1、肺孤立性结节MDCT表现,孤立性肺结节,定义：圆形不透明灶、至少有适度的边缘、最大直径不大于3厘米 小于1cm的结节有时可以称之为小结节 1、典型的重建包括3-5毫米非靶视野的准直。 2、通过感兴趣区1-1.5mm的重建获得的图像提高了空间分辨率，有利于降低部分容积效应。 3、如果使用1.25mm层厚重建（通常用于CT血管造影评价肺动脉栓子）来区分从一个小型中央结节和血管是困难的，此时可以用后处理技术，如最大密度投影，容积成像处理，和电影观察。,高危因素：高龄；表现症状（有咯血病史 ）；吸烟；接触石棉、铀或氡 ；既往病史（有赘生物和肺纤维化病史）；家族史 例如：在病人呈现发烧，咳嗽，新的肺局灶
2、性病灶，放射学随访复查消退，这些表现足可除外恶性肿瘤、作出球形肺炎的诊断。 然而，如果有肺癌病史的患者检测到一个新的结节，这是转移灶的概率很高，应该取得病理组织得到诊断。,对于有癌症病史的患者，115 of 275人（42）患者5毫米或更小的结节是恶性的，接受电视辅助胸腔镜切除结节。,图1：患者，女性，68岁， 因肉瘤行左肺切除术。 (A) CT增强 (B) PET/CT 示右肺上叶轻度强化的、不规则结节，SUV为1.4。随着PET技术的发展，小至7mm的结节也能被评估。然而，PET检查阴性不能排除恶性肿瘤。临床根据患者的年龄及肺恶性肿瘤切除史，高度怀疑恶性肿瘤，行经胸穿刺活检证实为腺癌。,影
3、像学检查,MDCT对结节的形态特征评估是最佳的，并对结节增长评估系列研究非常有用。 由于多种因素，MDCT上结节可能会被漏诊然而，薄层的CT结合图像后处理技术一起使用，如最大密度投影，容积再现，PACS工作站动态观察图像，提高了正确诊断肺阴影是否为结节的能力。,A、结节形态,大小，边界，轮廓，内部形态（密度，空洞性结节壁的厚度，空气支气管征），卫星结节，晕征，反晕征的存在，和增长速度。,通常情况下，良性结节边界比较清晰、形态比较光整，而恶性结节边界模糊、边缘有毛刺和分叶、形态不规则。 分叶征是由于结节内生长速度不同，而边缘不规则或毛刺通常是由于沿着肺间质恶性细胞的生长。 良性和恶性结节之间有相
4、当大的关于边界和轮廓的重叠。例如，a、虽然边缘具有毛刺、毗邻支气管血管束扭曲（通常描述为旭日状或放射状），有90的预测值提示恶性肿瘤，因感染/炎症所致的良性结节也能有这样的外观。b、边缘光整的结节也不能完全除外恶性肿瘤。高达20的原发性肺恶性肿瘤，形态光整、边界清晰；大多数的转移结节具有光整的边缘。,图2：患者，女性，78岁，慢性咳嗽史。 (A) CT增强 (B) PET/CT示右肺上叶不规则的空洞病变，可疑原发肺肿瘤，SUV为4.1。活检示急慢性炎症，为放射菌属一致的菌状杆菌融合的菌落。请注意，感染和炎症条件可以由氟-18标记的2 -脱氧- D-葡萄糖累积，被误诊为恶性。,晕征 是结节周围边
5、缘不清晰的磨玻璃样密度（图3）。这可能代表出血，肿瘤浸润，或结节周围炎症。最初是作为侵入性曲霉菌感染的迹象，也可见于细支气管肺泡癌。 反晕征 是毛玻璃影周围实质性环形区域（图4）。在不明原因的肺组织和类球孢子菌病所述，反晕征的病理原因是有炎症细胞浸润，外周较中心区域更多。在侵袭性真菌性肺炎，反晕征是由于肺梗死伴有大量出血多位于周围实质性环所致。,图3：患者，男性，36岁，咳嗽史。 CT增强扫描示右肺下叶边界清楚的结节，由外周磨玻璃影晕环包绕（箭），前方可见卫星结节。请注意，白血球过多症患者, 晕征高度提示侵袭性曲霉菌感染。,图4：左肺上叶肿瘤射频消融后，CT增强示毛玻璃影周围边界清楚的实质性环
