1、第十六章 凝血与抗凝血平衡紊乱,张 立,第一节 概 述,一、正常机体的凝血与抗凝血平衡(一) 凝血系统的构成及基本功能,1,1,1,a,内源性 凝血系统,外源性 凝血系统,(二) 机体的抗凝作用,1. 细胞抗凝,单核吞噬细胞系统,肝细胞,2. 体液抗凝血浆中的抗凝物质组织因子途径抑制物（TFPI）,1,抗凝血酶（AT）,、凝血酶、 、 PLn 、胰蛋白酶和KK,肝素、硫酸乙酰肝素（HS）,PC系统,肝素辅因子(HCII) 硫酸皮肤素B(DS-B),纤溶系统,血液凝固的调控失调,(三) 凝血与抗凝血平衡的调节因素,凝血、抗凝相关因子需活化才能发挥其生理学功能。 凝血、抗凝与纤溶、补体和激肽系统相
2、互联系、相互制约。 凝血、抗凝相关因子血浆浓度在生理范围内维持稳定 VEC对凝血与抗凝血平衡起关键作用。,(1)VEC的抗凝作用,1,分泌、释放t-PA,产生抗凝物质：TFPI、AT-III,其表面肝素、HS和DS-B吸附TFPI、AT-III,表达膜上TM,生成释放PGI2、NO，表达ADP酶活性，抑血小板活化和聚集,(2) VEC的促凝作用,分泌、释放vWF(Von willebrand）,膜上结合 a 、Ia的位点，防止其进入循环,分泌粘附分子：FN、VN、ICAM-1、VCAM-1,损伤时表达V、XIII,损伤时PAI-1产生增多,（3）VEC对血管舒缩活性的调节,PGI2 、EDRF
3、扩血管、ET 缩血管,二、凝血与抗凝血平衡紊乱的基本 概念和类型,(一) 概念 (二) 类型1. 血栓形成的概念和分类(1)概念:,血小板血栓,白色血栓,红色血栓,混合血栓,微血栓,感染性血栓,(2)分类：,2. 止凝血功能障碍的概念和出血疾病的特点,概念特点：,原因未明反复自发性出血,出血程度,频度与损伤程度不相符,一般性止血治疗效果差,发病环节为血管、血小板异常、凝血功能障碍、抗凝物质增加,第二节 血浆成分改变和凝血与 凝血平衡紊乱,一、血浆凝血因子异常和凝血与抗凝血平衡紊乱1. 血浆凝血因子的增多Fbg增高使血液凝固性增多的机制：（1）增高血浆和 全 血粘度（2）促AS形成（3）Fbg是
4、凝血酶底物，也是粘附分子（4）Fbg是VEC，VSMC的 趋化 成分。,2. 凝血因子减少,遗传性凝血因子, -血友病甲,VWF -血管性假血友病,IX -血友病乙, ，PK -静脉血栓和肺栓塞,、,获得性凝血因子减少肝病，Vitk,凝血酶原，、,急性白血病,肝病，白血病，SLE,3. 凝血因子结构异常,遗传性异常纤维蛋白原血症,二、血浆抗凝因子异常和凝血与抗凝血平衡紊乱,抗凝因子减少或缺乏与血栓形成 AT HC PC和PS,三、纤溶功能异常和凝血与 抗凝血平衡紊乱,1. 纤溶功能降低与血栓形成 PLg异常 PAI过多 PA释放障碍 2. 纤溶功能亢进与出血倾向,第三节 血细胞异常和凝血与 抗
5、凝血平衡紊乱,一、血小板异常和凝血与 抗凝血平衡紊乱（一）血小板活化在血栓形成的作用：,致密颗粒内ADP，5-HT,血小板活化,颗粒促凝物质,凝血活化,（二）血小板在受损血管壁作用：,血小板花生四烯酸代谢的产物和凝血酶是血小板的激动剂 活化血小板释放缩血管物质，NPY和TXA2的缩血管作用极强。 PAF引起血小板与VEC间的粘附。 血小板的释放产物损伤VEC，血小板活化是血栓形成的重要机制之一。,（三）血小板异常与止、凝血功能障碍1. 血小板数量异常（1）血小板增多（2）血小板减少1）血小板生成减少先天性缺乏巨核细胞或骨髓再生低下2）血小板破坏过多免疫损伤反应有关,2. 血小板质的异常 （1）
6、遗传性血小板功能缺陷缺乏GP b-复合物，血小板膜GP b分子异常聚集功能缺陷。 GP b/缺乏或质的异常释放功能缺陷。其原因之一是血小板内颗粒结构的缺失， 之二是花生四烯酸释放缺陷、环氧化酶或TXA2合成酶缺失。促凝功能缺陷。遗传性血小板病存在PF3缺失,二、白细胞及红细胞异常和凝与抗凝血平衡紊乱,（一）白细胞异常白细胞异常与血栓形成（1）白细胞数增多对血液流变性的影响白细胞体积大又不易变形，有趋边行为，容易粘附贴壁和活化（2）白细胞趋化、粘附和聚集作用：白细胞趋化因子，白细胞与VEC可通过表面粘附受体发生粘附作用。CD11/CD18，白细胞发生聚集。,（3）白细胞对VEC和其它组织细胞和组
7、织成分的损伤作用：白细胞释放溶酶体酶，其中弹性蛋白酶和胶原酶破 坏基底膜和基质，损伤VEC。白细胞的花生四烯酸代谢产物，白细胞趋化并增高VEC通透性使小血管收缩。白细胞激活时发生自由基反应，损伤蛋白质、核酸和脂质并破坏细胞。激活的PMN、单核细胞和T细胞能通过炎性价质、损伤VEC，表达膜上TF。,（二）红细胞异常1. 红细胞异常与血栓形成血液中红细胞的数量最多，对血粘度的影响较大。红细胞数增多和红细胞变形能力降低也能促进血小板粘附、聚集和释放反应。2. 红细胞异常与止、凝血功能障碍,第四节 血管异常和凝血与 抗凝血平衡紊乱,一、血管异常与血栓形成 （一）VEC损伤的原因和在血栓形成中的作用1.
