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类型医学PPT课件骨关节炎中西医诊疗进展.ppt

  • 上传人:微传9988
  • 文档编号:3345623
  • 上传时间:2018-10-16
  • 格式:PPT
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    医学PPT课件骨关节炎中西医诊疗进展.ppt
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    1、南方医科大学南方医院 杨 少 锋,骨关节炎中西医诊疗进展,骨性关节炎的 概念(1),骨性关节炎(Osteoarthritis,OA) 是一种常见的慢性退行性关节炎,又称骨关节病,退行性关节病或肥大性关节病,是一种关节软骨的非炎症性退行性病变,并在关节边缘有骨赘形成。,骨性关节炎的 概念(2),临床特点:以关节疼痛、活动受限和关节变形为主要特点。病理变化最初发生于软骨,以后侵犯软骨下骨板以及滑膜等关节组织,可见局灶性、侵蚀性软骨破坏、软骨下硬化囊性变和代偿性骨赘形成等病理变化。,骨性关节炎的 概念(3),发病机制目前尚不清楚,一般认为与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。,骨性关节

    2、炎的分类(1),骨关节炎可分为原发性和继发性两种。原发性骨关节炎其发病主要与年龄老化有关。近年实验研究发现,雄激素有促进本病发生作用,而雌激素则能抑制本病发生。,骨性关节炎的分类(2),继发性骨关节炎继发于关节畸形、关节创伤和关节炎症之后,常见于关节先天畸形、关节创伤、骨缺血性坏死及类风湿关节炎、痛风、假性痛风、糖尿病、肢端肥大症、大骨节病、剥脱性软骨炎、滑膜软骨瘤病等多种疾病。,骨性关节炎的中医源流,骨关节炎在中医学称之为“骨痹”,指出“病在骨,骨重不可举,寒气至,骨髓酸痛,名曰骨痹”。 首见于素问长刺节论篇 圣济总录明确指出,“肾脂不长,则髓涸而气不行,骨乃痹而其证内寒也。” 类证治裁认为

    3、“骨痹即寒痹、痛痹也,苦痛彻骨,安肾丸主之。”,骨性关节炎的病因,发病是多因素相互作用的结果。原发性骨关节炎的病因不明与衰老、创伤、炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。继发性骨关节炎常继发于关节创伤、关节炎症、内分泌及代谢疾病和慢性关节炎等。,骨性关节炎临床表现,本病一般见于中年之后,老年女性比男性多见。最常受累部位是远端指间关节、近端指间关节、第一掌指关节、髋、膝关节,颈、腰椎等,其他关节较少发病。 (一)症状 (二)体征 (三)实验室及辅助检查 (四)关节镜检查,GO ON,骨性关节炎症状(1),疼痛为本病的常见症状, 开始时多为轻、中度间歇性顿痛, 病情严重时可加重呈持续性, 最后发生

    4、活动受限,疼痛多在活动时发生,尤其是负重时明显,休息后可缓解,疼痛缓慢发展,后期休息时也痛,常有夜间痛醒。,骨性关节炎症状(2),原发性骨关节病以40岁以上中老年人多见,患病率随年龄而增高,女性患病多于男性,在65岁以上人群几乎普遍存在; 继发性骨关节病的发病年龄则随原发病的不同而异。本病多表现为慢性迁延性发病,起病缓慢,无明显周身症状,只有少数病例表现为急性炎症过程。其症状特点为逐渐发生的关节疼痛肿胀、关节僵硬感和活动受限。,BACK,骨性关节炎体征,骨关节炎的常见体征为关节肿胀、触痛、活动时有响声或摩擦音,关节畸形和功能障碍 1.手骨关节炎 : 2.足骨关节炎 : 3.膝骨关节炎 : 4.

