1、内 经 讲 义,第三节 素问咳论,病证,【题解】,本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。,1、咳的病因：内外合邪 2、咳的病位：不止于肺，不离于肺 3、咳的辨证：脏腑分证 4、咳的治疗：辨证取穴,黄帝问曰：肺之令人咳，何也？岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状。岐伯曰：皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄、为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾
2、先受之，乘冬则肾先受之。帝曰：何以异之？岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。帝曰：六腑之咳奈何？安所受病？岐伯曰：五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已，则三焦受之，三焦
3、咳状，咳而腹满，不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治脏者治其俞，治腑者治其合，浮肿者治其经。帝曰：善。,【原文诵读】,素问宣明五气: “肺为咳” 素问阴阳应象大论：肺“在变动为咳” 素问脏气法时论篇：“肺病者，喘咳” 景岳全书卷十九：“咳证虽多，无非肺病”,一、咳嗽的病位,咳不离乎肺，然不止于肺,【原文分析】,五脏六腑皆令人咳，非独肺也,【原文分析】,二、咳的病因,“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相盛，中外皆伤。” 灵枢邪气脏腑病形,“形寒饮冷则伤肺” 难经四十九难,内外合邪,形寒寒邪从皮毛入邪从其合,寒饮寒饮食入胃从肺脉上至肺,肺失宣降,咳,（肺脉起于
4、中焦，环循胃口）,林佩琴类证治裁论咳,“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳，火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳，燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳，风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。”,【原文分析】,三、五脏六腑咳的病机,脏腑受邪,秋季：外邪袭肺五脏六腑,春夏冬季：脏腑受邪肺,脏气失调 肺气上逆,五脏六腑咳,外邪脏腑功能失调肺宣肃失司咳嗽,1、内经的本义：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。”,有关“五脏六腑皆令人咳”,2、后世引申义：五脏有病 肺,【原文分析】,四、五
5、脏六腑咳的证侯表现,1、五脏咳的主症：咳+本脏、本经失调之症,2、腑咳的形成：五脏咳 六腑咳 三焦咳,不已,久不已,规律：表里相传 实质：病邪扩散，病势发展（由轻转重，由单纯变复杂） （1）与外感由脏出腑为由阴转阳、由虚转实为顺不同 （2）三焦，当指部位三焦而言，概指五脏六腑在内,其一，胃(脾)为五脏六腑之海正气 其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉“起于中焦，下络大肠，还循胃口”经络 其三，脾为生痰之源痰,“此皆聚于胃，关于肺”,聚于胃内伤由胃传,关于肺外感由皮毛入,肺胃气逆,肺逆咳喘、多涕,胃逆多唾、面浮,意义,肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽。 对于各种咳嗽的治疗，除了注意治肺外，还应注重
6、治胃(脾)。 在防治上 理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 健脾强胃来增强-后天之本，五脏六腑濡养,治脏者治其俞调理脏气治腑者治其合通利腑气浮肿者（久咳）治其经调理肺胃,【原文分析】,五、五脏六腑咳的针刺治疗原则,（三）小 结,一、本篇是系统论述咳嗽的病因、病机、症状、治则的专篇。 二、本篇认为咳嗽虽主于肺，但与五脏六腑亦皆有关，其中尤以肺与胃的关系最为密切。 三、对于咳嗽的病因，本篇从外感和内伤两方面进行认识。并且提出“外内合邪”这一重要的发病学概念。 四、从对五脏咳和六腑咳的描述中，可以了解到咳嗽的大致病程转归。同时体现了脏腑辨证的特色，为后世脏腑辨证的发展和完善提供了依据。 五、
