1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ 述 病因：A组型溶血性链球菌感染 变态反应性炎症 特征：结缔组织病 风湿小结为特征非化脓性炎症 分急性/慢性急性称风湿热 主要侵犯心脏，关节。皮肤，大脑 血管，浆膜,风湿热,发病机制：流派多，很复杂 倾向III型超敏反应病 理：自然病程4-6月，反复发作，新旧并存 分三期：a，变质渗出期，病程1月内b，增生期/肉芽肿期：Aschoff小体 病程2-3月c，瘢痕期愈合 病程2-3月,风湿热,器官受损情况：心脏：层层受损，“风湿性全心炎”心内膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主动脉瓣心 肌 炎：心肌间质中有Aschoff小体左房后壁有 Mecallum斑心 包 炎 ：浆
2、液性-心包积液纤维素性-绒毛心,风湿热,器官受损情况：关节：风湿性关节炎主要在下肢关节 红肿热痛浆液性多见，愈合后不留痕迹。动脉炎：脑A CA 主A 外周A 肠A后果：狭窄皮 肤：环形红斑，皮下结节中 枢：小舞蹈病,风湿热,临床表现：一般情况：链球菌感染史，咽痛，发热厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白主要表现：（5-15岁多见） 心脏：HR快，心脏大，心音低，奔马律，心包摩擦音，心包积液 其他：风湿性关节炎 ；皮肤环形红斑皮下 结节；小舞蹈病（见于2-12岁）,风湿热,实验室：咽拭子培养（+） ，ASO（+）C反应蛋白（+），ESR 快！血清粘蛋白增高。ECG：HR快，PR/QT间期长，可见Ap
3、B/VpB胸片：心影大DCG：心包积液，心室扩大,风湿热,诊断 （1992-Jones标准） 主要表现 心 脏 炎 多关节炎 舞 蹈 病 边缘性红斑 皮下结节 确诊依据：2项主要+感染史 or,次要表现 发 热 关节痛 风湿史 ESRCRP（+） P- R 间期长咽拭子培养（+） ASO（+）1项主要+2项次要+感染史,风湿热,鉴别诊断 ：1，类风湿：晨僵，变形，RF（+）Ig+化脓性关节炎：穿刺化验结核性关节炎：结核性病史淋巴瘤：2，亚急性感染性心内膜炎3，链球菌感染状态4，系统性红斑狼疮,风湿热,治疗：一般性：休息，避寒，ESR正常，无心脏受损 可活动。有心脏受损，待ESR正常4W后可活动
4、。药 物：Aspirine：作用：，PG，ACTH；激素：“四抗”作用青霉素：2W（过敏，用红霉素10天）中 药，舞蹈病用巴比妥/安定,风湿热,预防：防呼吸道感染；对已感染者积极抗炎；慢性扁桃体炎应摘除；对风湿者正规抗风湿；普鲁卡因 PG 40-80万单位 im 7-10天/年 * 7年,风湿性心脏病,目的要求掌握二尖瓣病变（MS，MI）诊断，鉴别诊断掌握主动脉瓣病变（AS，AI）诊断，鉴别诊断熟悉其防治原则了解联合瓣膜病变,风湿性心脏病,概 述 定义：风湿热后遗留下来的心脏病变，以心脏瓣膜受损为特征，多见于小于40岁病人。 风湿活动：在原有风湿性病变基础上，活动性风湿炎症依然反复发作。 病因
5、：略,风湿性心脏病,病理：狭窄（2年左右） 关闭不全（时间长）100%（MS+MI） 48%（AS+AI）12% （TS+TI） 10%（PI+PS） 常见瓣膜病：MS，MS+MI；AI，AS；MS+AS易漏诊MS+AI 最常见；AS+MI最危险,风湿性心脏病,二 狭（MS） 瓣口面积：正 常： 4-6cm2轻 度：1.5-2.0cm2中 度： 1.0-1.5cm2重 度： 1.0cm2,风湿性心脏病 - MS,临床表现：症 状呼吸困难：最早出现由：劳力性静息性端坐性夜间阵发急性肺水肿咯 血：血的来源（4种，支气管V破裂大出血）咳 嗽：（支气管V扩张，左支气管受压上抬）,风湿性心脏病 - MS
6、,体 征：女：男=3：2二尖瓣面容；DM震颤，猫喘征S1亢进，P2A2；开瓣音（前叶弹性好）心尖区可闻DM（中晚期，隆隆样，递增性, 2-3级）PA/右心功能不全表现 其他：颈部，肺部，腹部，下肢,风湿性心脏病 - MS,特 检：X线：P-A位： 双房影，右室大，PA段突出，肺部可见KerleyB线，肺淤血左前位：左支气管受压上抬 右前位：左房大压迫食道下段后移。ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有AfDCG：明确/量化MS的主要方法心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）,风湿性心脏病 - MS,诊 断：心尖区可闻DM， X线， ECG。 DCG 可以单独确诊 鉴别诊断：相对MS：严重MI，AI，
