1、冠心病介入治疗,中国医学科学院 心血管病研究所 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心 吴永健 邱 洪 2008年12月6日,冠状动脉介入治疗的基本原理,Balloon Angioplasty,Coronary Stenting,冠脉介入治疗的其他技术,冠脉内放射治疗 旋磨技术 斑快切割(Atherectomy) 激光治疗,冠状动脉介入治疗的适应症和禁忌症,冠心病介入治疗指南,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南(2005年修订版)2007年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南,指南中适应症的定义,适应症分类 ：已证实和/或一致公认有益，有用和有效的操作或治疗 ：有用性或有效
2、性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗 a ：有关证据或观点倾向于有用/有效 b ：有关观点或证据不能充分说明有用/有效 ：已证实和一致公认没有/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗,证据等级 A 资料来自多中心大规模临床随机试验 B 资料来自单个随机试验或非随机试验 C 来自专家的一致意见,稳定型心绞痛PCI的适应症,加拿大心血管协会心绞痛分级（CCS）：,I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。 II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速
3、度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限 III 级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。 IV级: “不能无症状地进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。,2001年ACC/AHA PCI指南（2005年修订版）,无症状心肌缺血或CCS I级或II级心绞痛 IIa： 12支冠脉供血于大面积心肌，有一处或多处严重狭窄适合PCI （证据 B）PCI后再次心绞痛，有大面积存活心肌，无创检查符合高危标准的患者 （证据 C）严重左主干病变（直径狭窄50%）且不适合CABG，可行PCI （证据 B） IIb：
4、 2或3支血管病变同时前降支近端严重病变，适合一根动脉桥CABG且伴有严重糖尿病或左心功能不全的患者 （证据 B）,CCS III 级心绞痛，单支或多支冠脉病变且正接受药物治疗的患者I类：一支或多支冠脉有一处或多处严重病变适合 PCI （证据 B）一处或多处大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再次 外科手术的严重病变适合PCI （证据 C）严重左主干病变（直径狭窄50%），适合血运重建但不适合CABG的，可行PCI （证据 B） IIb：PCI成功可能性较低的患者 （证据 B）前降支近端病变且合并严重糖尿病或左心室功能不全的患者 （证据 B）,2007年ESC指南,I 客观证据证实的大面积心肌缺血，自
5、身冠脉de novo病变，静脉桥血管de novo病变常规置入支架 （证据 A） IIa 外科手术高危患者，包括LVEF35%（证据 B）慢性完全闭塞病变 （证据 C） IIb 多支血管病变和/或糖尿病，无保护左主干但缺乏其他血运重建方式，如使用DES为IIa（证据 C）,相关临床试验研究：,ACME-1，ACME-2，ACIP：比较PTCA和药物治疗单支，双支病变，无症状心肌缺血疗效，结果PTCA在改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但不能降低MI和死亡率 AVERT：比较阿托伐他汀强化降脂治疗与PCI对12支病变且心功能正常的稳定心绞痛患者的疗效，18月后PCI组的心绞痛分级明显
6、改善，而药物治疗组的缺血事件更低（13%比21%，P=0.048），再次出现缺血事件相隔的时间更长（ P=0.03 ） MISS II：稳定心绞痛多支病变，左心室功能下降患者，随机接受药物治疗，CABG，PCI。1年后随访，三组生存率相似，强化药物治疗可以减少多支病变患者早期不良事件（包括死亡，Q波心梗）发生率，但在缓解心绞痛方面逊于CABG和PCI,小 结,对于稳定型心绞痛，首先CCS分级，I、II级心绞痛更倾向于药物治疗 PCI能改善症状和运动耐量，但没有证据表明能改善预后 应当权衡利弊选择适当的治疗方式,急性冠脉综合征（ACS） PCI的适应症,ACS主要发病机理,动脉粥样硬化斑块-不稳
7、定或破裂 血栓形成,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UA,不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI PCI的适应症,诊 断,常规血生化，特别包括CK-MB、Tn T或I 监测心电图ST段的变化 超声心动图检查如需排除主动脉夹层，做CT或MRI检查如需排除肺栓塞，行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性,对此类患者进行危险分层,TIMI危险评分（7项）：病史：年龄
8、65岁，3项冠心病危险因素已知冠心病（冠状动脉狭窄50%）7天内使用过阿司匹林目前：最近（24小时）严重的心绞痛心电图ST段偏移0.5mV心肌标志物（CK，CK-MB或肌钙蛋白）水平升高低危：12分；中危：34分；高危：57分。,早期CAG的价值,早期冠脉造影目的：病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。早期冠脉造影- 提高预后分层的可靠性- 确定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG-发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益,NSTE-ACS患者早期CAG指证（2008ESC
