1、第五节 肾病综合征,教学目的与要求,1、掌握肾病综合征的临床表现、诊断及治疗。 2、熟悉肾病综合征的病理生理、病理类型、鉴别诊断。 3、了解肾病综合征的并发症。,概念,由于肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白质从尿中丢失引起一系列病理生理改变的临床综合征，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。,一. 病因,（一）原发性肾病综合征 系指原发于肾本身的疾病所引起。 （二）继发性肾病综合征 常继发于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病及淀粉样变性肾病、淋巴瘤、药物中毒和某些先天性、遗传性疾病也可引起，但临床较少见。,二.病理生理,（一）大量蛋白尿（电荷屏障、分子屏障） 如尿中仅
2、有小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿，尿中大小分子量蛋白质均存在，称非选择性蛋白尿。SPI0.1为选择性蛋白尿，0.2为非选择性蛋白尿。 （二）低蛋白血症 低蛋白血症的主要原因是尿中丢失大量蛋白，此外，还可能与患者蛋白质分解代谢增加及胃肠吸收差有关。 血浆蛋白降低以小分子量的白蛋白和球蛋白为主，而大分子量的2和球蛋白则相对升高。,（三）明显水肿 血浆白蛋白低于25gl时，血浆胶体渗透压显著下降，血浆水分渗入组织间隙形成水肿；血容量减少继发醛固酮增加，引起水钠潴留以及抗利尿激素的分泌使尿量减少等，加重水肿。,（四）高脂血症（肝脏产生，LDL清除，TG分解） 血中胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加。,
3、肾病综合征病理生理,三.病理类型,（一）微小病变肾病 1、儿童好发（占儿童NS的80%） 2、光镜 无明显病变（近端小管上皮细胞脂肪变性） 3、电镜 肾小球脏层上皮细胞的足突可见融合 4、易复发,（二）系膜增生性肾炎 1、青少年好发，男性多见 2、光镜 系膜细胞及细胞外基质弥漫增生平（可分为轻、中、重） 3、免疫病理 IgA（IgA沉积为主）、非IgA（IgG或IgM沉积为主），伴C3沉积，主要见于系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。 4、电镜 系膜区有电子致密物沉积 5、预后 50%以上病人可获完全缓解,（三）膜性肾病 1、中老年男性多见，我国少见。 2、光镜 肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚
4、3、免疫病理 免疫球蛋白（IgG最强，也有IgA、IgM）和补体围绕毛细血管壁弥漫性颗粒样沉积 4、电镜 基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合 5、肾脏10年存活率为65%,（四）系膜毛细血管性肾炎（膜增） 1、青少年好发，男女相当 2、光镜 系膜细胞、系膜基质弥漫重度增生，广泛插入小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征” 3、电镜 系膜区和内皮下可见电子致密物沉积 4、预后 极差,（五）局灶节段性肾小球硬化 1、青少年多见 男性好发 2、光镜 小球病变呈局灶节段性分布 系膜基质增多，可伴少量系膜细胞增生，血浆蛋白沉积，球
