高血压多年出现胸闷、气短、运动耐力下降者建议转三级综合医院或专科医院进行超声心动图检查。 对有左室肥厚、血压控制不良的患者建议转诊寻求新的控制血压方案。对有阵发性或持续房颤患者以及有明显心力衰竭症状患者建议转诊。,高血压心脏损害
25、,47,急性冠状动脉综合征,概况急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床综合征，其共同的病理机制为冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。,48,诊断要点 1 .ST段抬高心肌梗死（1）症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现：1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可
26、表现为牙痛。2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀刺或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。3）诱因：不明显。4）持续时间：常持续至20分钟以上。5）缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。（2）体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。,急性冠状动脉综合征,49,诊断要点 1 .ST段抬高心肌梗死 （3）辅助检查 1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。2）心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高；还可参考肌酸激酶（CK）、天门冬氨酸基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）等。（4）诊断：具备以下3条中的2条：1）缺血性胸痛的临床表现。2）心
27、电图的动态改变。3）心肌酶升高。,急性冠状动脉综合征,50,2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（1）症状：以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。（2）体征：大部分可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现
28、二尖瓣关闭不全等体征。,急性冠状动脉综合征,51,2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛 （3）辅助检查 1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。2）心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。（4）诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV）以及心肌损伤标记物测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死/不稳定心绞痛诊断。,急性冠状动脉综合征,52,药物治疗1.治疗原则 镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转往三级综合医院或专科医院治疗，在转诊之前
29、可采用如下治疗方法：卧床休息、监测血压心率、吸氧等。 2.药物选择 （1）阿司匹林首剂，300mg嚼服，以后75-150mg，一日1次。 （2）舌下含服硝酸甘油后，硝酸甘油5-10mg加入500ml盐水中静滴，以20-30滴/分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速。 （3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服受体阻断药。 （4）频发性心肌缺血并且受体阻断药为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以选择非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓30mg，3次/日起始量治疗。 （5）如血压偏高可增加ACEI，如依那普利5mg,2次/日；对不能耐受ACEI的患者可以采用ARB缬沙坦80-160m
30、g，1次/日，也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者。 （6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。,急性冠状动脉综合征,53,注意事项 1.急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少搬动和活动，呼叫急救中心。 2.一旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至三级综合医院或专科医院治疗。 3.服用他汀药物（辛伐他汀）1个月内应检查肝功能，有四肢乏力以及肌肉疼痛需及时检查肌酶，以防肌病以及横纹肌溶解的发生。,急性冠状动脉综合征,54,扩张型心肌病,概况扩张型心肌病(dilated cardiomyopa
31、thy, DCM)是原发性心肌病中最常见的，主要特点是不明原因的心脏扩大、收缩功能不全。起病缓慢，三大常见症状为心功能不全、心律失常和栓塞。多数病情逐渐进展，死亡原因为顽固性心衰或恶性心律失常。,55,诊断要点 1 . 症状：原因不明的左心室或双心室扩大，心脏收缩功能降低；临床症状包括不同程度的心功能不全，常伴有心律失常，可有栓塞或猝死。 2 . 体征：心脏扩大，第一心音减弱，心前区收缩期杂音。出现心力衰竭时可以出现呼吸困难、下肢水肿，肺部啰音等体征。 3 . 辅助检查（1）心电图：可见窦速、各种室内传导阻滞、多种心律失常和广泛的非特异的ST-T改变。（2）胸片：心脏扩大。（3）超声心动图：全
32、心扩大，心室壁弥漫性的运动减弱，左室射血分数低于50%。 4 . 排除其他特异性或地方性心肌病。,扩张型心肌病,56,药物治疗1.治疗原则 预防导致心衰加重的诱因，如劳累、感染、心律失常、快速输液等。药物治疗主要针对心功能不全。 2.药物选择 （1）心衰急性加重期：采用静脉强心、利尿、扩血管治疗。1）首选呋塞米20-40mg静推或肌注，疗效差者可增加剂量。2）扩血管药物选择硝酸甘油或硝普钠静滴。硝酸甘油起始剂量每分钟5-10ug，硝普钠起始剂量每分钟10ug/kg。3）强心选择去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，稀释后静推，使用前要注意患者的心率不能过慢，有严重心动过缓病史者慎用。,扩张型心肌病,
33、57,扩张型心肌病,（2）慢性心功能不全：与心衰缓解期用药原则相同，选用口服药物，包括：1）利尿剂：氢氯噻嗪每日25mg，合并严重肾功能不全者呋塞米每日20mg。症状好转可间断服用。2）地高辛：一般每日0.125mg，肥胖或心脏很大者可能需要用到每日0.25mg。3）血管紧张素转移酶抑制剂：可以改善预后，应长期服用。可以选择依那普利一日10-40mg，分两次服用。原则上使用患者血压能够耐受的最大剂量。4）血管紧张素AT1受体拮抗剂（ARB）：改善心室重构，减少再住院率。缬沙坦80-160mg，一日1次。从小剂量开始逐步增加至常规剂量。5）受体阻断药，首选美托洛尔一日12.5-250mg，两次服
34、用，同样使用患者最大耐受剂量长期服用；或比索洛尔初始剂量1.25-2.5mg，一天1次，逐步加量。6）曾有明确心衰的患者可以加用螺内酯每日20mg。,扩张型心肌病,（3）心律失常：平时无症状心律失常无需治疗。快速心房颤动，合并急性心衰静脉给予去乙酰毛花苷0.2-0.4mg，无明显心衰者可以口服美托洛尔或阿替洛尔12.5-25mg；持续房性或室性心动过速、心房颤动可以静脉给予胺碘酮，首剂150mg加入5%GS溶液250ml，20分钟内滴入（滴入时间不得短于10分钟），然后以每分钟1-1.5mg维持，6小时后减至每分钟0.5-1mg。,注意事项 1.长期使用利尿剂应每月复查电解质，防止低血钾。 2.开始服用AECI后2周要复查肾脏功能，如血肌酐及血钾。 3.长期服用地高辛时患者如出现恶心、腹泻等消化道症状要注意有无洋地黄中毒。 4.使用胺碘酮前后应当注意甲状腺功能检测以及心电图的检测。 5.以下情况需要转三级综合医院或专科医院处理 （1）初诊怀疑此病者需转院确诊； （2）心衰急性加重，在给予最初的基本治疗后症状缓解不明显，影响血流动力学的严重心律失常以及合并血栓栓塞者需尽快转院进一步诊治； （3）合并慢性房颤、心肌缺血、肾功能不全者应择期转三级综合医院或专科医院确定长期治疗方案。,扩张型心肌病,60,谢谢聆听！,61,