9、）：,反复心绞痛发作 动态ST段改变（ST段压低0.1mV或30分钟的短暂抬高0.1mV） 肌钙蛋白I、T或CK-MB增高 血液动力学不稳定 严重心律失常（室速、室颤） 心肌梗死早期出现不稳定心绞痛 糖尿病,2001年ACC/AHA PCI指南（2005年修订版）,不稳定型心绞痛和非ST段抬高MI I 没有严重合并症且冠脉病变适合PCI的患者，符合高危特征应早做 （证据 A） IIa 单支或多支冠脉病变接受药物治疗、大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再次外科手术者 （证据 C）无高危特征，病变适合PCI且没有早期PCI的禁忌症 （证据 B）伴严重左主病变（直径狭窄50%），不适合CABG者 （证据
10、B） IIb 无高危特征，正接受药物治疗，一支或多支冠状动脉一处或多处病变 （证据 B ）2或3支冠脉病变，前降支近端严重病变，严重糖尿病或左心室功能不全 （证据 B ）,2007年ESC指南,I：高危患者，早期介入治疗（48小时）（证据 A）对所有非ST段抬高的急性冠状动脉综合征（ACS）患者的De novo病变的常规置入支架治疗 （证据 C） IIa：高危患者立即介入治疗（ 2.5小时）（证据 B）,相关临床试验研究：,TACTICS TIMI-18，FRISC II，RITA-3，ISAR-COOL：与传统的治疗方案相比，即先予以药物治疗，只有在患者心肌缺血症状复发或无创检查（负荷试验）
11、提示可疑心肌缺血时才进行冠脉造影和干预治疗，及早进行血管重建后可以明显降低6-24个月时的死亡率和再次心肌梗死发生率。 TIMI-IIIB：6月,1年随访没有显示临床受益 VANQWISH：负性结论，平均23月随访保守治疗累积死亡率和心梗发生率低,TACTICS TIMI 18 6 Month Outcomes,Cannon C, 2000 AHA Scientific Sessions; Late Breaking Clinical Trials,p=0.05,p=0.05,哪种治疗最好？ （Invasive vs Conservative）,Conservative（保守） 920 Pat
12、ients,Invasive（介入） 7,018 Patients,TIMI IIIB,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,Adapted from Cannon CP. Cardiology. 2002;8(special edition):29-37.,Conservative 1,674 Patients,An International Randomized Trial of Early Versus Delayed Invasive Strategies in Patients wit
13、h Non-ST Segment Elevation Acute Coronary SyndromesFUNDED BY THE CANADIAN INSTITUTES OF HEALTHRESEARCH Grant # 150904,TIMACS,Tim,ing of Intervention,in patients with,A,cute,C,oronary,S,yndromes,TIMACS 研究目的,随机对照非ST段抬高的ACS患者 发病24小时内与36小时后 进行冠脉造影和干预治疗的疗效、安全性和花费,Outcomes,Primary Composite of Death, new
14、MI or Stroke at 6 mo. Secondary Composite of: Death, new MI or refractory ischemia Death, new MI, stroke, refractory ischemia or repeat revascularization Stroke,Baseline Characteristics,Primary and Secondary Outcomes,*At 30 days: 5.9 vs 4.2%, HR 1.39, 95% CI 1.00-1.95, P=0.047,Primary Outcome Death,
15、 MI, or Stroke,Days,Cumulative Hazard,0.0,0.02,0.06,0.10,0,30,60,90,120,150,180,Death/MI/Stroke at 180 days,Early,No. at Risk,Delayed,Early,1438,1328,1269,1254,1234,1229,1211,1593,1484,1413,1398,1391,1382,1363,Delayed,HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15,Secondary Outcome Death, MI, or refractory ischem
16、ia,HR 0.72 95% CI 0.58-0.79 P=0.002,GRACE Risk Score: Primary Outcome,HR 1.14 95% CI 0.82-1.58 P=0.43,HR 0.65 95% CI 0.48-0.88 P=0.005,Interaction P=0.0097,Low/Int Risk GRACE Score 140 N=2070,High Risk GRACE Score = 140 N=961,Death, MI or Stroke at 6 mo.,Conclusions,Overall, we found no significant
17、difference between an early and a delayed invasive strategy for prevention of death, MI or stroke (primary outcome). However, in the subgroup at highest risk (GRACE score 140), an early invasive strategy was superior to a delayed invasive strategy for prevention of death, MI or stroke The early inva