    5、髋骨关节炎 : 5.脊柱骨关节炎: 6.其他类型的骨性关节炎:,BACK,骨性关节炎体征(1) 手骨关节炎,指间关节炎多为原发性,远端指间关节受累最多见,约占70%, 表现为关节伸侧面的内侧或外侧出现骨性膨大,称为Heberden结节,出现于近端指间关节的称为Bouchard结节。结节一般不疼痛,但可有活动不便和轻度麻木刺痛, 并可引起远端指间关节屈曲及偏斜畸形, 部分发展较快的病人可有急性红肿疼痛表现。,BACK,骨性关节炎体征(2) 足骨关节炎,第一跖趾关节经常受累,除出现局部疼痛、压痛和骨性肥大外,还可有拇外翻, 严重者可出现行走困难。,BACK,骨性关节炎体征(3) 膝骨关节炎,临床最

    6、常累及的关节之一,多见于肥胖女性, 疼痛表现为活动后加剧,可有关节积液,活动时关节时有喀喇音, 病情进展时膝关节活动受限,可引起废用性肌萎缩, 严重时发生膝外翻或内翻畸形。,BACK,骨软骨滑膜结合部,骨性关节炎体征(4) 髋骨关节炎,男性多于女性,单侧多于双侧,以关节上外侧受累多见,占60%。 髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见,多继发于股骨头及股骨颈骨折后缺血性坏死,或先天性髋脱位,类风湿关节炎等疾病。 临床主要以髋部疼痛为主要表现,如疼痛呈持续性,可出现跛行, 病情严重时,髋关节屈曲内收,代偿性腰椎前凸,检查髋关节局部压痛,活动受限,“4”字试验阳性。,BACK,骨性关节炎体征(5)

    7、脊柱骨关节炎,颈椎椎间盘退行性变多无临床表现,而钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压,而出现反复发作的颈局部疼痛,且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓,引起下肢继而上肢麻木无力,甚而有四肢瘫痪。 胸椎退行性变较少发生。 腰椎退行性变主要症状为腰痛伴坐骨神经痛,体检局部有压痛,直腿抬高试验阳性,可有感觉、肌力和腱反射的改变。,BACK,Back,骨性关节炎体征(6) 其他类型的骨性关节炎,原发性全身性骨关节炎(generalizen osteoarthritis) 侵蚀性炎症性骨性关节炎 弥漫性特发性骨质增生症 后纵韧带钙化症,BACK,原发性全身性骨关节炎

    8、(generalizen osteoarthritis),本型骨关节炎主要发生于中年绝经期妇女,以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位,其它外周关节也可累及, 一般均有急性疼痛阶段,急性症状缓解后,关节功能不受损。 弥漫性原发性骨肥大症多见于老年男性,骨赘大量形成,病人有轻度疼痛和关节强硬感,但尚能够保持较好的活动。,BACK,侵蚀性炎症性骨性关节炎,本型最多见于绝经后妇女, 主要累及远端和近端指间关节,腕掌关节也可累及,一般有家族性。 发病初有反复发作的疼痛关节炎,最终导致关节畸形,甚至强硬。到此阶段时关节疼痛反而缓解。 受累关节可发生冻胶状小囊,伴疼痛或触痛。常见骨性强直,可

    9、能由于软骨表面血管翳愈合或相邻的骨赘融合所致。 据Ehrlich对联70例本病患者的追踪观察,其中15 %的患者最终发生为类风湿关节炎。,BACK,弥漫性特发性骨质增生症(1),概念:是一种特殊的脊柱骨质增生症,在病理和放射学上均不同于一般的脊柱骨性关节炎。病变主要累及整个脊柱,颈椎更易受累,呈弥漫性骨质增生,脊柱韧带广泛增生骨化,其邻近的骨皮质骨质增生 ,而椎小关节及椎间盘仍保持完整。除脊柱外,骨盆及四肢关节韧带附着点也可见骨增生。,弥漫性特发性骨质增生症(2),临床特点 本病患病率不高,多见于50岁以上老年人,以肥胖者较多,可伴发糖尿病或糖耐量异常。多数患者无症状,小部分患者可有肩背痛和发

