医学PPT课件骨关节炎中西医诊疗进展.ppt

1、南方医科大学南方医院 杨 少 锋,骨关节炎中西医诊疗进展,骨性关节炎的 概念（1）,骨性关节炎(Osteoarthritis，OA) 是一种常见的慢性退行性关节炎,又称骨关节病，退行性关节病或肥大性关节病,是一种关节软骨的非炎症性退行性病变，并在关节边缘有骨赘形成。,骨性关节炎的 概念（2）,临床特点：以关节疼痛、活动受限和关节变形为主要特点。病理变化最初发生于软骨,以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节组织,可见局灶性、侵蚀性软骨破坏、软骨下硬化囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化。,骨性关节炎的 概念（3）,发病机制目前尚不清楚,一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。,骨性关节

2、炎的分类（1）,骨关节炎可分为原发性和继发性两种。原发性骨关节炎其发病主要与年龄老化有关。近年实验研究发现，雄激素有促进本病发生作用，而雌激素则能抑制本病发生。,骨性关节炎的分类（2）,继发性骨关节炎继发于关节畸形、关节创伤和关节炎症之后，常见于关节先天畸形、关节创伤、骨缺血性坏死及类风湿关节炎、痛风、假性痛风、糖尿病、肢端肥大症、大骨节病、剥脱性软骨炎、滑膜软骨瘤病等多种疾病。,骨性关节炎的中医源流,骨关节炎在中医学称之为“骨痹”，指出“病在骨，骨重不可举，寒气至，骨髓酸痛，名曰骨痹”。 首见于素问长刺节论篇 圣济总录明确指出，“肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。” 类证治裁认为

3、“骨痹即寒痹、痛痹也，苦痛彻骨，安肾丸主之。”,骨性关节炎的病因,发病是多因素相互作用的结果。原发性骨关节炎的病因不明与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。继发性骨关节炎常继发于关节创伤、关节炎症、内分泌及代谢疾病和慢性关节炎等。,骨性关节炎临床表现,本病一般见于中年之后，老年女性比男性多见。最常受累部位是远端指间关节、近端指间关节、第一掌指关节、髋、膝关节，颈、腰椎等，其他关节较少发病。 （一）症状 （二）体征 （三）实验室及辅助检查 （四）关节镜检查,GO ON,骨性关节炎症状（1）,疼痛为本病的常见症状， 开始时多为轻、中度间歇性顿痛， 病情严重时可加重呈持续性， 最后发生

4、活动受限，疼痛多在活动时发生，尤其是负重时明显，休息后可缓解，疼痛缓慢发展，后期休息时也痛，常有夜间痛醒。,骨性关节炎症状（2）,原发性骨关节病以40岁以上中老年人多见，患病率随年龄而增高，女性患病多于男性，在65岁以上人群几乎普遍存在； 继发性骨关节病的发病年龄则随原发病的不同而异。本病多表现为慢性迁延性发病，起病缓慢，无明显周身症状，只有少数病例表现为急性炎症过程。其症状特点为逐渐发生的关节疼痛肿胀、关节僵硬感和活动受限。,BACK,骨性关节炎体征,骨关节炎的常见体征为关节肿胀、触痛、活动时有响声或摩擦音，关节畸形和功能障碍 1.手骨关节炎 ： 2.足骨关节炎 ： 3.膝骨关节炎 ： 4.

5、髋骨关节炎 ： 5.脊柱骨关节炎： 6.其他类型的骨性关节炎：,BACK,骨性关节炎体征(1) 手骨关节炎,指间关节炎多为原发性，远端指间关节受累最多见，约占70%， 表现为关节伸侧面的内侧或外侧出现骨性膨大，称为Heberden结节，出现于近端指间关节的称为Bouchard结节。结节一般不疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛， 并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形， 部分发展较快的病人可有急性红肿疼痛表现。,BACK,骨性关节炎体征(2) 足骨关节炎,第一跖趾关节经常受累，除出现局部疼痛、压痛和骨性肥大外，还可有拇外翻， 严重者可出现行走困难。,BACK,骨性关节炎体征(3) 膝骨关节炎,临床最

6、常累及的关节之一，多见于肥胖女性， 疼痛表现为活动后加剧，可有关节积液，活动时关节时有喀喇音， 病情进展时膝关节活动受限，可引起废用性肌萎缩， 严重时发生膝外翻或内翻畸形。,BACK,骨软骨滑膜结合部,骨性关节炎体征(4) 髋骨关节炎,男性多于女性，单侧多于双侧，以关节上外侧受累多见，占60%。 髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见，多继发于股骨头及股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿关节炎等疾病。 临床主要以髋部疼痛为主要表现，如疼痛呈持续性，可出现跛行， 病情严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，检查髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。,BACK,骨性关节炎体征(5)

