1、再议药物涂层支架术后血栓问题,杭州市第一人民医院 王宁夫,90年代非药物支架PCI术后长期血栓事件已经引起临床密切关注,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-5032. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,药物涂层支架早期的临床研究结果:,Jeremias et al, Circulation, 2004, 109(16), 1930-1932 30天时支架血栓 =
2、1.1% 过早停用双重抗血小板药导致ST段抬高心梗的发生率增加30倍Ong et al. JACC 2005;45:2088-2092:1108-13 8个患者中有5个发生迟发性血栓的患者在发生血栓形成时没有服用双重抗血小板药 持续使用双重抗血小板药物治疗的患者没有任何人发生迟发性血栓Kuchulakanti et al. Circulation 2006;113:1108-13 2974 名患者采用DES 支架血栓的发生率 = 13% 发生支架血栓的患者中停用双重抗血小板药的比率显著高于没有停药者（36.8% vs. 10.1%; p0.01),停用双重抗血小板药后1年内（术后7-18个月）
3、 DES组主要心血管事件发生率是BMS组的 2-3倍,4,3,2,1,0,%,P= 0.05,0.14,0.23,2.4,2.6,1.3,0.8,1.4,0.8,2,7,2,12,3,13,n=,血管造影确认血管事件,血栓相关临床事件,所有血栓相关事件,BMS,DES,BASKET-LATE研究结果,J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS8,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0.00,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,2,4
4、,6,8,10,12,14,16,18,0.00,死亡 / MI (%),TVR (%),随访 (月),BMS,BMS,DES,DES,P=0.06,P=0.02,A,B,尽管DMS可以降低TVR*, 但停用双重抗血小板药后DMS的死亡/MI增加,随访 (月),* TVR因再狭窄的靶血管血运重建,J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS8,雷帕霉素涂层支架临床疗效 2004-2005,杭州市第一人民医院 王宁夫 Department of Cardiology, HangZhou First Peoples Hospital OF Nanjing M
5、edical University Wang NF PhD MD. Dr.,Object and methods,Between July 2004 and January 2005, 328 patients were enrolledCypher eluing stent(CES) :96 patients (118 lesions) Firebird eluing stent(FES): 111 patients (137 lesions) Partner eluing stent(PES): 121 patients (143 lesions),使用Firebird,Conclusio
6、n: Baseline characteristics,Conclusion: Quantitative coronary angiography,Conclusion: MACE in follow-up,p0.001,p=0.692,P=0.065,Clinical Outcomes After 1 Year,p=0.532,P=0.065,angiography Outcomes After 6 months,Case Report late Angiographic Cypher Stent Thrombosis 20 Months,A CAG before PCI in June 1
7、7,2004,B CAG after PCI in June 25,2004,Case Report late Angiographic Stent Thrombosis 20 Months,A Occlusion of the LAD at theentrance of the proximal Cypher stent by fresh thrombosis,B Fresh thrombosis could be observed while predilated by balloon with TIMI grade,C Another CYPHER stent was implanted
8、 with TIMI grade III flow,药物涂层支架血栓,真的这么可怕吗? No! Why?,PREMIER登记研究： DES后过早停用氯吡格雷或抵克立得后支架血栓的发生率、预测因子和结局,2498 心梗患者 500 药物支架术患者离院时在服用氯吡格雷或抵克立得 随访一年,Spertus JA et al. Circulation. 2006; 113:2803-2809,30天内停用氯吡格雷或抵克立得的事件发生率,冠脉药物支架术后血栓风险大吗? NO 冠脉药物支架术后血栓是否可以预防? Yes. 冠脉药物支架术后血栓怎么预防? ?,死亡、非致死性心梗和支架血栓的发生率 （ISAR
9、-TEST-3试验）,如何预防?,选择安全系数大的DES支架 病人服药的依从性好 随访好病人 双重抗血小板治疗疗程足够长,加强PCI病人的术后管理很重要,医生的专业知识培训 病人健康教育和宣传 病人的随访管理 服药中发生问题的处理,如停药、换药,雷帕霉素涂层支架临床疗效 2006-2007与2004-2005比较,Department of Cardiology, HangZhou First Peoples Hospital OF Nanjing Medical University Wang NF PhD MD. Dr.,Conclusion: follow-up,总结和推荐,在支架置入前
10、,医师应讨论抗血小板治疗的必要性。对于不愿完成12个月氯吡格雷治疗的患者,不论是经济原因还是其他原因,应考虑避免对这些患者置入DES。 在PCI前,需谨慎地评估使用药物支架和裸金属支架的利弊。 出院前对患者进行合理全面教育,使之了解使用噻吩吡啶类药物治疗的原因以及早期停止该药治疗的危险。 要求患者在停用双重抗血小板治疗前必须征求医师的意见。 医师在手术前应考虑到术中和术后出血,需警惕过早停用噻吩吡啶类药物的潜在危险,必要时应与患者的心脏科医师讨论,共同决定最佳的抗血小板治疗策略。 术中和术后出血危险高的择期手术应推迟至患者完成一个适当的噻吩吡啶类药物治疗疗程后再进行。 接受DES并将接受后续手术的患者要求停用噻吩吡啶类药物,但应继续使用阿司匹林,并尽快在术后重新开始应用噻吩吡啶类药物。,选择安全的DES支架,你喜欢哪一种DES支架? Paclitaxel涂层支架,你用吗? Be careful!,