5、囊粘连，可同时伴有肾小管萎缩及间质纤维化。 3、电镜 系膜基质增多 病变部位有电子致密物沉积 小球上皮细胞足突广泛融合 4、激素治疗60%以上无效,四.临床表现,（一）主要表现： 大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。 （二）分型： 1、原发性肾病综合征I型 本型无持续性高血压、离心尿红细胞每高倍视野小于10个，无持续性肾功能不全，尿通常有高度选择性（SPI0.1)，尿FDP多在1.25gml以下，病理上多属微小病变型。,2、原发性肾病综合征型 常伴有血尿、高血压及肾功能不全，肾病表现常不典型，尿FDP多增高，在1.25gml以上。蛋白尿为非选择性（SPI0.2），病理上多属于系膜毛细血管性
6、肾炎、膜性肾病及局灶、节段性硬化性肾病等。,五、诊断和鉴别诊断,（一）诊断包括三个方面： 1.确诊肾病综合征 2.确认病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好进行肾活检，作出病理诊断。 3.判定有无并发症,（二）鉴别诊断 1、过敏性紫癜肾炎 2、系统性红斑狼疮肾炎 3、糖尿病肾病 4、肾淀粉样变性,六.并发症,一、感染 1、原因 免疫功能，药物（激素、细胞毒药物） 2、部位 呼吸道、泌尿道、皮肤、自发性腹膜炎、败血症。 二、血栓、栓塞 1、原因 高凝，高脂血症，利尿血粘度，血小板功能亢进 2、部位 肾静脉最多,三、急性肾衰 原因: 1、有效循环血量肾血流量 2
7、、肾间质高度水肿，压迫肾小管 3、肾小管内蛋白管型堵塞 4、肾静脉血栓形成 5、肾毒药物,七.治疗,（一）一般治疗 水肿明显或高血压较重宜卧床休息，并限制水、盐摄入，盐摄入每日23g，肾功能正常者蛋白质摄入以1.21.5gkgd为宜，保证热量供给同时注意各种维生素及微量元素的补充。 （二）去除病因、控制感染，消除水肿，治疗高血压和高凝状态,1、利尿消肿 （1）提高血浆胶体渗透压 血浆与白蛋白能有效地提高血浆胶体渗透压，可定期补充，低分子右旋糖酐和羟乙基淀粉也有造成肾小管内高渗状态减少水、钠重吸收的利尿作用，且能降低高凝血症，心功能不全者慎用。 （2）利尿剂的应用,2、降压药的应用 经限盐饮食、
8、利尿消肿血压仍高者，给予降压药口服,注意避免使用减少肾血流量的药物。 3、治疗高凝状态和血栓、栓塞性并发症 抗凝选用肝素或华法令，常配合应用潘生丁,抗血小板聚集。 4、纠正高脂血症 5、控制感染 可常规使用青霉素肌注或静脉滴注，避免应用氨基甙类抗生素。,（三）肾上腺糖皮质激素（下称激素）与免疫抑制剂的应用 1、激素疗法激素为治疗本病的主要药物，认为此类药物具有非特异性抗炎作用、调节机体免疫反应、抑制白细胞趋化和稳定溶酶体膜、能改善肾小球通透性、消除尿蛋白。,(1)用药原则 起始量要足；减量要慢；小剂量维持（6-12M） (2)用法（诱导、减量与维持三个阶段。） (3)常用制剂 为泼尼松，11.
9、5mgkgd（每日最大量不超过80mg）晨顿服，用68周，此为诱导缓解期，多数病人尿蛋白明显减少或转为阴性，诱导缓解期后每周减5mg至每日1520mg时，坚持用36月后再减，每日5mg时，两日量可隔日1次顿服，总疗程可超过1年。,2、免疫抑制剂 对激素产生依赖或治疗无效的病例用免疫抑制剂治疗，激素可逐渐减量维持应用，可减轻此类药物的副作用，免疫抑制剂一般不做为首选药物或单独应用。 （1）环磷酰胺 副作用有恶心呕吐、白细胞减少、肝功损害、短暂脱发以及性腺损伤和出血性膀胱炎等，与激素联合应用可减轻或避免。 （2）盐酸氮芥 （3）苯丁酸氮芥 （四）中药治疗,影响预后的因素,1、病理类型 微小病变、轻度系膜增生性肾炎预后好 系膜毛细血管性肾炎、局灶节段性肾小球硬化、重度系膜增生性肾炎预后差 早期膜性肾病可部分缓解，晚期膜性肾病难于缓解 2、临床表现 大量蛋白尿、严重高血压、肾功能损害者预后差 3、激素疗效 激素敏感型预后好；激素无效型预后差 4、肾病综合征常复发者预后差,
