1、先心病介入治疗封堵器脱落3例分析,河北医科大学先心病诊疗中心 河北医科大学第一医院心内科 王 震 张密林,病例一 介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例,患者, 女, 2岁。“发现心脏杂音2年”入院 体检：胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音 心脏超声显示：降主动脉与左肺动脉之间可见管型动脉导管开放，主动脉侧内径8.2mm, 肺动脉侧内径7.0mm，导管长13.9 mm；肺动脉收缩压48 mmHg 诊断：动脉导管未闭（PDA）,中度肺动脉高压,介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例, 主动脉弓降部左侧位造影，显示PDA呈粗管型，最窄处内径 约为7.0mm 置入1214mm PDA 封堵器，封堵器
2、上缘突至主动脉管腔造成弓降部狭窄,介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例, 换用1012mm封堵器，透视显示封堵器“腰征”明显 听诊杂音消失，超声及造影检查显示封堵器固定好，对主动脉、肺动脉无明显影响后释放封堵器,介入治疗PDA封堵器迟发脱落一例, 第3天胸骨左缘第2肋间新出现杂音，超声及透视显示封堵器移位至左肺动脉（封堵器“腰征”消失） 心外科行移位封堵器取出及动脉导管结扎术，术中可见封堵器嵌于左肺动脉引起不全阻塞，手术顺利，3周后痊愈出院,讨 论,封堵器脱落是PDA封堵后严重并发症 其发生原因可能为PDA病变复杂、封堵器型号选择及操作不当等因素有关,分析本例封堵器脱落的主要原因,所选封堵器相对较
3、小 粗管型PDA管腔无明显最窄处，对蘑菇型封堵器的腰部不能起到较好的固定作用 先用 1214mm封堵器，后换用1012mm封堵器，先用较大型号的封堵器扩张了PDA，是造成封堵器脱落另一因素 年龄越小PDA管腔的可伸展性越大，特别是女性患者 该患儿PDA封堵虽然即刻超声及造影检查均显示封堵器大小合适、固定良好，但随着封堵器的逐渐塑形，PDA被扩张和伸展，使封堵器固定不牢，故而发生脱落,分析本例封堵器脱落的主要原因,目前应用的PDA封堵器形状单一，不能完全适应PDA病变的多样性，亦是封堵器脱落的原因 粗管型PDA由于封堵器不易固定，介入治疗具有较大的挑战性，根据超声和造影准确判定PDA大小及形态，
4、结合患者年龄，在充分考虑到PDA伸展性后选择合适的封堵器是介入治疗成功的关键 术后应严密监测，及时复查心脏超声可防治封堵器脱落等并发症所引起的严重后果,病例二 VSD封堵术即刻封堵器脱落 1例, 患者，女，12岁，发现心脏杂音12年入院，心前区可闻及 4/6级收缩期杂音伴震颤 左心室造影显示VSD并膜部瘤形成 带8F输送长鞘造影估测缺损约为 6.0mm,VSD封堵术即刻封堵器脱落 1例,选用8mm封堵器封堵，造影及超声检查封堵器无明显残余 分流，对瓣膜无影响后释放封堵器,VSD封堵术即刻封堵器脱落 1例,封堵器释放后脱落至左肺动脉，经导管将封堵器取出，造影显示缺损较前增大,VSD封堵术即刻封堵
5、器脱落 1例,选用10mm边4mm封堵器，听诊无杂音，造影及超声检查封堵器固定良好，无残余分流，对瓣膜无影响后释放封堵器成功封堵,讨 论,VSD封堵术即刻封堵器脱落的原因 封堵器偏小，左盘脱入入瘤体内 膜部瘤不成熟，封堵器固定不牢脱落至左肺动脉 膜部瘤基底部距主动脉瓣距离4mm，改用10mm边4mm封堵器（A4B2）封堵室缺入口获得成功,讨 论,对于膜部瘤性室缺的封堵，技术关键是确定封堵部位及选择合适的封堵器 首先根据心脏超声及造影准确判定膜部瘤组织粘连牢固程度及膜部瘤距主动脉瓣的距离以确定封堵部位 然后再根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少、出口间的距离选择合适的封堵器,讨 论,确定封