8、 VEC损伤的原因2. VEC损伤在血栓形成中的作用（1）促进血小板粘附和聚集（2）血管壁的促凝作用增强，表达TF，膜上的位点结合FIXa和FXa。（3）血管壁的抗凝和纤溶活性降低，TFPI减少，ATIII明显减少，TM降低，PAI-1增加（4）血管收缩和痉挛，PGI2和NO减少，ET和PAT增加。,二、 血管异常与止，凝血功能障碍 （一）血管的止血功能1. 血小板激活和启动凝血反应2. 血粘度增高 （二）血管止血功能障碍的原因与机制1. 先天或遗传性因素引起的血管止血功能障碍（1）遗传性毛细血管扩张症：先天性血管弹性纤维和平滑肌缺乏（2）型艾-唐氏综合征 因型胶原合成减少，血管脆性增加,2.
9、 获得性血管止血功能障碍（1）血管壁的免疫性损伤（2）血管壁的非免疫性损伤：代谢性因素：见于维生素C缺乏。其它损伤因素：某些细菌，病毒。,第五节 弥散性血管内凝血 disseminated intravascular coagulation D I C,目 录,一、概念 二、病因和发病机制 三、诱发因素 四、分期和分型（自学） 五、机能代谢变化-临床表现 六、防治的病理生理基础（自学）,一、概 念,1. DIC的基本特点是什么？,凝血功能异常！血液凝固性先升高-表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低-表现为出血。,DIC的基本变化是凝血因子激活，凝血酶。,二、DIC的病因,（一） 急性感染,
10、1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡 萄球菌、溶血性链球菌等）。 2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。 3.立克次体：斑疹伤寒。 4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。,（二） 妊娠并发症,羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。,（三）恶性肿瘤,转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。,（四）血液病,白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。,（五）大量组织损伤,严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、 门脉高压分流术等）。,凝血,抗凝血,1、凝血系统激活,三、DIC的发病机制,2、血管运动
11、活性和血液流动性改变,3、纤溶功能失调,（一）组织损伤,1. 肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！2. 血管外层结构恒定表达TF；3. 内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细 胞被激活后，也表达TF。,a,主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？,外科，妇产科，肿瘤科。,TF,释放,组织损伤,磷脂,Ca2+,TF-a Ca2+,凝血系统激活 （TF入血开始）,1.完整的血管内皮；,2.血流速度相对较快；,3.单核吞噬系统作用；,4.生理性抗凝物质；AT、肝素、蛋白C、TFPI,5.纤溶系统。,DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！,（二）内皮细胞损伤,正常内皮细胞（电镜扫描）,1. 原因：感
12、染、缺氧、酸中毒等。,VEC损伤为什么 会导致DIC？,内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。,血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）。,1.表达TF,激活凝血系统；,2.暴露内皮下组织,引起血小板粘附、聚集和释放；,血管结构示意图,3.损伤的VEC促进与 中性白细胞、单核细胞、 T细胞及血小板的聚集,受损EC产生PAF、vWF等凝血因子； EC产生的抗凝物质有：PGI2、血栓调理蛋白（TM）,4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡,（三）血细胞大量破坏,血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,血小板激活过程,血小板激活的同
13、时使GPb、GPb/a被激活 。,GP b通过vWF使血小板与胶原结合；GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,血栓形成过程,血小板激活的同时使GPb、GPb/a被激活 。GP b通过vWF使血小板与胶原结合；GPb/a是纤维蛋白原的受体，作用：通过“搭桥”使血小板聚集；通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集。,激活的血小板表现带负电荷的磷脂，促进血凝块。,血小板在DIC发病中一般起继发作用。,图示在ADP作用下，血小板变形。,图示微血栓内的血小板,RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。,RB
14、C破坏释放ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展。,中性白细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。,内毒素引起肾DIC,（四）促凝物质入血,蛇毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。,蛇毒含有促凝成分或直接激活凝血酶。蛋白酶可通过激活凝血因子而启动内、外凝血系统。,病因多通过多种途径导致DIC发生、发展！,血液凝固的调控失调,四、DIC的诱发因素,(一) 单核吞噬系统功能障碍,(二) 血液凝固的调控失调,(三) 肝功能障碍,1.肝是灭活活化的凝血因子的场所； 2.肝脏产生蛋白C、AT等抗凝物； 3. 肝脏枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部
15、分。,(四) 血液高凝状态：,妊娠、酸中毒等。,(五) 微循环障碍：休克。,(六) 纤溶系统被抑制,妊娠、晚期肿瘤、6-氨基己酸大量使用等。,五、DIC的机能代谢变化出血、休克、器官功能障碍、贫血。,（一）出血,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,DIC出血的临床特点：,1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；,3.常规的止血药无效。,DIC出血的发生机制,激肽释放酶、组织释放,（四）贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,五、DIC诊断与防治原则,一、实验室诊断,1. 血小板计数,2. 血浆凝血因子的测定, 凝血酶原时间(PT)测定, 血浆纤维Pr原含量测定,3. 继发性纤溶亢进的检查, 凝血块或优球蛋白溶解时间(ELT), 可溶性纤维Pr单体复合物的测定（3P试验）, 凝血酶时间（TT）,
