1、2018/10/16,1,昏厥、昏迷、猝死鑒別,余麗敏主任、勞成峰住院醫師,2018/10/16,2,一、暈厥、昏迷、猝死概述,2018/10/16,3,*病因及發病機制,1.暈厥腦是利用葡萄糖作為能源的高代謝器官。當腦缺血時，腦皮質功能首先發生障礙。供血中斷10秒，腦電活動即停止，故供血中斷幾秒就可發生神志障礙，甚至出現驚厥。常見原因：(1)反射性：因各種原因引起的回心血量減少，心排血量降低，導致腦缺血、缺氧而發生暈厥，為體內調節血壓與心率的反射弧障礙所致。,2018/10/16,4,1)單純性暈厥：又稱血管減壓性暈厥。多發生於體弱的年輕女性。引起發作的原因有站立過久、恐懼、激動、暈針、劇痛
2、等。暈厥前多有先兆，當躺下後，多在幾秒到幾分鐘清醒。2)頸動脈竇性暈厥：頸動脈竇過敏的患者，一側或雙側頸動脈竇受刺激後，即可引起明顯的血壓下降、心跳過緩，導致腦供血不足而發生暈厥，多無先兆。其病因為頸動脈硬化、頸動脈竇處外傷等。,2018/10/16,5,3)咳嗽性暈厥：又稱咳嗽暈厥綜合征。好發於50歲左右的男性，典型發作為劇烈咳嗽之後發生一時性意識喪失。多在10秒左右恢復，常發生於立位，無暈厥先兆。發生的原因可能因為胸腔內壓升高，影響靜脈回流。或由於劇咳引起迷走神經興奮，使心率過緩，從而導致腦供血不足。4)排尿性暈厥：於排尿之中或排尿後不久發生的一種反射性暈厥。青壯年男性多見，多在夜間睡眠起
3、床排尿時發生，可因意識不清而跌倒。發生的原因可能為排尿時屏氣動作，使胸腔壓力增高，影響靜脈回流；也可能是擴張的膀胱突然排空後，使迷走神經興奮，導致心率減慢、心輸出量減低等因素所致。暈倒持續達1-2分鐘，可自行蘇醒。,2018/10/16,6,5)吞咽性暈厥：在吞咽時因吞咽動作引發的暈厥，稱為吞咽性暈厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常為誘發的因素，引起迷走神經過度興奮，使心跳過緩、血壓下降，導致腦供血不足。6)直立性暈厥：在直立時，血壓明顯下降，導致腦供血不足而發生暈厥：在平臥位時，血壓回升，症狀也隨之消失。升血壓的機制出現障礙，在由臥床轉為突然站立時，因血壓下降而發生暈厥。暈厥前多無先兆症狀
4、。常見於交感神經切除術後、脊髓癆、ShyDrager綜合征、服用某些降壓藥物如胍乙啶。,2018/10/16,7,(2)心源性暈厥：因心排血量突然減少所致，多無明顯的先兆。暈厥的發生與體位無關，但可有心功能不全的臨床表現。常見引起心源性暈厥的原因有：1)心律失常：多見於完全性房室傳導阻滯、病態竇房結、陣發性室上性或室性心動過速、心室撲動、心室纖顫等。2)心臟搏出障礙：見於急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主動脈或頸動脈高度狹窄。,2018/10/16,8,(3)低血容量性：常見於大量出血、嚴重脫水等。(4)腦源性暈厥：由於腦動脈病變、痙攣而發生一過性、短暫腦供血不足，發生暈厥，常見於高血
5、壓腦病、椎基底動脈供血不足、無脈症、頸椎病等。(5)代謝性暈厥：常見於低血糖、因過度換氣發生的呼吸性堿中毒。,2018/10/16,9,2.昏迷病因很多，大致可分為以下幾種：內科：(1)中樞神經病變1)局限性病變：常見的有腦出血、腦栓塞、腦血腫、腦外傷、腦腫瘤等。2)彌漫性病變：常見的有腦炎、腦膜炎、腦水腫、感染中毒性腦病等。(2)全身性疾病：常見的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒癥、一氧化碳中毒、安眠藥中毒、有機磷中毒等。,2018/10/16,10,外科：重度創傷、嚴重失血,2018/10/16,11,发病机制 1意识的生理基础 意识是由两部分内容组成，
6、即醒觉状态及意识内容。2意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。(1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、昏睡、昏迷。(2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。,2018/10/16,12,3.猝死病因及發病機制心源性猝死者大多數有心臟結構異常，主要包括冠心病、肥厚性心機病、心臟瓣膜病、心肌炎、非粥樣硬化性冠狀動脈異常、浸潤性病變和心內異常通道。可能誘發因素包括：自主神經系統不穩定、電解質紊亂、過度疲勞、情緒壓抑及致室性心律失常的藥物等。其中冠心病是心源性猝死患者最常見的基礎心臟結構異常。,2018/10/16,13,上述心臟結構
