1、难 产 Dystocia,北京大学人民医院产科 王山米,难产对母亲的影响 effect of dystocia on mather,产程长 产后出血 操作多 产后感染 产后尿潴留 生殖道瘘 子宫脱垂,难产对婴儿的影响 effect of dystocia on fetus,窒息(asphyxia) 产伤(Birth trauma)骨折、神经损伤、颅内损伤 围产儿病率、死亡率高 (perinatal morbidity 、mortility),产力 expulsive force产道 birth canal胎儿 fetus精神 spirits产道、胎儿处于主导地位处理时，产力为主导地位精神因素是
2、不可忽视的,正常分娩四要素,产 道 Birth canal,*骨产道 *真骨盆(true pelvis )假骨盆(false pelvis)软产道阴道(vagina)、宫颈(cervix) 子宫下段(low segment of uterine) *真骨盆 三个平面入口、中骨盆、出口平面描述 径线、形态,骨盆入口平面 pelvic inlet plane 中骨盆平面 midplane of pelvis 骨盆出口平面 pelvic outlet plane,骨盆各平面经线,骨盆入口平面各径线 .前后径 (conjugate vera) 11cm2. 横 径 (transverse diamet
3、er) 13cm3. 斜 径 (oblique diameters) 12.75cm,骶耻内径 diagonal conjugate, DC,12.5-13cm,18cm,18-20cm,11.5cm,测量骶耻外径 external conjugate,测量髂棘间径interspinal diameter, IS,23-26cm,髂嵴间径 intercristal diameter, IC,25-28cm,中骨盆平面各径线,直 型,浅弧,中 弧,深 弧,上 凸,钩 型,7.33%,15.33%,女性,多为扁平,22%,10%,多为猿型,10.33%,多为扁平,33%,10cm,坐骨棘间径 in
4、terspinous diameter可容6指,上下径线反映骶骨长度 横径+1cm=中骨盆横径(坐骨棘间径),骨盆出口各径线(斜面观) *1. 出口横径约9cm2. 出口前矢状径6cm3. 出口后矢状径8.5cm,8.5-9cm,90度,11.5cm,8-9cm,出口横径 transverse outlet, TO,竹片测量器测量菱形出口面后矢状径,阴道检查测量出口面前后径,Angle of pubic arch,DC+后矢状径15cm,DC+后矢状径15cm,DC 8.5-9cm,正常骨盆,入口呈心型出口呈漏斗型 funnel shaped pelvis,47.3%,5.8%,36.6%,1
5、0.9%,gynecoid,android,Flat(platypelloid),anthropoid,前后径 狭 窄,横径狭窄 transversely contracted pelvis,女性,男性,女性骨盆 gynecoid,入口面横椭圆近似圆形,骶坐切迹正常大小,耻弓角宽大 骨盆深度正常,男性骨盆android,入口呈三角形,骶切迹狭窄 骶骨下段前倾,耻弓角狭小骨盆深,扁型骨盆 platypelloid,入口横的扁圆形 骶坐切迹稍狭窄 耻弓角宽大 骨盆浅,猿型骨盆anthropoid (transversely contracted pelvis),入口面呈长椭圆形 骶坐切迹宽大 耻弓
6、角中等 骨盆深,Mixed types,猿 女型,猿 男型,女 猿型,女 男型,女 扁型,猿-女型,男 猿型,男 女型,男 扁型,扁 男型,扁 女型,4种纯型骨盆10种混合型骨盆,各径线 均小于2 cm,均小骨盆 generally contracted pelvis,骨软化症骨盆,偏斜骨盆,脊柱后凸型骨盆,成人,行走之前,行走之后,胎儿 Fetus, 儿头径线diameters of fetal head 胎产式 Fetal lie 胎方位 Fetal position 胎儿畸形 malformations,13.3,9.5,11.3,纵产式 longitudinal lie头位、 *臀位*
7、 横产式 transverse lie足月儿不能自阴道活产,胎产式 fetal lie,胎先露fetal presentation指示点在骨盆的前后左右位置 头位: *枕、前囟、额、*面先露（颏）臀位(*骶)：单臀、混合臀单足、双足先露横位(*肩胛)：肩先露,胎方位 fetal position,胎头的姿态及其通过骨盆的径线,俯屈 (枕先露),不俯屈不仰伸(前顶先露),仰伸 (额先露),极度仰伸(面先露),frank breech presentation,单臂先露,完全臂先露complete breechpresentation,不完全臂先露 incomplete breechpresent