18、sive strategy also had a large impact on reducing the rate of refractory ischemia by 70%. There were no significant differences in major bleeding or other safety concerns between the two strategies,Implications,Most patients with ACS can be managed safely with either an early or a delayed invasive s
19、trategyIn a subset of patients at highest risk (GRACE score140), early intervention is superior and these patients should be taken to the cath lab as early as possibleIn all other patients, the decision regarding timing of intervention can depend on other factors, such as cath lab availability and e
20、conomic considerations.,小 结,评估患者的危险程度，具备急诊介入条件的医院应当对高危患者进行及早干预治疗适当的干预时间，越早越好.延期的介入治疗不能改善临床结果药物治疗：对于非ST抬高的急性心肌梗死和不稳定心绞痛的患者，无论危险分层是哪一种，常规治疗，包括吸氧，卧床，持续心电监测及药物治疗都是必不可少的,ST段抬高急性 心肌梗死PCI的适应症,直接PCI不适合静脉溶栓患者的PCI补救性PCI（静脉溶栓失败后PCI）,2001年ACC/AHA PCI指南（2005年修订版）,直接PCI：AMI或ST段抬高或新出现的左束支阻滞 I： 12小时以内，经验丰富的医生，设备齐全的
21、心导管室，患者就诊到球囊充盈90分钟内（证据 A）36小时内心源性休克，年龄75岁，休克发生18小时内适合进行血运重建严重充血性心衰，肺水肿（Killip3级）且症状发作12小时内，就诊到球囊充盈90分钟内（证据 B） IIa：年龄75岁， 36小时内心源性休克，休克发生18小时内适合进行血运重建 （证据 B）症状发作1224小时具备以下1或多项者 （证据 C）：严重充血性心衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的证据 IIb：适合静脉溶栓 的患者，介入术者经验不足（ 75例/年， 11例STEMI直接PCI/年 ）,I ：症状发作12小时 （证据 C）IIa：症状发作1224小时具备以下
22、1或多项的患者 （证据 C）：严重充血性心衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的证据,不适合静脉溶栓患者的直接PCI,补救性PCI（静脉溶栓失败后PCI）I ： AMI或ST段抬高或新出现的左束支阻滞，36小时内心原性休克，年龄75岁，休克发生18小时内适合进行血运重建 （证据 B）严重充血性心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状发作12小时内 （证据 B） IIa：年龄75岁， AMI或ST段抬高或新出现的左束支阻滞36小时内心原性休克，休克发生18小时内适合进行血运重建 （证据 B）具备以下1或多项者 （证据 C）：严重充血性心衰；血液动力学或心电活动不稳定；有持续缺血的证据 I
23、Ib：再次心绞痛，但没有心肌缺血/心肌梗死的客观依据 （证据 C）,2007年ESC指南,STEMI：直接PCI I：起病12小时以内，就诊90分钟内能行PCI术，有经验的PCI团队 （证据：A）直接PCI，直接置入支架 （证据 A）存在溶栓禁忌证 （证据 C）起病312小时，首选PCI （证据 C）,STEMI：溶栓后PCI,I：溶栓后24小时内常规造影，必要时PCI，无论有无心绞痛和/或心肌缺血（证据 A）溶栓成功后，在出院前出现心绞痛或心肌缺血 （证据 B）,STEMI：补救性PCI I： 开始给药4560分钟内溶栓失败 （证据 B） STEMI：紧急PCI（多支血管）I：心源性休克IA
24、BP后1236小时 （证据C）,相关临床研究,GRAMI，Stent-PAMI，STENTIM，CADILLAC，DANAMI-2直接PCI疗效更好，疗效优于溶栓治疗 GUSTO-1，SHOCK，SMASHAMI合并心源性休克的早期进行血运重建能显著改善非机械并发症引起的不良预后，降低近期和远期死亡率 RESCUE，TIMI-5 溶栓失败后补救性PCI有益GUSTO-I 补救性PCI无益处GUSTO-III 在GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用的基础上补救PCI可获更好疗效,SHOCK试验,Hochman et al. JAMA 2001;285:190-92,小 结,早期开通梗死相关冠脉是治
25、疗急性心肌梗死的关键，能有效改善患者急性期及长期的预后 发病时间决定再灌注方式：AMI患者来院早(发病60分钟)：溶栓治疗 转运时间决定再灌注方式：转运时间60分钟: 溶栓转运时间3060分钟: 若发作时间3小时：PCI,小 结,就诊时间至球囊时间90分钟者: PCI优势尽失 与溶栓相比，PCI能迅速有效地恢复梗死心肌再灌注，适于90%以上患者，其中90%患者可达TIMI血流3级 具备急诊PCI条件（90分钟内，熟练术者，有经验的导管室，心外科支持）应尽早进行PCI治疗,小 结,急诊PCI最佳适应症 门囊时间3小时，门囊时间90分钟 心源性休克发病36小时，休克18小时（75岁，同意并适合PC
26、I） 急性左心衰肺水肿发病12小时,门囊时间90分钟,小 结,急诊PCI次佳适应症 心源性休克发病75岁，同意并适合PCI） AMI发病12-24小时，伴心衰，血液动力学或心电不稳定，或持续缺血者,冠脉介入治疗的禁忌症 ACC/AHA,绝对禁忌症: 冠脉病变狭窄程度小于50% 相对禁忌症:无保护左主干病变有出血或血栓形成高危因素弥漫桥血管病变,无局限可扩张病变弥漫病变远段适合CABG术拟治疗唯一向存活心肌供血的血管慢性完全闭塞病变,临床特征提示手术成功率低临界狭窄(60%80%)AMI时直接PCI,治疗非梗死相关血管,总 结,选择适合的患者,适合的病变,适合的治疗时机,适合的治疗手段 保证患者安全,避免及尽可能的减少并发症,提高手术成功率 熟练的技术,强大的技术设备力量支持,Thank you,