    10、僵、手指麻木或腰痛。脊柱活动一般不受限,活动时也不引起疼痛。可伴有肘、肩、髋、膝和踝关节的疼痛,跟骨骨刺可引起足跟痛。 X线为本病诊断的主要依据,病变可见于整个脊柱,但以下胸段改变最为明显。,BACK,后纵韧带钙化症(1),主要见于黄种人,尤以日本人多见。中年男性多发, 临床表现不一,轻者可无任何不适被偶然发现,重者可发生严重神经功能障碍。骨化带沿后纵韧带的走向分布,与硬脊膜粘连。 本病诊断主要靠X线检查,表现为椎体后缘骨化影,以颈椎多见,腰椎病变很少孤立发生。,后纵韧带钙化症(2),颈椎后纵韧带钙化 边疆型见于上颈段,条索状钙化影跨越数个椎体,在椎间盘处略显隆起; 间断型可见数个椎体后缘骨化

    11、影,于椎间盘处中断; 阴立型见于下颈段; 混合型则在上颈段呈连续型 而下颈段呈间断型。,BACK,实验室及辅助检查(1),多无异常发现,部分血沉可轻度增快。滑液检查为无色透明,粘蛋白凝块试验阴性,白细胞计数在0.22109/L之间,镜检无细菌或结晶,可见软骨碎片和纤维,从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。,实验室及辅助检查(2),X线检查 早期可无异常表现, 后期主要有关节面不规则,关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样变及骨赘形成,关节周围骨内囊状改变,骨变形或关节半脱位等。 在脊柱除上述改变外,还有许莫氏结节,有时须与脊椎占位病变相鉴别。,BACK,关节镜检查,关节镜能直接观察关节内部情况

    12、,能清楚地观察到关节软骨及其周围组织,已成为疾病诊断的重要手段。,BACK,骨性关节炎诊断(1),骨性关节病的诊断主要依据病史、体征、实验室及X线检查,尤其是X线检查是本病的重要诊断依据,但X线表现并非特异性。对于老年关节痛病人,如无其他检查异常,则多为骨关节炎。 目前常用的诊断分类标准(1995年美国风湿病学会修订)(1)膝骨关节炎诊断标准(2)手骨关节炎诊断标准 (3)髋骨关节炎的诊断标准,GO ON,膝骨关节炎诊断标准(1),临床症状 前月大多数时间膝痛; 关节活动时有骨响声; 晨僵或等于38岁; 膝检查示骨性肥大。膝骨关节炎存在:具备,或,或,项。,膝骨关节炎诊断标准(2),临床与实验

    13、室检查及放射学特点 前月大多数时间膝痛; X线示关节边缘骨赘; 关节炎实验室检查符合骨关节炎; 年龄或等于40岁; 晨僵30分钟; 关节活动时有骨响声。膝骨性关节炎存在:具备,或,或,项可作诊断。,BACK,手骨关节炎诊断标准,前月大多数时间手痛、发酸、发僵; 10个指定手关节中2个以上硬性组织肥大; 掌指关节肿胀2个; 远端指间关节硬性组织肥大在1个以上; 10个指定关节中有1个或1个以上畸形。注:10个指定关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节,和第一腕掌关节。手骨关节炎存在:具备,或,项。,BACK,髋骨关节炎诊断标准(1),临床症状 前月大多数时间髋痛; 髋内旋50岁。髋骨性关

    14、节炎存在:具备,或,或,项。,髋骨关节炎诊断标准(2),临床及放射学特点 前月大多数时间髋痛; 血沉20mm/h; X线片股骨/和髋臼有骨赘; X线片显示髋关节间隙狭窄。髋骨性关节炎存在:具备,或,或,项。,BACK,骨性关节炎诊断(2),国内诊断标准(中医病症疗效标准骨痹) (1)初起多见腰腿腰脊膝关节等隐隐作痛,屈伸俯仰转侧不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈。起病隐袭,发病缓慢,多见于中老年。 (2)局部关节可有轻度肿胀,活动时关节可有喀喇音或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩,关节畸形,腰弯背驼。 (3)X线片检查示:关节面不规则,关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,以及边缘唇样改变,骨