7、左房黏液瘤左右分流性先心病（VSD，PAD）甲亢；贫血，,风湿性心脏病 - MS,并发症：房颤：早期，最常见肺水肿：最严重并发症血栓形成：80%与Af有关右心衰：晚期并发症，可伴腹水， 此刻左心房衰竭症状减轻亚急性感染性心内膜炎肺部感染,风湿性心脏病 - MS,治疗：内 科：预防风湿热：苄星青霉素 120万U im q.d/4W * 终生预防亚急性感染性心内膜炎 肺部感染休息为主，减轻体力低盐饮食介 入：PBMV，手 术：分离/换瓣。,风湿性心脏病 - MS,并发症治疗：房 颤： 控制心室率，恢复/保持窦律； 预防血栓栓塞，长期抗凝/PLT 合并急性肺水肿，休克，晕厥时，电复律； 慢性Af：病
8、史1年，LA d6cm，无AVB，SSS，可电/药复律，须前3W后4W抗凝。如：病史1年，LA d6cm，或复律失败，控制心室率为主，用地高辛+-B/ 类 合并右心衰，利尿+强心,风湿性心脏病 - MS,并发症治疗：肺水肿：避免A扩张药，用V扩张药，利尿剂，减轻前负荷洋地黄强心药只对快Af控制心室率，在此不是强心咯 血：体位，镇静，利尿，止血？,风湿性心脏病 - MI,二 闭（MI） 病 因：慢性：风心，（脱垂，CHD，腱索断裂，环钙化）急性：腱索断裂，（AMI，IES，人工创伤） 临床表现：（风心MI，20年才有症状）男女 症状轻，仅劳力性呼吸困难，急性：严重返流，很快左心衰，肺水肿，休克慢
9、性：轻度无症状，严重时有乏力，头晕，呼吸困难出现晚。一但有症状，心功能不可逆转,风湿性心脏病 - MI,体 征：心尖区全SM为MI典型特征前叶损：S1低，杂音传向左腋下后叶损：S1可不低，杂音传向胸骨旁 特 检：X线：P-A位：左房左室大，双肺淤血，左房大，可见扩张性搏动。ECG：左房左室大，AfDCG：明确/量化MI的主要方法心导管：了解返流量， MI程度,风湿性心脏病 - MI,诊 断：病史，症状，体征，X线，ECG，DCG（重点） 鉴别诊断：慢性心前区全SM其他病变；TI，VSD 并发症：Af，HF，IES，栓塞。 治 疗：内 科：预防风湿热，2，减慢HR3，HF，当LV-HF处理手 术
10、：轻度MI伴MS，按MS处理。中度以上MI，换瓣/瓣修补,风湿性心脏病 - AS,主 狭（AS） 病 因： 病 理：瓣口面积：正 常： 3cm2轻 度：1.5cm2 （跨瓣压差不大）中 度： 1.0-1.5cm2重 度： 1.0cm2 LV-SBP，跨瓣压,风湿性心脏病 - AS,病 生：AS 心肌缺血机制： AS心肌向心型肥厚，耗氧 ，LVEP 毛细血管 AS前向心搏出量冠脉血流 临床表现：一般性：乏力，头昏，心悸三联征：呼吸困难，心绞痛，晕 厥。90% 60% 30%,风湿性心脏病 - AS,体 征：（1）收缩期震颤，心尖区抬举感， S2（2）主动脉瓣听诊区可闻SM，向双颈部传导 特 检：
11、X线：P-A位：主动脉狭窄后扩张，中度以上狭窄可 见LV大，如LV-HF，出现LA，LV大，肺淤血ECG：严重时，左室肥大伴ST-T改变，左房大。DCG：明确/量化AS的主要方法心导管：测跨瓣压差：轻：5-20mmHg，中：21-50mmHg，重：50mmHg,风湿性心脏病 - AS,诊 断：病史，症状，体征，X线，ECG，DCG（重点） 鉴别诊断：主动脉瓣上狭窄，主动脉瓣下狭窄，肥厚梗阻型MD。 并发症：猝死，Af，HF，IES/栓塞少见， 胃肠出血。,风湿性心脏病 - AS,治 疗：内 科：预防风湿热，2，半年随访（DCG）3，预防Af，慎用解痛，4，低盐饮食，慎用扩管药，小心利尿手 术：
12、换瓣/瓣修补 条件： S0.75cm2 BP50mmHg，伴心绞痛，晕厥。介 入：PCI 条件：高龄，HF，手术风险高。,风湿性心脏病 - AS,预后：无症状 活多年心绞痛 5年晕 厥 3年心 衰 2年 死因：70%为心 衰， 15%为猝死，5%为IES。,风湿性心脏病 - AI,主 闭 （AI） 病 因：瓣膜病： 2/3为风心， IES （急性）畸形，黏液样变A根部扩张 ：梅毒，马凡氏。 临床表现：症 状：头昏，乏力，心绞痛，L-HF，严重时急性肺水肿 ，,风湿性心脏病 - AI,体 征：（1） BP大， BPDBP，水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征（2） 左室左房大，心尖部双重搏动（3）可
13、闻舒张期叹息样杂音，心尖部A-F音特 检：X线：P-A位：主动脉增宽，LA，LV大，肺淤血，ECG：左室肥大伴ST-T改变，左房大。DCG：明确/量化AI的主要方法：舒张期二瓣前叶，ISV颤动。心导管：A/LV造影,风湿性心脏病 - AI,诊 断：病史，症状， 体 征 DCG（重点）鉴别诊断： 并发症： IES，室性心律失常 ，猝死少见，HF：急性出现早，慢性出现晚治 疗：内 科：预防风湿热，2，低盐3，HF，当LV-HF处理4，预防感染手 术：换瓣/瓣修补为根本措施（P331-332）,风湿性心脏病,联合瓣膜病变 病 因：最常见于风心病分 类：,MS+AI 最常见；AS+MI最危险，少见见P335-336,更多医学精品 尽在医学吧,http:/