7、脊柱骨关节炎,颈椎椎间盘退行性变多无临床表现，而钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压，而出现反复发作的颈局部疼痛，且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓，引起下肢继而上肢麻木无力，甚而有四肢瘫痪。 胸椎退行性变较少发生。 腰椎退行性变主要症状为腰痛伴坐骨神经痛，体检局部有压痛，直腿抬高试验阳性，可有感觉、肌力和腱反射的改变。,BACK,Back,骨性关节炎体征(6) 其他类型的骨性关节炎,原发性全身性骨关节炎(generalizen osteoarthritis) 侵蚀性炎症性骨性关节炎 弥漫性特发性骨质增生症 后纵韧带钙化症,BACK,原发性全身性骨关节炎

8、(generalizen osteoarthritis),本型骨关节炎主要发生于中年绝经期妇女，以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位，其它外周关节也可累及， 一般均有急性疼痛阶段，急性症状缓解后，关节功能不受损。 弥漫性原发性骨肥大症多见于老年男性，骨赘大量形成，病人有轻度疼痛和关节强硬感，但尚能够保持较好的活动。,BACK,侵蚀性炎症性骨性关节炎,本型最多见于绝经后妇女， 主要累及远端和近端指间关节，腕掌关节也可累及，一般有家族性。 发病初有反复发作的疼痛关节炎，最终导致关节畸形，甚至强硬。到此阶段时关节疼痛反而缓解。 受累关节可发生冻胶状小囊，伴疼痛或触痛。常见骨性强直，可

9、能由于软骨表面血管翳愈合或相邻的骨赘融合所致。 据Ehrlich对联70例本病患者的追踪观察，其中15 %的患者最终发生为类风湿关节炎。,BACK,弥漫性特发性骨质增生症（1）,概念：是一种特殊的脊柱骨质增生症，在病理和放射学上均不同于一般的脊柱骨性关节炎。病变主要累及整个脊柱，颈椎更易受累，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，其邻近的骨皮质骨质增生 ，而椎小关节及椎间盘仍保持完整。除脊柱外，骨盆及四肢关节韧带附着点也可见骨增生。,弥漫性特发性骨质增生症（2）,临床特点 本病患病率不高，多见于50岁以上老年人，以肥胖者较多，可伴发糖尿病或糖耐量异常。多数患者无症状，小部分患者可有肩背痛和发

10、僵、手指麻木或腰痛。脊柱活动一般不受限，活动时也不引起疼痛。可伴有肘、肩、髋、膝和踝关节的疼痛，跟骨骨刺可引起足跟痛。 X线为本病诊断的主要依据，病变可见于整个脊柱，但以下胸段改变最为明显。,BACK,后纵韧带钙化症（1）,主要见于黄种人，尤以日本人多见。中年男性多发， 临床表现不一，轻者可无任何不适被偶然发现，重者可发生严重神经功能障碍。骨化带沿后纵韧带的走向分布，与硬脊膜粘连。 本病诊断主要靠X线检查，表现为椎体后缘骨化影，以颈椎多见，腰椎病变很少孤立发生。,后纵韧带钙化症（2）,颈椎后纵韧带钙化 边疆型见于上颈段，条索状钙化影跨越数个椎体，在椎间盘处略显隆起； 间断型可见数个椎体后缘骨化

11、影，于椎间盘处中断； 阴立型见于下颈段； 混合型则在上颈段呈连续型 而下颈段呈间断型。,BACK,实验室及辅助检查（1）,多无异常发现，部分血沉可轻度增快。滑液检查为无色透明，粘蛋白凝块试验阴性，白细胞计数在0.22109/L之间，镜检无细菌或结晶，可见软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。,实验室及辅助检查（2）,X线检查 早期可无异常表现， 后期主要有关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变，骨变形或关节半脱位等。 在脊柱除上述改变外，还有许莫氏结节，有时须与脊椎占位病变相鉴别。,BACK,关节镜检查,关节镜能直接观察关节内部情况

12、，能清楚地观察到关节软骨及其周围组织，已成为疾病诊断的重要手段。,BACK,骨性关节炎诊断（1）,骨性关节病的诊断主要依据病史、体征、实验室及X线检查，尤其是X线检查是本病的重要诊断依据，但X线表现并非特异性。对于老年关节痛病人，如无其他检查异常，则多为骨关节炎。 目前常用的诊断分类标准（1995年美国风湿病学会修订）（1）膝骨关节炎诊断标准（2）手骨关节炎诊断标准 （3）髋骨关节炎的诊断标准,GO ON,膝骨关节炎诊断标准（1）,临床症状 前月大多数时间膝痛； 关节活动时有骨响声； 晨僵或等于38岁； 膝检查示骨性肥大。膝骨关节炎存在：具备，或，或，项。,膝骨关节炎诊断标准（2）,临床与实验