    15、赘形成。 (4)查血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子等均正常。,骨性关节炎鉴别诊断(1),类风湿关节炎:女性多于男性,受累关节疼痛剧烈,晨僵明显,好发于四肢小关节。活动期血沉增快,类风湿因子多为阳性,X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断多系由于 Heberder 结节和Bouchard 结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎,但本病结节少有炎症反应,腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。,骨性关节炎鉴别诊断(2),风湿热(风湿性关节炎):有链球菌感染史,并常于再次感染链球菌后复发,疼痛呈游走性,活动期血沉增快,抗“O”阳性。X线检查多无异常发现。,骨性关节炎鉴别诊断(3),强直性脊柱炎

    16、:多发生于年轻男性,主要病变在韧带附着部,棘间韧带等均可骨化,使脊柱呈竹节样改变,而椎间盘则很少累及,HLA-B27阳性,X线表现与退行性脊柱病变有明显不同。,骨性关节炎治疗(1),(一)OA疼痛的原因1、软骨碎片、结晶、炎症介质、滑液量增加;2、软骨下骨板瘀血、血管压力增加、骨质增生修复、骨膜刺激、神经受损;3、滑囊炎症、韧带肌肉挛缩等。 (二)治疗目的:缓解症状,减轻痛苦,改善关节功能,延缓病情进展,减少关节畸形,提高生活质量。,骨性关节炎治疗(2),具体治疗 1、非药物治疗 2、药物治疗 3、外科手术治疗,GO ON,骨性关节炎非药物治疗,(1)教育病人认识本病发生发展规律,保持乐观,消

    17、除抑郁情绪。 (2)医疗体育、物理治疗、职业治疗与辅助器械等。 (3)户外锻炼(增加关节活动、增加肌力锻炼等)。 (4)自我调节:调整姿势及劳动强度,减体重,保护受累关节等。 (5)放射学无症状,不必牵强用药。,BACK,骨性关节炎药物治疗(1),镇痛剂:扑热息痛等。 非甾体类抗类药:阿斯匹林、扶他林、尼美舒利、优妥等,目前多推崇COX-2抑制剂:西乐堡、万络 ,依托考西。 激素:作关节腔局部注射,不宜全身用药。指征:关节大量积液抽液后。两次间隔应在2个月以上,同一关节用药每年不超过3次。,骨性关节炎药物治疗(2),软骨保护剂 透明质酸钠:2-4毫升关节腔内注射,每1-2周一次,共3-5次。负

    18、重关节注射后前2天宜控制活动,以免药物渗出、肿胀。 D-葡萄糖胺(D-glucosamine)。 氨基葡聚糖衍生物。 金属蛋白酶抑制剂。,骨性关节炎药物治疗(3),软骨保护剂 过氧化物岐化酶。 四环素族抗生素。 S-腺苷其疍氨酸。 骨重吸收剂:二磷酸盐。 促进软骨修复的细胞因子。 其它:抗氧化剂、VitC。,BACK,在风湿病治疗中抗骨质疏松药的双重任务和作用,抗骨质疏松药物骨吸收抑制剂 骨形成促进剂雌激素 活性维生素D3 双磷酸盐 雄激素降钙素 氟化物活性维生素D3 PTH片段钙 维生素k2异丙氧黄酮,阿仑磷酸盐 一福善美及雌激素 治疗骨关节炎控制骨吸收防骨质疏松 加固骨质 防骨关节退化 (

    19、西纳西州大学近来研究),活 性 维 生 素 D3 (罗盖全等) 治疗骨关节炎抑制骨吸收 1.有效抑制前列腺素E形成 促进骨形成 减少对关节软骨损伤 减少软骨丢失骨及骨赘形成2.抑制金属蛋白酶的生成减少关节软骨的降解和变性 防治骨质疏松,降钙素的双重作用,镇痛作用; 对 CNS痛觉的抑制密钙息;合成的鲑鱼 CT 益盖宁; 合成鳗鱼CT,抑制骨吸收作用;抑制骨盐溶解使骨钙释放减少 ,而钙的摄取仍进行 .抑制破骨细胞形成 ,加速破骨胞转化为其它细胞 ,增加 磷的排泄 . 间接激活甲状旁腺 ,活性V D,中药控制骨质疏松的双重性作用药物-补肾壮骨法,淫羊藿1.促进骨细胞增强和分化,抑制破骨细胞增 殖及