6、形区(反晕征)。请注意，反晕征通常提示免疫功能低下患者的侵袭性真菌性肺炎。,结节内脂肪是错构瘤的特征，超过50的错构瘤可通过CT发现结节内脂肪。很少的，脂肪肉瘤或肾细胞癌肺转移也可以表现为含脂肪的结节。,图5：CT增强示左肺下叶边界清楚的结节。结节内轻度强化(46Hu)，与脂肪一致，诊断为错构瘤。注意结节内的部分脂肪也能在脂肪肉瘤转移和类脂性肺炎看到。,钙化常见的良性模式包括弥漫，中心分布，分层状，和爆米花状。不过，软骨肉瘤和骨肉瘤肺转移也存在钙化的良性征象（图6）。 CT上钙化检测率可以高达所有肺癌的13，但在小于3厘米肺癌结节中，只有2有钙化。钙化模式，如斑点状，偏心性，或形态不规则，性质
7、难以确定，因为良性和恶性均可看到（图7）。,图6：患者，男性，36岁，左大腿近端软骨肉瘤。 CT示右肺下叶结节中央钙化（箭头）。这种表现提示是非常良性的钙化结节，继发于肉芽肿性感染。然而，在临床方面，还必须通过评估来确诊。切除后示软骨肉瘤转移。,图7：患者，男性，47岁，右肺上叶结节。 (A)CT增强肺窗结节有小分叶，(B)CT增强纵隔窗结节内不规则钙化，(C)PET/CT上缺乏氟-18标记2 -脱氧- D -葡萄糖摄取。虽然PET检查阴性,但是由于不规则的钙化和病灶较三年前增长，病变进行了活检。病理结果显示致密纤维化，局灶性慢性炎症，没有恶性细胞。,MDCT的广泛使用，增加了含有毛玻璃成分半
8、实质性结节的检测。 这种半实质性 类型包括纯磨玻璃影，以及实质性与磨玻璃影混合（部分实性）的病变。 实质性与半实质性结节的恶性肿瘤的比例分别为7和34，部分实质性的结节的恶性发病率最高（63）（图8），而纯磨玻璃结节的恶性肿瘤发病率为18%。,图8：患者，男性，66岁，右肺上叶半实质性结节，分化良好的腺癌具有支气管肺泡癌特征。 (A) CT上, 可见结节后面的实质性成分（箭）。(B)PET/CT示低代谢性，SUV为3.3。 请注意，与实质性及非实质性病变相比较，半实质性病变恶变可能性最大。,在恶性潜力来看，半实质性结节可以是非典型腺瘤样增生（一种癌前状态）、细支气管肺泡癌或浸润性腺癌 。 非典
9、型腺瘤样增生（图9），推测可能是细支气管肺泡癌/腺癌的前体，由世界卫生组织定义为局部轻度至中度非典型增生细胞，累及肺泡或呼吸性细支气管肺泡，导致病灶位于肺周围肺泡，直径通常小于5mm，通常没有间质性炎症和纤维化改变。,图9：患者，女性，45岁，甲状腺癌。 (A)CT增强示右肺下叶半实质性结节(箭)， 活检示典型的腺瘤样增生。(B)CT增强，4年后，结节大小没有明显变化，强化程度减低(箭)。 请注意，肺小结节的Fleischner评价的准则的例外是非实质性或部分实性结节，为此，重新评估，可能需要不止2年来排除了惰性腺癌的危险。,实质性结节恶性肿瘤的可能性最低，因为许多感染，特别是真菌病和肺结核具
10、有这种表现，然而，尽管实质性结节的恶性肿瘤发病率较低，多数原发性肺癌和转移以实质性结节为主。,空洞 可以发生于感染/炎症，也可见于原发性和转移性肿瘤。高达15的原发性肺恶性肿瘤可发生空洞，典型空洞发生于鳞癌（图10）。厚壁不规则的空洞通常发生在恶性结节，而光滑、薄壁空洞见于良性病变。据报道，95空洞壁厚大于16mm的结节为恶性肿瘤，92空洞壁厚小于4mm的是良性的。虽然这些测量数据可以增加结节评估的价值，但空洞厚度不能可靠区分良恶性，因为壁厚为5至15mm的空洞结节，51为良性的，49为恶性。,图10：空洞型肺梗死。 (A)CT增强示左肺下叶厚壁空洞结节，怀疑为原发性肺癌。 (B) CT增强纵