13、室检查及放射学特点 前月大多数时间膝痛； X线示关节边缘骨赘； 关节炎实验室检查符合骨关节炎； 年龄或等于40岁； 晨僵30分钟； 关节活动时有骨响声。膝骨性关节炎存在：具备，或，或，项可作诊断。,BACK,手骨关节炎诊断标准,前月大多数时间手痛、发酸、发僵； 10个指定手关节中2个以上硬性组织肥大； 掌指关节肿胀2个； 远端指间关节硬性组织肥大在1个以上； 10个指定关节中有1个或1个以上畸形。注：10个指定关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节，和第一腕掌关节。手骨关节炎存在：具备，或，项。,BACK,髋骨关节炎诊断标准（1）,临床症状 前月大多数时间髋痛； 髋内旋50岁。髋骨性关

14、节炎存在：具备，或，或，项。,髋骨关节炎诊断标准（2）,临床及放射学特点 前月大多数时间髋痛； 血沉20mm/h； X线片股骨/和髋臼有骨赘； X线片显示髋关节间隙狭窄。髋骨性关节炎存在：具备，或，或，项。,BACK,骨性关节炎诊断（2）,国内诊断标准（中医病症疗效标准骨痹） （1）初起多见腰腿腰脊膝关节等隐隐作痛，屈伸俯仰转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。 （2）局部关节可有轻度肿胀，活动时关节可有喀喇音或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。 （3）X线片检查示：关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，以及边缘唇样改变，骨

15、赘形成。 （4）查血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子等均正常。,骨性关节炎鉴别诊断（1）,类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断多系由于 Heberder 结节和Bouchard 结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。,骨性关节炎鉴别诊断（2）,风湿热（风湿性关节炎）：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，活动期血沉增快，抗“O”阳性。X线检查多无异常发现。,骨性关节炎鉴别诊断（3）,强直性脊柱炎

16、：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，HLA-B27阳性，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同。,骨性关节炎治疗（1）,（一）OA疼痛的原因1、软骨碎片、结晶、炎症介质、滑液量增加；2、软骨下骨板瘀血、血管压力增加、骨质增生修复、骨膜刺激、神经受损；3、滑囊炎症、韧带肌肉挛缩等。 （二）治疗目的：缓解症状，减轻痛苦，改善关节功能，延缓病情进展，减少关节畸形，提高生活质量。,骨性关节炎治疗（2）,具体治疗 1、非药物治疗 2、药物治疗 3、外科手术治疗,GO ON,骨性关节炎非药物治疗,（1）教育病人认识本病发生发展规律，保持乐观，消

17、除抑郁情绪。 （2）医疗体育、物理治疗、职业治疗与辅助器械等。 （3）户外锻炼（增加关节活动、增加肌力锻炼等）。 （4）自我调节：调整姿势及劳动强度，减体重，保护受累关节等。 （5）放射学无症状，不必牵强用药。,BACK,骨性关节炎药物治疗（1）,镇痛剂：扑热息痛等。 非甾体类抗类药：阿斯匹林、扶他林、尼美舒利、优妥等，目前多推崇COX-2抑制剂：西乐堡、万络 ,依托考西。 激素：作关节腔局部注射，不宜全身用药。指征：关节大量积液抽液后。两次间隔应在2个月以上，同一关节用药每年不超过3次。,骨性关节炎药物治疗（2）,软骨保护剂 透明质酸钠：2-4毫升关节腔内注射，每1-2周一次，共3-5次。负

18、重关节注射后前2天宜控制活动，以免药物渗出、肿胀。 D-葡萄糖胺(D-glucosamine)。 氨基葡聚糖衍生物。 金属蛋白酶抑制剂。,骨性关节炎药物治疗（3）,软骨保护剂 过氧化物岐化酶。 四环素族抗生素。 S-腺苷其疍氨酸。 骨重吸收剂：二磷酸盐。 促进软骨修复的细胞因子。 其它：抗氧化剂、VitC。,BACK,在风湿病治疗中抗骨质疏松药的双重任务和作用,抗骨质疏松药物骨吸收抑制剂 骨形成促进剂雌激素 活性维生素D3 双磷酸盐 雄激素降钙素 氟化物活性维生素D3 PTH片段钙 维生素k2异丙氧黄酮,阿仑磷酸盐 一福善美及雌激素 治疗骨关节炎控制骨吸收防骨质疏松 加固骨质 防骨关节退化 （

