1、肺结核病 pulmonary tuberculosis,浙江大学医学院附属第二医院呼吸内科应 英 华,一、概 述,结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病； 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期； 发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一； WHO估计：结核年病死300万人，估计至2050年将达1亿； 1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”； 3月24日“世界防治结核病日”；,二、病因和发病机制,（一）结核杆菌 分枝杆菌，需氧，抗酸(+) 生长缓慢，生存力强 含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖 分人型、牛型、鼠型等 天然耐药（自然变异，基因突变
2、）及继发耐药（诱导变异药物诱导）,结核杆菌生长速度,快慢A 快速繁殖菌（H、R、S）B 细胞内菌（ Z ）C 慢繁殖菌（ R ）D 休眠菌,生长缓慢，人型需月2-4周培养成菌落,纪念一位科学家,Robert Koch 德国 1882年3月24日 结核分枝杆菌,Mycobacterium tuberculosis,关 注 耐 药 ！,耐多药（MDR-TBmultiple drug resistance tuberculosis ）：是指至少对INH和RFP同时耐药的结核病； 泛耐药结核/广泛耐药肺结核(XDR-TB,Extensive Drug Resistant TB or Extreme D
3、rug Resistance)：是对6类二线药物中的至少3类以上具耐药性的耐多药结核。 原发性耐药和继发性耐药。绝大多数为继发耐药； 耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。包含三个方面的因素：医生、病人和药物。医生的因素是最主要的；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因； 控制MDR-TB的重点是预防，而不是治疗；,二、病因和发病机制,（二）感染途径 呼吸道；消化道；泌尿生殖道；,认识结核病传染途径,*結核病之传染媒介为空气中的飞沫，飞沫直经径小到 5以下时便可经由呼吸道进入正常人的肺泡，造成感染。*結核杆菌除了侵犯肺部组织，也侵犯人体其他组织，如肾脏、脑膜及儿童的骨骼组
4、织等。,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性 1、免疫与变态反应先天免疫力；非特异性，弱；后天免疫力：特异性，强；细胞免疫 CMI （cell -mediated immunity）：结核菌侵入机体48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即。迟发性过敏反应 DTH （ delayed type hypersensitivity）,二、病因和发病机制,（三）人体的反应性 2、初次感染和再次感染初次感染再次感染Koch 现象机体对结核菌 初感染和再感染不 同反应的 现象。总之，侵入机体的结核 菌的毒力、数量以及机体免疫 功能状态决定着疾病的发生和 发展。,三、病 理,渗出病变增生型
5、病变：结核结节、 结核肉芽肿干酪样坏死,DTH为主,坏死、液化,CMI为主,吸收、纤维化或增生,闭合，呈疤痕,净化空洞,结核球，可能重新活动,相互转化、交错存在,四、临床表现,（一）症状 全身症状午后低热 （少数可高热），乏力， 盗汗，食欲下降，体重减轻， 月经不调或闭经； 呼吸系症状咳嗽，咳痰， 咯血，胸痛，气急等； （二）体征病灶局部叩浊、湿性罗音、 收缩等；,五、结核病临床类型, 原发型肺结核 原发综合征（胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核 急性、亚急性、慢性 继发型肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核,原发型肺结核原发综合征,多见于儿童和青年； 90%以上患者可自愈； 好发于胸膜下通气良好的部
6、位如上叶下部及下叶上部；肺部原发病灶引流淋巴管炎淋巴结炎,原发型肺结核原发综合征,男，8岁。 低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。, 血行播散型肺结核急性,急性起病，高热； 早期胸片不易发现； 免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环； 为全身结核的一部分； 粟粒结节大小一致分布一致密度一致, 血行播散型肺结核亚急性 或慢性,起病缓慢，慢性消耗； 机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流； 全身性结核病； 弥漫性病灶分布不一致大小不一致密度不一致 （新旧）, 继发型肺结核,是成人最常见的类型； 以“内燃”发病为主； 病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段； 胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖
7、、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。, 继发型肺结核干酪性肺炎,急性起病，高热；呈大叶或段叶分布；密度高，不均匀，有播散病灶；与大叶性肺炎鉴别；, 继发型肺结核慢纤空, 结核性胸膜炎, 肺外结核,淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等； 肝胆肠结核； 浆膜腔结核；心包、腹膜、 脑膜 泌尿器官结核； 生殖器官结核； 中枢神经结核； 骨与关节结核； 其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁,七、辅助检查,1、结核菌检查 痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据； 抗酸涂片难以区分结核和非结核分支杆菌。, 0条300视野 12条300视野 +(1+) 39条100视野 +(2+) 19条10视野 +(3