11、隔窗示左叶间肺动脉内血栓，符合肺栓塞（箭）。,其他用于评估孤立性肺结节良恶性的影像形态学特征，包括内部透亮区、空气支气管征和卫星结节的存在。细支气管肺泡癌还可以显示小的内部透亮区，是由于胚层肿瘤细胞的未闭合的支气管（图11）。,图11：患者，女性，65岁，右肺下叶Ca切除术，左肺下叶半实质性结节示细支气管肺泡癌。 (A)CT增强示内部小透明区，是由于肿瘤细胞鳞状增长导致支气管开放（箭）。 与(B)相比，2年前CT增强示无明显增长（箭）。注意小肺癌的倍增时间最长的是非实质性病变，其次为部分实性病变，最后是实性病变。,B、结节生长,恶性结节可在30至400天倍增（图12）。 30天之内结节倍增通常
12、为感染或炎症，但也可能在淋巴瘤或快速增长的转移结节看到（图13）。 超过400天结节倍增通常是良性肿瘤或以前的肺部感染。一般的，超过两年结节增长变化不大基本可以确定为良性结节。 这一标准不适用于半实质性结节，因为一些高分化腺癌和细支气管肺泡癌倍增时间可达1346天。在筛选分析小肺癌的生长速率的研究，发现大约20（12 of 61）肿瘤倍增时间大于2年，多在高分化腺癌看到。有趣的是，不吸烟者肿瘤倍增时间长于吸烟患者。小肺癌的倍增时间非实质性病变最长，其次为部分实性病变，最后是实性病变。,图12：患者，男性，67岁，肺气肿。 (A) CT增强示右肺尖病灶周边毛刺（箭）与(B)相比变大，（B）为8月
13、前CT增强图像（箭）。活检示神经内分泌癌。请注意，结节增长是评估潜在的恶性病变一个重要的因素。,图13：患者，男性，58岁，鼻咽癌肺转移。 （A) CT增强示右肺上叶边界清晰的小结节。(B) 28天后CT增强示右肺上叶病灶明显变大。请注意，虽然肿瘤体积倍增时间少于30天，提示感染，淋巴瘤和迅速增长的转移灶也可以为这种表现。,由于结节增长是评估潜在恶性病变的重要考虑因素，肿瘤增长评估的准确性需要加以解决。 对于结节体积增加一倍，结节直径的变化大约增加26。a、对于一个小结节，直径小的结节变化可能很难察觉。b、观察者之间和之内病灶测量的变异性很有意义，特别是边缘有毛刺的病变，在判断生长上容易混淆。
14、 对于评价结节大小和增长，体积计量更准确，比直径测量好，自动化容积技术评估对于结节的潜在增长非常有用。,C、结节增强和代谢,当比较良性和恶性病变时，结节灌注和新陈代谢在数量和质量上都有区别。CT增强造影在对确定5mm-3cm的恶性肿瘤的可能性起到一定的作用。结节强化的程度与结节内的血管有关，恶性病变中血管增多。 恶性病变大于3cm可能会表现为坏死和不强化，导致假阴性。,一般来说，典型恶性肿瘤增强超过20HU，而良性肿瘤的增强低于15HU。,PET功能成像 1、利用氟-18标记的2 -脱氧-葡萄糖(FDG)。 2、最普遍的用PET评估肺部病变的半定量法是葡萄糖标准摄取值（SUVmax）。葡萄糖的
