1、非霍奇金淋巴瘤 美国NCCN淋巴瘤治疗指南,概 述,2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL） 新发病例54370例男性28850例女性25520例 死亡病例19410例 NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。 NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。,WHO淋巴瘤的分类建议,主要根据临床表现 播散 主要表现为白血病 原发结外 主要表现淋巴结病变 分类 B细胞肿瘤 T细胞和NK细胞肿瘤,B细胞肿瘤,前B细胞肿瘤 前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病） 成熟(外周) B细胞肿瘤 慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B淋巴细胞白血病 淋浆细胞淋巴瘤 脾边缘区B细胞淋巴瘤
2、（绒毛状淋巴细胞） 毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 结外边缘区B 细胞淋巴瘤MALT型 淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤（单核细胞样B 细胞） 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤-纵隔大B细胞淋巴瘤-原发鞘膜积液淋巴瘤 Burkitts淋巴瘤/ Burkitt细胞白血病,T细胞和NK细胞肿瘤,前T细胞肿瘤 前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病） 成熟(外周)T细胞肿瘤 前T淋巴细胞白血病 T颗粒淋巴细胞白血病 侵袭性NK细胞白血病 成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+) 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠病型T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴
3、瘤 蕈样霉菌病/Sezary综合征 间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型 外周T细胞淋巴瘤,无其他特征 血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤 间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型,各组织学类型比例,国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究弥漫大B细胞 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型） 6%套细胞型 6%外周T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均2%,分期及分级,Cotswold调整后Ann Arbor分期分期 病变累及部位 病变仅累及单一的淋巴结区 病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区 横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯 病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位 大肿块10cm
4、E 结外播散或单发结外侵犯A/B B组：体重减少10%，发热，盗汗,BINET分期 A期：血液中淋巴细胞0.15l09/L，骨髓中淋巴细胞40，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个 B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）3个 C期：贫血，男性血红蛋白110g/L；女性血红蛋白100g/L，或血小板减少100l09/L。,CLL危险度分级 RAI分期 分期 描述 危险度分级 0 外周血淋巴细胞增多 低计数0.15109/L，骨髓中比例40% I 0期+淋巴结肿大 中 II 0-I期+肝和/或脾脏肿大 中 III 0-II期+血红蛋白110g/L 高红细胞压积33% IV 0-III期+血小板
5、100109/L 高,淋巴瘤疗效标准,缓解分类 体检 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓 CR 正常 正常 正常 正常 CRu 正常 正常 正常 不确定 正常 正常 减少75% 正常或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性正常 减少50% 减少50% 无关肝/脾缩小 减少50% 减少50% 无关 复发/进展 肝/脾肿大 新病灶 新病灶或现新病灶 或增大 或增大 复发,NCCN建议等级分类,1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。 2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。 2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。 3类：存在较大争议。 如非特别证明，所有建议均为2A
6、类。,诊断,确立准确的病理学诊断是最重要的一步。 建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。 细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够）， FNA检查不符合成本效益比并可能误导治疗。 针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。 但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。 某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。,CLL/SLL,典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20、CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。 CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD 5+的B
7、细胞肿瘤，细胞周期蛋白D1-是区分两者的关键。 Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。 低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。 中危险度患者生存期则稍短。 高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。,检查 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价 反复感染的患者多项免疫球蛋白测定 不是必做的检查骨髓活检 提示预后 2微球蛋白 随访和监测淋巴结病变CT检查或超声 对有贫血的患者，排除溶血网织红细胞计数、直接Coombs试验,注意预防肿瘤溶解综合征,观察疗效,治疗,诱导治疗疗效,再次治疗,推荐治疗方案 一线化疗 福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗
8、FC（福达华，环磷酰胺） 利妥昔单抗 苯丁酸氮芥（冲击或持续） 强的松 CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 二线化疗 阿仑珠单抗 PC（喷司他丁，环磷酰胺） 利妥昔单抗 化疗（见上） 阿仑珠单抗或利妥昔单抗,滤泡性淋巴瘤,免疫表型：CD10+、 CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2- 90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。 滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗 。,检查 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸
9、部CT、腹部/盆腔CT 提高诊断率双侧骨髓活检 排除有组织转化的部位镓扫描 骨髓涂片 2微球蛋白 隐蔽的病变部位PET检查,疾病进展 细胞转化,初始治疗,初始疗效,再次治疗,组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗,推荐治疗方案 一线治疗 福达华（氟达拉滨）利妥昔单抗 FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松） 利妥昔单抗 利妥昔单抗 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松） 利妥昔单抗（类） CHOP 利妥昔单抗（类） 二线治疗 放射免疫治疗 自体移植 异体移植 化学免疫治疗（同上）,边缘区淋巴瘤（MZL）,是一组单独的疾病。 包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。 淋巴结MZ
10、L与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。 胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。 其他的MZLs也与慢性感染有关 。 典型免疫表型是CD10-、 CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。 胃MALT淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色 。 FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。 脾MZL丙肝病毒检测,检查 必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT 胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌
11、 骨髓活检骨髓涂片 超声内镜 丙肝病毒,套细胞淋巴瘤,免疫组化包括CD10-/+、 CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。 FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 常规方法难以缓解 无病生存率和总生存率较短 尚无标准治疗,检查 必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查 某些病例上消化道内镜/PET扫描 母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润 尿酸 2微球蛋白,诱导治疗,初次缓解,复发,推荐治疗方案 一线治疗
12、利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 利妥昔单抗+CHOP 利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素） 一线巩固治疗 ASCT 临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓） 二线治疗 FC（福达华，环磷酰胺）利妥昔单抗 PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗） 克拉屈滨 FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗） 波替单抗,DLBCL,成人淋巴肿瘤中最常见的类型 典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3- 与外周T细胞淋巴瘤区别 T细胞标志 与间变大细胞淋巴瘤区别CD30 与淋巴母细胞淋巴瘤区别 TdT、C
13、D79a 一半的DLBCL通过传统治疗治愈,检查 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片、超声心动图、 2微球蛋白 区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块镓扫描和PET HIV 淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV腰椎穿刺,国际预后指数,所有病例 年龄60岁 血清LDH水平正常值1倍 行为评分2-4 或期 结外累及区1,国际指数，所有病例 低 0或1 低/中 2 高/中 3 高 4或5,年龄校正的国际预后指数,病例60
14、岁 或期 血清LDH水平正常值1倍 行为评分2-4,国际指数，病例60岁 低 0 低/中 1 高/中 2 高 3,完成治疗计划自体干细胞移植 或 完成治疗计划 但提高放疗 剂量（40-45Gy） 或 临床试验 （包括异基因 干细胞移植）,治疗,复发或难治性病例的治疗,推荐治疗方案 一线治疗 利妥昔单抗+CHOP（1类） 利妥昔单抗+EPOCH（2B类） 二线治疗 ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙） DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷） MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙） ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂） miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙
15、氨酸氮芥）,高度侵袭性淋巴瘤,易扩散至骨髓和脑膜 90%的淋巴母细胞淋巴瘤为T细胞型 多数发生在青年人 典型表现为纵隔病灶。 Burkitts淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。细胞遗传学检查应包括8号染色体易位t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)。 B淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3） T淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20- ，TdT+,检查 必做：B组症状、体格检查、行
16、为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检骨髓涂片 Burkitts淋巴瘤常与HIV感染有关HIV必做 淋巴母细胞淋巴瘤头部MRI 2微球蛋白,临床试验 或 最好的 支持治疗临床试验 或 个体化 治疗临床试验 或 最好的 支持治疗临床试验 或 个体化 治疗,必须预防肿瘤 溶解综合征,Burkitts淋巴瘤推荐治疗方案 低危联合化疗方案 CODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤） HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 高危联合化疗方案 CODOX-M/
17、IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷） HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷利妥昔单抗 CHOP方案疗效欠佳,淋巴母细胞淋巴瘤治疗,淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案 HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替 标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案 大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗 CALGB所有方案,AIDS相关B细胞淋巴瘤,合并AIDS的淋巴瘤有：Burkitts淋巴瘤、DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤CD4细胞计数较高，只有小部分100： Burkitts淋巴瘤 CD4细胞计数极低 ：原发中枢神经系统淋巴瘤 DLBCL则发生在以上两者之间 高效抗逆转录病毒治疗（HAART），HIV相关淋巴瘤的发生率已经下降,检查 必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、磷酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活检骨髓涂片、CD计数、HIV、病毒负荷 上消化道钡灌肠或内窥镜检查 如有贫血，查大便潜血试验 脑MRI或头颅CT 2微球蛋白,治疗,谢谢！,
