1、ACEI vs ARB 在冠心病方面的应用,浙江大学医学院附属第二医院 心内科 马 骥,内容提要,ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略,AIRE：Lancet 1993;342:821828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669677 ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669685 HOPE: N Engl J Med 2000;342:145153,ACEI治疗不同类型冠心病,AIRE n=2,006 明显心力衰竭,ISIS-4 n=58,050,HOPE n=9,541,
2、SAVE n=2,231 心功能不全,急性心肌梗死 + 心功能不全,急性心肌梗死,冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危险因素,EUROPA、PEACE,稳定冠心病,死亡危险,MON-SL-0001-0109-0110,早期干预试验 （发病时间24-36h） CONSENSUS II GISSI 3 ISIS 4 CCS-1 SMILE,晚期干预试验 （发病时间48h） SAVE (EF 40%) AIRE (临床心力衰竭) TRACE (室壁运动评分,EF 35%),ACEI用于MI的循证医学证据,SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI 患者1年死亡率降低43%,早期干预,Am Heart
3、 J, 2006, 152(3):470-477.,时间（天）,生存概率,安慰剂,ACEI zofenopril,43%,ACEI治疗使STEMI患者的总死亡率降低26%,Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:15751581,26%,晚期干预,EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析： ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险,Dagenais GR, et al.Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8.,Perindopril / ramipril / trandolapril,ACEI ARB,ACE
4、I冠心病预防和治疗的全程用药,危险因素（高血压, 血脂异常, ,粥样硬化,冠状动脉斑块形成,MI,心衰,左室功能紊乱,心肌重构,内皮功能紊乱,CONSENSUS-1987 V- HeFT I and II 1991 SOLVD-treatment 1991,SOLVD prevention 1991,ISIS-IV 1993 SAVE 1992 AIRE 1993 GISSI-3 1994 SMILE 1995,死亡,斑块破裂,QUIET 2001 HOPE 2000 EUROPA 2003 PEACE 2004,ASCOT ADVANCE,ACEI用于AMI患者的建议,类推荐、证据水平A ：
5、AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用,07 中国ACEI专家共识,中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.,ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update）,Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药 ARB仅作为ACEI不耐受时的替代,ACC/AHA 2007 STE
6、MI指南（更新版） 二级预防,ACEII 类推荐： 所有左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并无限期持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A） 非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B) ARBLVEF40的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A)高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B)收缩性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B),Circulation. 2008;117:296-329,07 ACC/AHA UA
7、和NSTEMI指南推荐 二级预防,伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐，A级证据) ARB用于伴有心衰或LVEF40% 且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐，A级证据),Circulation. 2008;117:296-329,2007中国慢性稳定性心绞痛指南,指南改善预后的药物治疗建议：,所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并 未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物,中华心血管病杂志2007,35(3):195,ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管
8、疾病患者的建议,中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.,类推荐：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。,07 中国ACEI专家共识,2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果,J Hyperten. 2007; 25:9518.,ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB,相对其它降压方案，独立于降压,p=0.002,作用以外的冠心病事件风险的减少,ARB是否增加心梗？,Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854,ARB11项研究的荟萃分析结
9、果：,ONTARGET和TRANSCENT研究的启示,与以往其他研究一样， ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEI ACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。,替代取代,ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥 双系统保护作用,肽链 内切酶,血管舒张 抗增殖,无活性肽,Ang-(1-7),AT(1-7)受体,ACE,ACE,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩
10、增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性PAI-1,？,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF,无活性肽,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,BK B2受体,关于Ang-(1-7),是血管紧张素家族重要成员之一 来源于Ang I和AngII, 被ACE降解失活 ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高 ACEI抑制Ang生成Ang,可以使Ang转化为Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成 ACEI抑制ACE而减少Ang-(1-7)的降解 有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调节水钠平衡作用 与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用,中国心血管杂志2005, l0
11、(1),60-62,AT1,AT2,Vasodilatation NO Release,AT4,血管扩张 抗增殖 凋亡 心脏肥大,AT2 和 AT4如何 ？ ARB的机制受到挑战,血管紧张素-II,血管收缩 炎症 肥厚,PAI-1 释放,AT3 受体:作用目前 知之甚少。,Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854,ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放,85名高血压糖尿病患者治疗12周,Fogari R et al.Am JHypertens.2002;15:316-20,*P=0.028 培哚普利与安慰剂相比,PAI-1 n
12、g/dl,*,-10,-10,-5,0,5,培哚普利4mg,氯沙坦50mg,培哚普利4mg,氯沙坦50mg,4,ACEI与ARB对tPA的不同作用,血管紧张素原,血管紧张素 I,激肽原,ACE,失活性 （无活性的肽）,血管紧张素 II,肾素,PAI-1,缓激肽,NO,t -PA,ACEI对纤溶平衡系统的作用,小 结,ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时的替代ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用,内容提要,ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异 合并高血压的冠心病
13、患者的降压策略,07欧洲高血压指南：心血管危险分层,SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,冠心病的患者属于极高危患者,J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.,07 欧洲高血压指南： 冠心病患者起始即需联合降压,极高危患者的目标血压应至少小于130 / 80mmHg 极高危患者优选2种降压药物联合，作为初始降压方案以期血压尽早达标 在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物,J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.,MON-SL-00
14、01-0109-0110,07 欧洲指南对联合用药的推荐,噻嗪类利尿剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,血管紧张素受体 拮抗剂,钙拮抗剂,-阻滞剂,ACEI + CCB,ACEI + 利尿剂,降压达标 ，降低长期心血管风险,J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.,J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,2007 欧洲高血压指南 中国ACEI专家共识,共同推荐：,联合ACEI是优选的降压方案之一,中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.,MON-SL-0001-0109-0110,蒙诺 冠心病全程干预用药,Zanchetti A,
15、et al.Stroke2004;35(12):280712 Borghi C,et al.Am J Hypertens.1997;10(10)247s-254s Erhardt L,et al. Eur Heart J1995;16(12):1892-9,MON-SL-0001-0109-0110,蒙诺 ：冠心病治疗证据充分的ACEI,蒙诺降低急性心梗患者死亡和心功能恶化的风险达34.7%,蒙诺降低无心力衰竭的急性心梗患者进展成心力衰竭的风险,FAMIS研究,0,5,10,15,20,25,30,蒙诺,安慰剂,发生率（%）,蒙诺,安慰剂,慢性心力衰竭,P=0.05,n=109,n=119,B
16、orghi C, et al. Am J Hypertens. 1997; 10(10 Pt 2):247S-54S.,研究结果显示： 73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全,Hao Liu, et al. Heart Vessels. 2007；22:223228.,GFR 90ml/min/1.73 m2,GFR 60ml/min/1.73 m2 （CKD）,GFR 60-90ml/min/1.73 m2,73.7%,MON-SL-0001-0109-0110,蒙诺 ： 肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量的ACEI,1. Singhvi SM, et al. Br J Clin Pha
17、rmacol. 1988; 25(1):9-15. 2. Hui KK, et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67.,MON-SL-0001-0109-0110,蒙诺： 肾功能不全患者使用蒙诺极少引起药物蓄积,*不同程度肾功能患者与正常肾功能患者的血药浓度-时间曲线下面积比率,1. Kaplan NM, et al. Drug Investigation 1991; 3 (Suppl. 4): 311. 2. Kaiser G et al. Amerucan Journal of Hypertension. 1989;117:746-750. 3. P
18、erindopril product monograph(1989).,MON-SL-0001-0109-0110,蒙诺是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI 肾功能不全患者无需调整剂量,07 中国ACEI专家共识,中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97106.,MON-SL-0001-0109-0110,中国ACEI专家共识认证 蒙诺：24小时平稳降压，真正一天一次的ACEI,中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志2007年2月35卷2期：P97106. Zannad F, et al. Am J Hypertens. 1996;9(7):633-43.,FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比值50%,总 结,ACEI在冠心病的治疗中地位坚实，证据确凿，而ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代 联合ACEI是冠心病患者降压治疗的优选降压方案 福辛普利（蒙诺）是ACEI的优选心血管保护证据可靠的ACEI 肝肾双通道代偿排泄，肾功能不全患者无需调整剂量24小时平稳降压，真正一天一次的ACEI,MON-SL-0001-0109-0110,Thank You,MON-SL-0001-0109-0110,