    20、分化,抑制成骨细胞凋亡 2.解痉、消炎、消肿 3.调节免疫-抗变态反应,补骨脂1.抑制骨吸收,抑制破骨细胞,增加血磷水平 2.增殖免疫,升起白细胞,黄芪,1.抑制骨吸收 2.调节免疫(1)增殖LAK细胞活性,增加肿瘤坏死因子a从粘附细胞释放,增加肿瘤坏死因子从非粘附细胞外周单核细胞释放,通过免疫调节,抑制肿瘤及病 毒 3. 抑制及逆转胶原纤维化,增加尿中胶原排出 4.抗炎效果,活血化淤-改善骨代谢,川芎 抑制血栓素A2合成酶活性,挥发油提高血压降钙素基因相关肽(CCRE)的活性,从而降低异常水平的骨吸收,提高抑制T细胞,恢复低下的免疫功能,丹参 促进成骨细胞,促进骨基质形成,免疫调。节,降低I

    21、L-6水平,抗炎作用,减少炎性渗出,抑制WBC的趋化,抑制脾细胞增殖及抗体形成。,骨性关节炎外科治疗,内科保守治疗未能控制症状,有关节软骨明显破坏,关节狭窄强直、半脱位、脱位,有手术适应证者,可外科手术治疗。 滑膜切除术。 关节镜检查及清理术(冲洗、软骨碎片清除) 截骨矫形术。 人工关节置换术。,BACK,骨性关节炎中医治疗,辩证分型治疗 肾虚髓亏证 肝血不足,肾阳亏虚证 气血两虚证 肾虚血瘀证 其它疗法 中药外治、单验方内服外用、针灸、推拿、理疗均有疗效。,GO ON,骨性关节炎中医辨证治疗(1)肾虚髓亏证,主症:多为中年病人,腰腿酸软,关节疼痛无力,活动不灵活,不能久立远行,病情反复不愈,

    22、遇劳则腰脊、颈项或四肢关节疼痛更剧。舌淡红,苔薄白,脉细。 治法:补肾益精。 方药:六味地黄丸加味。,BACK,骨性关节炎中医辨证治疗(2)肝血不足,肾阳亏虚证,主症:关节僵硬冷痛,屈伸不利。甚则关节变形,腰膝酸软,下肢无力,足跟疼痛,形寒肢冷,口淡不渴,尿频便溏,男子阳萎,女子月经后衍,舌淡胖嫩,苔白滑,脉沉弦无力。 治法:调补肝肾,和营养血。 方药:壮骨蠲痹汤加减。熟地15g,肉丛蓉10g,骨碎补15g,淫羊藿15g,当归10g,白芍20g,黄芪15g,甘草6g,牛膝10g,三七粉6g(冲服)。水煎服,日1剂,1个月为一疗程。亦可制为水丸,长期服用。,BACK,骨性关节炎中医辨证治疗(3)

    23、气血两虚证,主症:关节酸痛无力,时轻时重,活动后更为明显,肢体麻木,面色少华,心悸气短,自汗乏力,食少便溏,舌淡苔白或薄少,脉细弱无力。 治法:补益气血。 方药:八珍汤加味。,BACK,骨性关节炎中医辨证治疗(4)肾虚血瘀证,主症:腰脊或颈项四肢关节疼痛如锥刺,痛有定处,而拒按,俯仰转侧不利,形寒肢冷,小便清长,病情反复不愈,舌质紫暗,或有瘀斑,脉弦涩。 治法:补肾活血化瘀。 方药:骨刺丸。熟地、骨碎补、炙马钱子、鸡血藤、肉苁蓉各60g,汉三七、乳香、没药、川芎各30g。研末,炼蜜为丸,每丸重6g,早晚各1丸,3个月为1疗程。,BACK,骨性关节炎预后,骨关节炎起病隐袭,发展严重者可致关节畸形及关节功能障碍,影响患者的生活质量。 目前本病尚无特异性疗法,经对 症治疗,疼痛症状大多能控制及缓 解。早期预防,及时诊治,经常适 当参加体育锻炼,一般预后较好, 较少出现关节强直及严重关节畸形。,谢 谢 ! Thank you,

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