7、在治疗上提出了具有分经论治思想的针刺治咳原则，这不但对后世治疗咳嗽有所启发，而且对于中医辨证论治体系的建立也有重大指导意义。,1.“五藏六府皆令人咳”的含义是什么?有什么指导价值? 2.引起咳嗽的病因是什么?它在发病上有何特点? 3.五藏咳和六府咳的临床表现有哪些?它们的传变规律如何？ 4.“聚于胃，关于肺”说明什么问题?对临床有何指导意义? 5.解释:(1)五脏各以其时受病;(2)聚于胃,关于肺。 6.背诵：“五脏六腑皆令人咳甚则为泄痛。”,复习思考题,第四节 素问举痛论,“痛名不同，故帝问其目，而伯举以相对。”清姚止庵素问经节注解 ,【题解】,“举者，辨议之言。此篇辨议诸痛，故以举痛为名。
8、”清孙诒让素问王冰注校,“按本篇乃黄帝问五脏卒痛之疾，疑举乃卒字之误也。”宋林亿新校正,“卒痛者，卒然而痛也。旧作举，误之矣。”宋林亿新校正,黄帝问曰：余闻善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人者，必有厌于己。岐伯再拜稽首对曰：何道之问也？帝曰：愿闻人之五脏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。帝曰：其病或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之无益者，或喘动应手者，或心与背相引而痛者，或胁肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛死不知人有少间复生者，或
9、痛而呕者，或腹痛而后泄者，或痛而闭不通者，凡此诸痛，各不同形，别之奈何？岐伯曰：寒气客于脉外则岐伯曰：视其主病之脉。坚而血及陷下者，皆可扪而得也。帝曰：善。,【原文诵读】,【原文分析】,一、因寒而卒痛的机理,寒,客脉外,客脉中,血少（血少气虚）,气滞（气滞血瘀）,寒邪伤气,凝滞气血,经脉失养,经脉不通,卒痛,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,1、寒客脉外,卒然而痛寒客脉外，脉络拘急 遇寒痛久寒以助寒，寒甚痛甚 得热痛止热以散寒，寒散痛解,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,2、寒客脉中,脉满寒热相抟，血气壅滞痛甚不可按邪滞血脉，不任压迫,（脉实有力）,（素有内热，或寒郁化热）,【原文分析】,二、
10、寒痛的病证病机,3、寒客肠胃膜原,腹痛寒凝血脉，小络急引 按之痛止按则血散，血散痛止,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,4、寒客冲脉,寒客冲脉背支 背痛寒客冲脉，经脉拘急 按之无益病位较深，按之不及 寒客冲脉腹支 腹痛寒客冲脉，经脉不通 喘动应手经气鼓动，欲使之通,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,5、寒客太阳,背痛寒凝脉涩，气血不周，经脉失养 心背引痛寒客太阳，循俞入心 按之痛止按之气血通，寒散而痛止,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,6、寒客厥阴,寒客胁肋与少腹 胁肋与少腹相引而痛寒凝血滞，筋脉拘急 寒客少腹与阴股 腹痛引阴股同上,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,7、寒客小肠膜原,腹痛寒
11、凝血脉，血涩不行 宿昔而成积寒凝血瘀，经久不散,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,8、寒客五脏,卒然痛寒客五脏，气机阻滞 死不知人阴寒内阻，阳气不入，阴阳相离 气复返则生阴寒得散，阳气得入，阴阳复合,【原文分析】,二、寒痛的病证病机,9、寒客肠胃,腹痛寒客肠胃，气机阻滞 呕吐寒气上行，胃气不降,10、寒客小肠,腹痛寒客肠胃，气机阻滞 后泄受盛失司，水谷下流,寒痛的病机总结,1、寒邪凝敛，气血瘀滞致痛,2、寒邪伤阳，气血虚少，经脉失养致痛,3、寒性收引，经脉拘急致痛,【原文分析】,三、热痛的病证病机,肠中痛，大便不通，坚干不得出热客小肠，肠道失濡，腑气不通 焦渴热邪内盛，伤津耗液,金匮要略“痛而