15、代谢在恶性肿瘤中有明显的增加，SUVmax 2.5已经被用来区别良性和恶性肿瘤。 3、PET对于检测10mm或者直径更大的恶性肿瘤有大约90%的特异性和敏感性。 为了对病人处理个性化，FDG PET对肺孤立结节的评估必须和临床危险因素如病人的年龄，吸烟史，恶性肿瘤史一同考虑。,图14：患者，女性，77岁，肺气肿，吸烟史40年，每天3包烟。 (A)CT增强肺窗，(B) CT增强纵隔窗，(C) PET/CT 示左肺尖结节，轻度强化、毛刺、离心性钙化（箭）。尽管PET检查阴性, 进一步评估（活检或切除）是必需的，因为临床根据以下因素高度怀疑恶性病变：患者年纪、吸烟史、肺气肿、结节偏心钙化的特征。,局
16、限：,恶性毛玻璃样、部分实质性结节中FDG摄取是多变的，所以不能用来区分良性和恶性病变。 磨玻璃影的敏感性和特异性都低于实质性结节。当病变的直径小于10mm,空间分辨率的限制同样能导致假阴性结果。随着PET技术的提高，评估大约7mm的结节变成可能。另外，PET假阴性结果并不普遍，但是类癌和细支气管肺泡癌可能会发生这种情况（图15）。低阳性预测值是因为感染和发炎所致的假阳性（图16）。,图15：患者，女性，62岁。子宫内膜癌，术前胸片发现右肺结节。 （A)CT增强 、 (B) PET/CT 示右肺下叶边界清晰的轻度强化结节（箭）。经胸穿刺活检示分化良好的神经内分泌肿瘤。 请注意，假阴性PET的结
17、果可能发生于类癌和细支气管肺泡癌。,图16：患者，男性，77岁，食管癌化疗。 (A) CT 、(B) PET/CT 示左肺下叶新的结节，边界清晰、强化明显(A图箭) ，SUV最大值为9.3，怀疑为转移灶。B图星号示食管癌。经胸穿刺活检没有发现癌细胞。真菌元素形态被发现与隐球菌一致。 请注意，感染和炎症增加糖代谢可以积累FDG，被误诊为恶性。,在比较PET/CT和MDCT对肺孤立结节评估的研究中，PET/CT比MDCT更加敏感（96%vs81%）更加准确（93%vs85%）。 用CT密度来校正PET图像伪影和计算错误。,决策分析,Fleischner协会的建议,A.低风险人群（少或没有吸烟史，也
18、没有其他风险因素） 结节小于等于4mm,恶变的可能性非常小，并且没有重新评估的必要。 结节大于4mm但是小于等于6mm,12个月CT随访，如果稳定就不需要继续评估了。非实质性或部分实质性结节例外，可能要继续随访来排除惰性腺癌的风险。 结节大于6mm小于等于8mm,6到12个月CT随访，如果稳定，18到24个月后继续随访。 结节大于8mm,要么在3、9、24个月CT随访，来评价大小的稳定性，要么用增强造影CT,PET/CT，或组织检查或切除来评估。,B.高风险人群（有吸烟史或其他风险因素） 结节小于等于4mm,12个月随访，如果稳定就没有进一步评估的必要。非实质性或部分实质性结节例外，可能要继续
19、随访来排除惰性腺癌的风险。 结节大于4mm小于等于6mm, 6到12个月CT随访，如果稳定，18到24个月后继续随访。 结节大于6mm小于等于8mm,在3到6个月CT随访，如果稳定在9到12月和24月继续随访。 结节大于8mm, 要么在3、9、24个月CT随访，来评价大小的稳定性，要么用增强造影CT,PET/CT，或组织检查或切除来评估。,Fleischner协会建议不适用于有恶性肿瘤史、35岁以下低肺癌风险、发烧的患者（结节可能为感染性）。 对于结节复查，Fleischner协会建议用非对比，薄层，有限范围，低剂量CT扫描。 低剂量方案：120千伏（峰值），40 - 50MAS，2毫米间隔，2.5毫米层厚重建。,