8、ation,臂先露临床分类,正常胎方位 枕前位 L(R).O.A 异常胎方位 持枕横(后)位 PL(R).O.T(P)高直位(前、*后)sincipital presentation不均倾(*前、后)asynelitism颏前(后)位 L(R).M.A(P),头位,胎方位 fetal position,正常,正常,臀位左(右). 骶 .前 (横、后） L (R) . S . A (T、P)横位左(右).肩.前 (后)L(R) . Sc . A ( P ),衔接 Engagement 下降 descent 俯曲 flexion 内旋转 internal rotation 仰伸 extension
9、 复位及外旋转 restitution，external rotation,分娩机转mechanism of labor,衔接 engagement,儿头枕额径坐落在骨盆入口平面径线上正常衔接与横（斜）径衔接枕前(*横、*后）位,engagement,胎头衔接,异常衔接 与前后径衔接 高直位sincipital presentation 前顶骨入盆 前不均倾anterior asynelitism 儿头极度仰伸 面先露face presentation,胎头的姿态及其通过骨盆的径线,俯屈 (枕先露),不俯屈不仰伸(前顶先露),仰伸 (额先露),极度仰伸(面先露),后不均倾,前不均倾,下降 de
10、scent (受阻) 俯曲 flexion枕额径 枕下前囟径11.3cm 9.5cm 异常 高直位 (前、后）,胎头俯屈,儿头前后径（9.5cm) 适应中骨盆平面前后径(11.5cm)枕前位 向前旋转 45 度*枕横(后)位向前旋转 90 (135) 度异常时 持续枕横(后)位,内旋转 internal rotation,胎头内旋转, 枕下前囟径(9.5cm) 娩出儿头 双肩进入骨盆入口平面,仰伸 extension,胎头仰伸,复位及外旋转 restitution,external rotation*枕部向左(右)旋转45度双肩旋转准备适应中骨盆平面*枕部再向左(右)旋转45度双肩适应中骨盆平
11、面前后径*矢状缝与双肩呈垂直关系,产 力 forces in labor，expulsive forces,正常产力 *子宫收缩力 生产主要力量特点 *缩复contraction and retraction*上缩、下扩* 宫颈管消失和扩张take up(effacement of cervix) and dilatation*节律性、对称性、极性,子宫收缩的对称性,腹直肌及膈肌力量促进胎儿及胎盘的娩出 提肛肌力量内旋转、仰伸胎儿、胎盘娩出,* 子宫收缩乏力 uterine dysfunction滞产：总产程 24小时协调性: 低张 hypotonic原发性:潜伏期,入口平面继发性:产程中,中
12、出口平面不协调性: 高张 hypertonic,产力异常(力量大小、协调程度）,低张乏力 hypotonic * 极性及对称性 协调 * 放松时 8 -12 mmHg间隔时间 长, 3次/10持续时间 短, 30” * 产妇反映 无特殊疼痛 * 药物 应用麻醉、镇静剂过多,高张乏力 hypertonic * 极性及对称性 不协调，极性倒置或消失兴奋点多，子宫纤颤 * 放松时 8-12mmHg间隔时间 短或不规则 持续时间 不长,效果 无效宫缩, 宫口扩张、儿头下降迟缓 (同低张) *产妇反映 疼痛难忍, 放松时下腹仍痛 原因 * 药物 宫缩剂使用不当,宫缩压力 (强度) 30 mmHg 效果无
13、效宫缩宫口扩张迟缓儿头下降迟缓,原因 头盆不称、胎位不正 体质 弱 精神 恐惧,紧张, 休息、饮食差 子宫发育畸形,肿瘤,过度伸长,水肿 内分泌 E.P.前列腺素,催产素 分泌及功能不协调 子宫对催产素 不敏感,协调性急产 总产程 3小时 不协调性 全子宫 ( 强直性宫缩 )部分子宫(子宫痉挛性狭窄环),子宫收缩过强 excessively strong pains, 对阴道分娩充满信心有利于顺利的通过分娩 对分娩充满恐惧、丧失信心体内儿茶酚胺释放 宫缩乏力、血压升高、胎儿窘迫 产时镇痛提倡非药物镇痛导乐（doula）陪产,精神心理因素,孕期检查 监测胎儿发育筛查高危妊娠 既 往 史 佝偻病、