12、闭者，厚朴三物汤主之”,疼痛的辩证,1、根据脏腑所在及经脉所过定位如：胁肋与少腹相引而痛肝脉 2、根据兼证所属脏腑定位：如：痛而呕胃腹痛而后泄小肠,定位,疼痛的辩证,1、定寒热得炅痛止，按之热气至而痛止属寒反之属热 2、定虚实如： 一般而言：按之痛止，喜按属虚按之痛甚，拒按属实特殊情况：病位浅表，血瘀按之可散，虽喜按属实病位较深，按之无益，无关虚实,定性,【原文分析】,四、望切二诊的运用举例,五脏六腑 固尽有部,黄赤为热火热炎上 白为寒阴盛阳衰 青黑为痛血凝气滞,视之可见,视其主病之脉,邪盛脉坚血虚脉陷,扪之可得,NEXT,第五章 病证,第六节 素问痹论,本篇较为系统地对痹的病因，病机，分类、
13、治疗、预后等进行了讨论，故名篇。,【题解】,第一段 痹证的概念、病因和病机,黄帝问曰：痹之安生?岐伯对曰：风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。帝曰：其有五者何也?岐伯曰：以冬遇此者为骨痹；以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此者为肌痹；以秋遇此者为皮痹。帝曰：内舍五脏六腑，何气使然?岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。,【原文诵读】,一、痹的概念,
14、痹,闭也，阻塞不通。,【原文分析】,内经中“痹”的含义： 1、风寒湿等所引起的痛风历节等痹证 2、代表顽麻不仁的症状（素问五脏生成“血凝于肤曰痹”） 3、专指闭塞不通的病机（素问至真要大论“食痹则呕” ） 4、病在阴分的总称,风湿性关节炎,类风湿性关节炎,痛风,鹤膝风,是指风寒湿邪气侵犯人体，导致脏腑经络气血痹阻不通，引起以肢体关节疼痛痠楚，麻木不仁，沉重以及脏腑功能障碍，气机升降出入阻滞不畅为特点的一类病证。,本篇所述痹的含义：,二、病因病机,“风寒湿三气杂至合而为痹也”,风寒湿侵袭,气血运行受阻 营卫凝涩,壅闭经络,气血不行,痹证,行痹 痛痹 著痹,疼 痛,三、分证,1、病因分证：,学术意
15、义： A 概括了痹证的基本病因病机 B 后世辨证论治的基本纲领,疼痛呈游走性 疼痛剧烈，病位固定 痛处重滞固定，顽麻不仁,风气胜 寒气胜 湿气胜,1.李某，男，25岁，1977年诊。患者下肢沉重，举步艰难，兼有双膝微酸痛，病已半年，询其所因，谓地震后睡卧湿地两月，即现上症，化验血沉及抗O均无阳性发现，查其下肢无浮肿，舌边尖深红，苔薄白，脉象濡缓。,病案,辨证：有明显感受外湿之环境条件，感邪以湿为主，兼夹热邪。其病症状表现在下肢，也符合素问太阴阳明论之“伤于湿者下先受之”的理论。此属着痹之证，治以清热祛湿。,方：苍 术 10克 黄 柏 10克 川牛膝12克 萆 薢 10克 滑 石 12克 生苡仁
16、15克 木 通 6克 独 活 6克 车前子10克 赤小豆12克 络石藤12克 五剂，水煎温服，每日一剂。再诊：下肢沉重减轻，膝痛未作。上方再进五剂。 病愈。 摘自-黄帝医术临证切要,2、脏腑组织分证：,五体痹：骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹。,五脏痹：肾痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹。,形体疾病，又有脏腑功能障碍等全身多系统、多种类的疾病，不能单纯地认为是风湿性关节炎。,四、传变规律,由轻到重 由外到内 由浅入深,1、五脏皆有合；2、各以其时重感于风寒湿,第二段 脏腑痹的证候及治疗,凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹者，夜卧则惊，
17、多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，凥以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。淫气喘息，痹聚在肺；淫气忧思，痹聚在心；淫气遗溺，痹聚在肾；淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。诸痹不已，亦益内也。其风气胜者，其人易已也。 帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也?岐伯曰：其入脏者死，其留连筋骨者疼久，其留皮肤间者易已。帝曰：其客于六腑者，何也?岐伯曰：此亦其食饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，