6、堵部位： 若膜部瘤组织粘连不牢固，则必须封堵膜部瘤入口，避免造成封堵器的移位或脱落 若膜部瘤组织粘连牢固，则封堵膜部瘤入口、瘤体或出口一般不会造成封堵器移位或脱落 此时若膜部瘤入口上缘距主动脉瓣距离2mm，应尽可能封堵入口，既完全封堵缺损，又避免术后发生膜部瘤扩大 如缺损上缘靠近主动脉瓣, 封堵入口可能对主动脉瓣产生影响，可考虑将封堵器靠近主动脉瓣侧放置在囊袋内，下部分 在左心室内，亦可封堵膜部瘤瘤体或出口，避免封堵器对 主动脉瓣产生影响,讨 论,封堵器选择： 根据膜部瘤的形态、入口与出口大小、出口多少及出口间的距离选择封堵器 大入口小出口或多出口室缺，可选择国产小腰大边封堵器封堵 国产小腰大
7、边封堵器具有较大的左室面盘片，可将多个出口完全覆盖，其细腰部分又可与出口的直径相匹配，封堵器放置后盘片能充分伸展，达到完全覆盖整个缺损的目的 同时封堵器形状恢复好,不占据过多的心腔，不引起流出道狭窄，因而较适用于大入口多出口室间隔膜部瘤的封堵 如室缺入口与出口大小相差5 mm，可选择常规对称封堵器,病例三 心尖部VSD封堵术后封堵器脱落一例,患者，女，12岁,发现心脏杂音12年入院 体检：心前区可闻及2/6级收缩期杂音 心脏超声显示：室间隔近心尖处连续中断，缺损彩束宽4.4 mm，距心尖约8.5 mm；超声诊断：肌部VSD（心尖部），室水平左向右分流 左心室造影显示靠近心尖部VSD，缺损直径
8、6.4mm,病例三 心尖部VSD封堵术后封堵器脱落一例,建立经室间隔缺损的动静脉导丝轨道，沿轨道经股静脉送8F输送鞘管至左心室心尖处，置入12mm肌部VSD封堵器至缺损处 听诊心脏杂音消失，重复超声检查及左心室造影显示封堵器固定良好，无残余分流 ,而后释放封堵器,心尖部VSD封堵术后封堵器脱落一例,心尖部VSD封堵术后封堵器脱落一例,术后16小时于心前区出现收缩期杂音，超声检查显示封堵器明显移位至左室心尖部 心外科行移位封堵器取出及VSD修补术，术中可见封堵器位于左心室，挂于键索上，术后一月出院,讨 论,心尖部VSD是位于调节束下方近心尖处的缺损，是肌部VSD的一种, 由于心尖部室缺位置特殊，
9、显露和修补比较困难, 手术难度大，并发症及死亡率较高，目前尚无公认的最佳外科手术方法 经导管封堵心尖部VSD能够在生理状态下完成，创伤小、且不会出现在体外循环状态下很难找到VSD缺口等情况，因此介入治疗有其较大优势,心尖部VSD的特殊位置决定其介入治疗的特点,心尖部VSD位置偏低，建立动静脉轨道时导丝容易进入腱索下，且导丝轨道建立后从导丝走行上亦较难判定导丝是否在腱索下 靠近心尖部的缺损，封堵伞不易张开，如置入封堵器过大甚至可造成室壁结构的扭曲 心尖部室间隔与其他部位室间隔相比较厚，缺损管道较长，置入的封堵器当长度明显小于心尖部缺损时易变形 心尖部活动幅度相对较大，封堵伞不易固定，容易脱落,分析本例患者封堵器脱落的原因,由于心尖部室间隔较厚，且缺损口左右室面呈角度,不在同一平面上，使管状缺损病变更长 置入厚度为7 mm的封堵器与病变长度不相适应，导致封堵器变形而固定不牢，虽然置入的封堵器较实际缺损大出5.6mm，随着心尖部较强的运动而脱落 经导管封堵心尖部VSD的报道较少，对于该部位的封堵目前缺少较成熟的经验 这一特殊部位尚未有专用的封堵器，对于该部位缺损的封堵值得临床进一步探索,谢谢大家,