7、異常加上某些誘發因素及功能性改變，可影響了心肌的穩定性，是誘發致命性心律失常的基礎。,2018/10/16,14,*病史詢問要點,1.暈厥(1)在何種情況下發作：發作起始時的體位；與勞動及飲食的關係；與情緒激動的關係(2)發作的緩急及持續時間長短(3)伴隨症狀,2018/10/16,15,2.昏迷1)昏迷是否為首發症狀2)是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質3)是否有腦外傷4)起病方式 是急性發生還是逐步產生。,2018/10/16,16,5)既往是否有高血壓病、糖尿病、癲癇及心、肝、腎等內臟疾病。6)是否有化膿性中耳炎等五官慢性感染7)是否伴有發熱,2018/10/16,17,3.猝死（1）起病
8、緩急（2）伴隨症狀 如意識喪失、脈搏捫不到、短陣抽搐、呼吸斷續或呈歎息樣呼吸、呼吸停止,2018/10/16,18,*思維程式,第一步 是否為暈厥/昏迷/猝死暈厥是一種急起而極短時的失去知覺與行動能力的狀態，與持久而不易迅速逆轉的知覺喪失“昏迷”有別。猝死是意識消失同時伴心臟驟停，與暈厥/昏迷有別，診斷不難，但需要快速判斷。目前幾乎未見報警者能報警“猝死”，所以每個報警原因“暈厥”或“昏迷”，接警者都要首先排除猝死的可能。,2018/10/16,19,尚需與癔病相鑒別，常見於強烈精神刺激後，病人對外界刺激無反應，雙目緊閉，用力撥開眼瞼時眼球有躲避現象，瞳孔光反應靈敏，無神經系統陽性體征，這在神
9、經科急診工作並不少見。,2018/10/16,20,若為暈厥第二步 暈厥的病因是什麼包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥、直立性低血壓暈厥、頸動脈竇暈厥、生理反射性暈厥、腦血管暈厥、代謝性疾病引起的暈厥、精神神經疾病所致的暈厥。第三步 是否是心源性暈厥【阿當斯綜合征(AdamsStrokessyndrome)】第四步 如何處理,2018/10/16,21,若為昏迷第二步 是腦部疾病還是腦部以外的臟器或全身代謝性疾病1.腦部病變 泛分為局限性和彌散性2.腦部以外臟器或全身性疾病這組疾病主要指心、肺、肝、腎和內分泌器官以及中毒、缺氧、水電解質紊亂和酸堿平衡紊亂等疾病。 第三步 如何處理,2018/10/
10、16,22,若為猝死立即進行CPR,2018/10/16,23,二、目前調度工作面臨的困難,1.調度工作性質特殊性 只能通過電話瞭解現場情況2.報警者的綜合素質高低以及配合程度很大程度上制約了調度的準確性3.調度員、急救員的互動積極性不高，院前急救員較少見回饋改進意見4.調度員長期脫離臨床第一線，專業知識逐漸退化5、部分不是臨床專業缺乏專業知識,2018/10/16,24,調度需要重視的幾個問題,1.出車單上報警原因“暈厥”/“昏迷”，有經驗的出車醫生會把除顫機、氣管插管設備帶到現場（主要指住宅、廠礦等），而一般出車醫生就根據報警原因主觀確定，儘管車上備有除顫機等復蘇器材，而沒有帶到病人身邊，
11、一旦需要使用，醫護人員將陷於被動，早期復蘇成功率也會下降。2.調度工作與急診工作均強調“快接診、快處理”，在強調快的同時，如何兼顧“准”，如何從實際工作中大量接警的“量變”實現接警的高效高質的“質變”。3.調度工作的思維特點如何,2018/10/16,25,相關的名詞解釋及臨床意義,1.格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)昏迷分級和計分法2.不同昏迷程度的鑒別表,2018/10/16,26,注：GCS滿分為15分，3分為最低值；評分越低，病情越重，預後越差；8分者為重症,2018/10/16,27,不同昏迷程度的鑒別表輕度 中度 重度 極重度 對痛刺激反應 有 重度刺激有
12、無 無 對光反應 有 遲鈍 無 無 角膜反射 有 遲鈍 無 無 腱反射 有 減低 無 無 肌張力 輕度減低 減低或增強 減低 減低 病理反射 可有 有 有 有 呼吸功能 正常 正常 有改變 維持不佳 迴圈功能 正常 有改變 明顯異常 維持不佳,2018/10/16,28,合理調度的基本原則,善於識別每個報警者所描述的危險因素，通過簡單提問排除可能存在的危險因素。,2018/10/16,29,CPR生存鏈調度工作的重要性,心源性猝死病人能早期判斷，指導報警者早期心肺復蘇，能準確提供急救網路資訊，使醫護人員將專業的心肺復蘇技術盡可能早應用到需要的病人身上，提高院前搶救成功率，最大可能的減少病人致殘、致死率，在廣大珠海市民心中樹立“120急救”的良好形象。,2018/10/16,30,近20年來疾病譜的變遷,2018/10/16,31,臨床常見的處理方法,2018/10/16,32,2018/10/16,33,昏迷病人要抓住主要矛盾，先行搶救，儘快明確病因，針對病因治療。,昏 迷,2018/10/16,34,猝死病人應立即進行CPR！,2018/10/16,35,謝 謝！,