19、西纳西州大学近来研究）,活 性 维 生 素 D3 （罗盖全等） 治疗骨关节炎抑制骨吸收 1.有效抑制前列腺素E形成 促进骨形成 减少对关节软骨损伤 减少软骨丢失骨及骨赘形成2.抑制金属蛋白酶的生成减少关节软骨的降解和变性 防治骨质疏松,降钙素的双重作用,镇痛作用; 对 CNS痛觉的抑制密钙息;合成的鲑鱼 CT 益盖宁; 合成鳗鱼CT,抑制骨吸收作用;抑制骨盐溶解使骨钙释放减少 ,而钙的摄取仍进行 .抑制破骨细胞形成 ,加速破骨胞转化为其它细胞 ,增加 磷的排泄 . 间接激活甲状旁腺 ,活性V D,中药控制骨质疏松的双重性作用药物-补肾壮骨法,淫羊藿1.促进骨细胞增强和分化，抑制破骨细胞增 殖及

20、分化，抑制成骨细胞凋亡 2.解痉、消炎、消肿 3.调节免疫-抗变态反应,补骨脂1.抑制骨吸收，抑制破骨细胞，增加血磷水平 2.增殖免疫，升起白细胞,黄芪,1.抑制骨吸收 2.调节免疫(1)增殖LAK细胞活性，增加肿瘤坏死因子a从粘附细胞释放，增加肿瘤坏死因子从非粘附细胞外周单核细胞释放，通过免疫调节，抑制肿瘤及病 毒 3. 抑制及逆转胶原纤维化，增加尿中胶原排出 4.抗炎效果,活血化淤-改善骨代谢,川芎 抑制血栓素A2合成酶活性，挥发油提高血压降钙素基因相关肽(CCRE)的活性，从而降低异常水平的骨吸收，提高抑制T细胞，恢复低下的免疫功能,丹参 促进成骨细胞，促进骨基质形成，免疫调。节，降低I

21、L-6水平，抗炎作用，减少炎性渗出，抑制WBC的趋化，抑制脾细胞增殖及抗体形成。,骨性关节炎外科治疗,内科保守治疗未能控制症状，有关节软骨明显破坏，关节狭窄强直、半脱位、脱位，有手术适应证者，可外科手术治疗。 滑膜切除术。 关节镜检查及清理术（冲洗、软骨碎片清除） 截骨矫形术。 人工关节置换术。,BACK,骨性关节炎中医治疗,辩证分型治疗 肾虚髓亏证 肝血不足，肾阳亏虚证 气血两虚证 肾虚血瘀证 其它疗法 中药外治、单验方内服外用、针灸、推拿、理疗均有疗效。,GO ON,骨性关节炎中医辨证治疗（1）肾虚髓亏证,主症：多为中年病人，腰腿酸软，关节疼痛无力，活动不灵活，不能久立远行，病情反复不愈，

22、遇劳则腰脊、颈项或四肢关节疼痛更剧。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：补肾益精。 方药：六味地黄丸加味。,BACK,骨性关节炎中医辨证治疗（2）肝血不足，肾阳亏虚证,主症：关节僵硬冷痛，屈伸不利。甚则关节变形，腰膝酸软，下肢无力，足跟疼痛，形寒肢冷，口淡不渴，尿频便溏，男子阳萎，女子月经后衍，舌淡胖嫩，苔白滑，脉沉弦无力。 治法：调补肝肾，和营养血。 方药：壮骨蠲痹汤加减。熟地15g，肉丛蓉10g，骨碎补15g，淫羊藿15g，当归10g，白芍20g，黄芪15g，甘草6g，牛膝10g，三七粉6g（冲服）。水煎服，日1剂，1个月为一疗程。亦可制为水丸，长期服用。,BACK,骨性关节炎中医辨证治疗（3）

23、气血两虚证,主症：关节酸痛无力，时轻时重，活动后更为明显，肢体麻木，面色少华，心悸气短，自汗乏力，食少便溏，舌淡苔白或薄少，脉细弱无力。 治法：补益气血。 方药：八珍汤加味。,BACK,骨性关节炎中医辨证治疗（4）肾虚血瘀证,主症：腰脊或颈项四肢关节疼痛如锥刺，痛有定处，而拒按，俯仰转侧不利，形寒肢冷，小便清长，病情反复不愈，舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩。 治法：补肾活血化瘀。 方药：骨刺丸。熟地、骨碎补、炙马钱子、鸡血藤、肉苁蓉各60g，汉三七、乳香、没药、川芎各30g。研末，炼蜜为丸，每丸重6g，早晚各1丸，3个月为1疗程。,BACK,骨性关节炎预后,骨关节炎起病隐袭，发展严重者可致关节畸形及关节功能障碍，影响患者的生活质量。 目前本病尚无特异性疗法，经对 症治疗，疼痛症状大多能控制及缓 解。早期预防，及时诊治，经常适 当参加体育锻炼，一般预后较好， 较少出现关节强直及严重关节畸形。,谢 谢 ！ Thank you,