18、循俞而入，各舍其府也。帝曰：以针治之奈何?岐伯曰：五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各随其过则病瘳也。,【原文诵读】,一、脏腑痹的证侯表现,本脏功能失调或经气不利 本脏影响他脏功能失调（如肺痹致呕）,引，开弓也,弓开则形圆,肝痹，上为引如怀,肾痹,骨骼严重畸形,风寒湿三气杂至，合而为痹,五脏真气亏损、六腑失和是肢体痹发展为脏腑痹的内在发病基础 饮食失调，情志过度，劳逸不当，是形成上述发病基础的重要原因,外因,内因,二、脏腑痹的病因,三、脏腑痹的病机,“阴气者,静则神藏, 躁则消亡” （内因）,五脏自身精气内伤,五体痹各以其时 重感风寒湿气 (外因),邪气乘虚内侵五脏,五脏痹,（一）五脏痹
19、病机,.,饮食居处失常 六腑气机紊乱 (为其病本，内因),风寒湿气中六腑之俞 (外因), 食饮应之,循俞而入,各舍其腑,（二）六腑痹病机,六腑痹,“诸(肢体)痹不已,亦益内也” 肢体痹脏腑痹。 “其风气胜者，其人易已也” 风为阳邪，其性 轻扬，易于祛除 “其留皮肤间者易已” 病位表浅者易愈。 “其留连筋骨间者疼久” 病位深在，病情缠绵 “其入脏者死” 预后较差。,四、预后,1、辨证论治：“五脏有俞，六腑有合，循脉之分” 辨证归经、辨证选穴 2、痛处局部取穴：“各随其过”,五、针刺治疗,第三段 营卫与痹证的关系,帝曰：荣卫之气，亦令人痹乎？荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑乃能入于脉也，
20、故循脉上下，贯五脏络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。,【原文诵读】（熟读）,一、营、卫的概念及特性,二荣卫失调与痹证的关系,逆其气则病，从其气则愈,内：荣卫气虚或失调-不能洒陈于五脏六腑，温煦肓膜、分肉腠理疏松，藩篱不固逆其气,外：风寒湿邪侵袭,经脉闭阻，气血凝滞,痹证,三调和营卫（从其气）为防治痹证 的方法之一,金匮要略中风历节病脉证治- 桂枝芍药知母汤治疗历节痛-方中桂枝、芍药、甘草、白术调和营卫,扶助正气,在治疗上，现今一般在发作期以祛邪为主，在静止期则以调营卫、养气血、补
21、肝肾为主，即在祛风、逐寒、化湿的同时，加上活血、行气、通经、化瘀之品，如桂枝、当归、乳香、没药、赤芍、红花、桃仁等药，且常用酒以提高活血功效。,第四段 补充说明痹证的症状及其产生的机理,帝曰：善。痹，或痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也?岐伯曰：痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。帝曰：夫痹之为病，不痛何也?岐伯曰：痹在于骨则重，在于脉血凝而不流，在于筋则屈不伸
22、，在于肉则不仁，在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。帝曰：善。,【原文诵读】,一、热痹的发生机理,“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热”,病人素体阳盛阴虚，感受风寒湿之邪后，阴不胜阳，邪从阳化热，故为痹热。,痹病的发病类型与体质有关凡属偏阴质的人，致痹之邪气易从阴寒化，而成寒痹；若逢偏阳质之人，患痹后邪气易从阳化热，而成热痹。,痛：寒气多（寒性收引凝滞，致气血不通，筋脉拘急。） 不痛不仁：病久入深，荣卫衰少，经络时疏不痛； 皮肤不营不仁，病情更深重。 寒（形寒畏冷）：阳气少,阴气多（体质阳虚阴盛），与病（阴寒之邪）相益。 热（痹热）：阳气多,阴气少（体
23、质阴虚阳盛），病气胜,阳遭阴（受邪后阴不胜阳，邪从阳化热）。 多汗而濡（出汗多,皮肤湿润）：阳气少,阴气盛（体质阳虚阴盛，兼逢湿气盛），两气相感。,二.痹证各种兼症的病机,逢寒则虫 疼（痋）的通假字；急的误字 逢热则纵 疼痛、拘急症状缓解,三.痹证病情与气候的关系,与季节气候的寒温有关。 “凡痹之类，逢寒则虫，逢热则纵。”,四 .五体痹的病候,骨痹:重 (躯体重着,活动不便) 脉痹:血凝而不流 (血脉滞阻) 筋痹:屈不伸 (肢体屈曲拘挛) 肉痹:不仁 (顽麻不仁,感觉迟钝) 皮痹:寒(皮肤不温),具 此 五 者 ， 则 不 痛,1. 痹证的分类： 病因：行痹、痛痹、着痹。 病位：肢体痹，肢体痹进而发展成脏腑痹。 2荣卫的性质和功能、荣卫之气与痹证的关系。 3痹证产生与体质的关系。 4. 痹证病情与气候的关系。 5. 本篇提出的针刺治疗原则，为后世所宗。,五、小结,“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。” “阴气者，静则神藏，躁则消亡。饮食自倍，肠胃乃伤。”,背诵,NEXT,