14、外伤 脊髓灰质炎、脊柱及 髋关节结核、难产史等,难产的识别 表现及处理,体态身高（145cm)、步态有无脊柱及关节畸形 米氏菱形窝是否对称 尖腹或悬垂腹等 骨盆测量发现狭窄骨盆,米氏菱形区,*胎儿 大小估计 B超BPD = 8.7cm FL = 6.9cmFW 2500gBPD = 9.6cm FL = 7.6cm80% FW 3500gFW= BPDcm x 900 - 5200误差250g,宫高,腹围:FW=宫高cm x腹围cm250g宫高cm + 腹围cm = 14080% = 4000g 宫高cm + 腹围cm = 135BPD+FL = 17巨大儿 可能大,胎儿畸形筛查a-FP,B超
15、,羊水产前诊断 胎位臀位、横位孕期纠正（膝胸卧位、中药等）,产前头盆关系的评估头盆评分 于产前评定骨盆与胎儿大小两项评分 =8分 头盆相称6-7分 轻微不称 试产=5分 严重不称 剖宫产,骨盆 骶耻 DC TO +后矢 出口 评分 大小 外径 状径 前后径 正常 19.5 13.5 9 18 12 6 正 常 18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18 11-12 5 临 界 18 11.5 7.5 15 10.5 4 轻度窄 17.5 11 7 14 10 3 中度窄 17 10.5 6.5 13 9.5 2 重度窄 16.5 10 6 12 9 1,骨盆评分,胎儿体重(g)
16、 BPD(cm) 评分2500250 = 9.6 1,胎儿评分,于产程中出现异常时评定 骨盆+胎儿+胎方位+产力= 13分 正常= 10分 试产 10分 难产率增加多需剖宫产,产时四项评分,枕前位 3 强 3枕横位 2 中 2枕后位 1 弱 1高直位 0面 位 0,胎方位 评分,产力 评分,跨耻征检查,阴性,阳性,胎方位的变化 产力 识别难产,产程观察,产程 I程 II程 III程 定义 0-3 3 - 4 -9 - 10 胎儿 胎盘 产程图 加 -急 -减 娩出 娩出潜伏期 活跃期 平均正常 8 4 1 5-15 开大速度 1/3-4 0.9/1 - - 儿头下降潜 伏 期 - 加 -急 速
17、 期 -,正常产程,Latent phase,Active phase,I,II stage,产程图 partogram,产程 I程 II程 III程潜伏期 活跃期 延长hr 16 8 2 1/2 停滞hr - 2 1 - 处理hr 8 4 1 10 方法 休息 一查 内诊 手 取难产? 二破 S+3 剖 防出血三点滴,异常产程时限及处理,A 潜伏期延长 prolonged latent phase B 活跃期延长 prolonged active phase C 活跃期停滞 arrest active phase,宫缩乏力处理公式潜伏期产妇疲劳酌情休息度冷丁100mg im假宫缩 宫缩消失,
18、等待高张宫缩 调整后观察,休息4小时后 内诊 一查 查骨盆 查宫颈查胎头 胎方位,高低位置高直后、前不均倾剖宫产儿头变形,颅骨重叠头盆不称 cephalopelvic disproportion剖宫产 cesarean section,头盆相称 二破 人工破水 宫颈水肿1%普鲁卡因 10-20ml + 阿托品1mg 宫颈多点封闭 枕横(后)位 手转儿头,三点滴观察30,产力差时加用催产素点滴有效宫缩 2-4 自娩助产 经处理宫口扩张未达0.9cm/hr剖宫产, 骨盆是不变的,形态不可估量, 胎儿* 经线是可以控制的(孕期控制胎儿体重)* 胎产式在孕期可以纠正* 胎方位在产程中是可以改变的,难产
19、处理中的要点,产力 是可变的受头盆影响受体力、心理的影响药物影响加强产前评估, 产时监护作好难产转化降低对母婴影响,难产处理中的要点,子宫破裂Rupture of uterine孕产妇死亡原因第一位产科出血:49.9 %产前出血占 12.2 %产后出血占 87.8 %第三 子宫破裂占 11.1%,部位 子宫体部、下段 原因瘢痕: 体部、下段 自发 梗阻难产滥用催产素 损伤性 难产手术(产钳不当) 程 度 完全、不全,分类,先兆:先露下降受阻理性收缩环pathological retraction ring血尿子宫下段压痛产妇辗转不安,疼痛难忍,临床表现及诊断,症状 剧痛消失,收缩停止 体征 一般状况:血压,脉搏腹部:压痛,反跳疼胎儿触诊极清胎心消失阴道: 出血, 先露上升检查者手入腹腔,破 裂,瘢痕破裂发生在产前、产时B超诊断 术中诊断 产后出血外 急、多 休克内 阔韧带血肿,破 裂,治疗 先兆 停止阴道一切操作剖宫产 破裂 手术 修补或切除抗休克、抗感染,破 裂,加强孕期保健提高住院分娩率科学管理产程合理应用催产素,预防,严格掌握剖宫产指征 慎重选择瘢痕子宫的分娩方式 产后出血,注意宫腔探查 中期引产,注意检查宫颈及穹窿,预防,Thank you,