8、+) 19条1视野 +(4+) 10条1视野,结核菌涂片检查,荧光染色,抗酸染色,七、辅助检查,2、胸片检查 早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。正位、侧位、前弓位。常见X线表现：浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等。,肺结核X线表现可有如下特点： 多发生上叶尖后段、下叶背段及后基底段 病变可局限，也可多段侵犯 X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴钙化 易合并空洞 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连 呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征 病变吸收慢（一个月内变化较小）,七、辅助检查,3
9、 、结核菌素试验（PPD test） 由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯结素，不产生非特异反应。 方法：皮内注射.（），观察、小时。 判断：皮肤硬结平均为阳性。如无反应，一周后再用，如仍为阴性，大致可除外结核感染,三、结核菌素试验,结素试验意义： 是诊断结核感染的参考指标 阳性反应仅表示曾有结核感染，并不一定现患病 成人强阳性反应常表示为活动性结核病，进一步检查 岁以下阳性，应视为有新近感染的活动性结核病 如年内结素反应从增加至以上，并增加以上时，可认为有新感染,七、辅助检查,4 、纤维支气管镜检查经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断支气管内膜结核（EBTB）最重要的手段，对细菌
10、学检查阴性的EBTB诊断价值更大。 与中央型肺癌及其他疾病鉴别诊断。,七、辅助检查,5、其他：血常规；ESR；anti TB-Ab;浅表淋巴结活检；经皮肺穿刺；肺外组织活检。,八、诊 断,诊断=病史+临床表现+辅助检查,八、诊 断,菌阴肺结核：为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为： 1典型肺结核临床症状和胸部x线表现。 2抗结核治疗有效。 3临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4PPD (5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。 5痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6肺外组织病理证实结核病变。 7BALF检出抗酸分支杆菌。 8支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备16中3项或78条中任何
11、1项可确诊。,八、诊 断,书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史； 举例右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病；左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；,九、鉴别诊断,肺炎； 肺癌； 肺脓肿； 慢支； 支扩； 伤寒； 败血症； 结节病； 淋巴瘤；等。,十、治 疗化疗,1、原则早期适量联合规律全程,督导下化疗,十、治 疗化疗,2、方法 直接督导下的短程化疗DOTSDirectlyObservedTreatment,Sh
12、ort-coursechemotherapy,一线抗结核病药 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素 二线抗结核病药 对氨水杨酸、环丝氨酸、卡那霉素、氧氟沙星 、环丙沙星、阿米卡星、卡那霉素,十、治 疗化疗,十、治 疗化疗,3、药物 INH/H 杀菌 0.3/d 周围N炎/CNS/肝损 RFP/R 杀菌 0.45/d 胃肠/肝损/皮疹/发热/紫癜 PZA/Z 半杀 1.5/d 肝损/高尿酸血症/胃肠 SM/S 半杀 0.75/d 第八对脑N/肾毒/过敏 EMB/E抑菌0.75/d 视N炎/过敏/皮疹 PAS/P 抑菌 812g/d 胃肠/肝损/过敏 利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类 等,十、治 疗
13、化疗,4、方案 初治，涂阳2 HRZS（E）/ 4 HR2 HRZS（E）/ 4 H3R32 H3R3Z3S3（E3）/ 4 H3R3 复治，涂阳2 HRZSE / 4 HRE 复治MDR-TB患者，根据既往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。,十、治 疗对症治疗,（二）对症治疗：毒性症状卧床休息，有效抗痨，加用激素(有效抗结核基础上）；咯血安静，患侧卧位，止血治疗（垂体后叶素），防止窒息；,十、治 疗手术治疗,（三）手术： 需鉴别诊断的结核球； 长期内科治疗效果差的单侧病灶； 结核性脓胸或支气管胸膜瘘； 肺结核合并大咯血； 合并或怀疑肺癌； 毁损肺；,十一、预 防,控制传染源（主动寻找、合理治疗）； 切断传播途径（避免接触、处理痰液）； 降低易感人群的易感性（增加免疫力， 治疗原发病）； 患病的病人（早期发现、早期治疗）；,十一、预 防, 传染源 切断 易感人群 病人 （主动寻找） 传播 （BCG） （DOTS） （积极治疗） 途径 （锻炼身体 ） 早发现 （DOTS） （治疗基础病） 早治疗,谢谢,谢 谢,
